李新建 翟性友 劉明波，2

慢性化膿性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，是耳鼻喉科的常見疾病。該病病程較長，反復(fù)感染，治療難度較大，并且近年來抗生素在臨床上的不合理使用及相關(guān)環(huán)境變化，更加大了慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media，CSOM）的治療難度，因此抗感染是治療本病的關(guān)鍵之一。為了解我國近年來CSOM的病原菌分布及藥物敏感情況，筆者檢索了自2014年1月～2018年12月的相關(guān)中文文獻(xiàn)并對其數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，以期為臨床合理用藥提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

本文研究文獻(xiàn)均為描述性臨床研究的中文文獻(xiàn)，所有研究對象均為CSOM患者（包含中耳膽脂瘤），診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》（2007年，第2版）[1]。

1.2 觀察指標(biāo)

本文主要觀察CSOM患者的一般性資料、耳道分泌物的病原菌檢出率、革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌數(shù)量、主要病原菌種類以及其藥物敏感試驗相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 檢索方案

通過電子檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的中文文獻(xiàn)，檢索時間為從2014年1月～2018年12月。檢索主題詞為慢性化膿性中耳炎、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果

共檢索出文獻(xiàn)近30篇，剔除數(shù)據(jù)不全文獻(xiàn)后共納入18篇[2～19]，所有文獻(xiàn)的研究時間跨度為2008～2017年，包含我國北京、河南、廣東、新疆等12個省份，共3395例（3451耳），其中男性1952例，占57.50%，女性1443例，占42.50%，男女比例為1：0.74，年齡2～85歲，平均年齡36.2歲。

2.2 病原菌分布

所有研究對象3451耳中，2863耳培養(yǎng)出病原菌，檢出率為82.67%，共培養(yǎng)出病原菌3374株，其中革蘭陽性（G+）菌1650株，占48.90%，革蘭陰性（G-）菌1414株，占41.91%，真菌310株，占9.19%。其中革蘭陽性菌檢出前二位的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌（800株，占23.71%）、CNS（552株，占16.36%），革蘭陰性菌檢出前三位的細(xì)菌為銅綠假單胞菌（612株，占18.14%）、肺炎克雷伯桿菌（170株，占5.04%）、變形桿菌（166株，占4.92%）（表1）。部分文獻(xiàn)中將凝固酶陰性葡萄球菌與表皮葡萄球菌區(qū)分開，但是表皮葡萄球菌屬于凝固酶陰性葡萄球菌，本文相關(guān)文獻(xiàn)中也有說明[20，21]。

2.3 藥物敏感試驗結(jié)果

表1 病原菌分布及構(gòu)成比

革蘭陽性菌對青霉素明顯耐藥，敏感率只有11.95%，對慶大霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、苯唑西林高度敏感，對萬古霉素近完全敏感。革蘭陰性菌對頭孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林、亞胺培南及慶大霉素高度敏感，對頭孢曲松不同程度耐藥，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌高度耐藥，變形桿菌對其敏感（如表2、3）。

表2 革蘭陽性菌藥物敏感率（%）

表3 革蘭陰性菌藥物敏感率（%）

3 討論

CSOM如果不及時控制感染，耳膿性分泌物量將顯著增加，并且遷延不愈，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥，其治療原則為控制感染、通暢引流及消除病灶。盡早控制感染達(dá)到干耳才能早期施行手術(shù)，提高手術(shù)成功率。有研究報道，術(shù)前病原菌感染與術(shù)后不干耳呈明顯正相關(guān)[22]，因此，對CSOM外耳道分泌物的病原菌分布及藥敏數(shù)據(jù)分析非常有必要。

以往認(rèn)為CNS是皮膚粘膜常駐菌群，但是近年來，隨著免疫抑制劑、廣譜抗生素的濫用，CNS引起的感染逐漸增多[23，24]，本文研究中將CNS做為病原菌進(jìn)行分析。

本組研究3451耳中，2863耳培養(yǎng)出病原菌，檢出率為82.67%，主要病原菌為金黃色葡萄球菌、CNS、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌以及變形桿菌，首位檢出率者為金黃色葡萄球菌，這與以往文獻(xiàn)報道相符[20～22，25]，與本研究納入的文獻(xiàn)報道也基本一致。

分析本研究藥敏試驗結(jié)果，革蘭陽性菌已經(jīng)對青霉素明顯耐藥，革蘭陰性菌對頭孢曲松也相當(dāng)程度耐藥，并且有研究表明病原菌普遍對氯霉素耐藥，尤其是氯霉素滴耳液[25]，因此，青霉素、氯霉素及頭孢曲松不推薦做為治療CSOM的常規(guī)用藥。革蘭陽性菌對慶大霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、苯唑西林高度敏感，對萬古霉素近完全敏感，革蘭陰性菌對頭孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林、亞胺培南及慶大霉素高度敏感，因慶大霉素耳毒性較大，而莫西沙星、萬古霉素、亞胺培南、頭孢他啶價格昂貴或副反應(yīng)較大，不適合做為一線臨床用藥。有研究表明，氟喹諾酮類藥物對中耳炎的常見病原菌有效且毒副作用少，在沒有細(xì)菌培養(yǎng)情況下可以優(yōu)先使用，并且發(fā)現(xiàn)在治療耳部感染時局部喹諾酮類藥物比非喹諾酮類藥物更有效[26]。結(jié)合本研究及抗生素分級使用規(guī)則，可推薦苯唑西林、左氧氟沙星和哌拉西林（成人）做為一線用藥（左氧氟沙星及哌拉西林不適應(yīng)于小兒），同時，局部使用左氧氟沙星滴耳液也應(yīng)優(yōu)先推薦。

銅綠假單胞菌是一種多重耐藥菌，近年中耳炎分泌物檢出率居高不下，此種菌為常見的特殊菌，一是由于其對普通抗生素高度耐藥，只對幾種特殊抗生素敏感，如頭孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林、亞胺培南等，且細(xì)菌破壞力強，容易引起耳廓化膿性軟骨膜炎；二是易引起患者交叉感染，需要與其他患者隔離，因此，當(dāng)銅綠假單胞菌感染明確時，應(yīng)及時調(diào)整為敏感抗生素，足量足療程治療，同時配合患耳的局部治療，包括清理和引流膿液、局部應(yīng)用抗生素等，以有效控制感染，縮短治療時間[13]。

本文研究中培養(yǎng)出真菌310株（9.19%），可見真菌感染已經(jīng)不容忽視，可能與近年抗生素的濫用相關(guān)。藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)真菌對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、五氟胞嘧啶、兩性霉素B敏感性較高。有研究報道，CSOM合并真菌感染時，局部用藥物和口服藥物治療都有一定療效，口服藥物效果優(yōu)于局部用藥物，臨床常推薦二者聯(lián)合用藥[27，28]。

因此，治療CSOM患者的抗生素選擇，應(yīng)首先進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素，進(jìn)行個體化治療，這是抗感染的準(zhǔn)則，但是當(dāng)條件受限無法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗時，可參考本研究結(jié)果選取有效抗生素，以避免抗生素的濫用。