陳燦，嚴(yán)爵基

梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科，廣西梧州 543002

右美托咪定（Dexmedetomidine， Dex）是一種高選擇性的α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑， 靜脈注射后一般6 min 就可以分布到全身各個(gè)部分，在體內(nèi)的半衰期約2 h[1]。 最早用于重癥患者的短時(shí)鎮(zhèn)靜， 近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中，具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用[2-3]。 有研究顯示，麻醉誘導(dǎo)后給予右美托咪定至手術(shù)結(jié)束后48 h，可有效地抑制麻醉蘇醒期間血漿去甲腎上腺素[4-5]分泌增多和心率增快，并且可以降低患者對(duì)疼痛的敏感性，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量[6-7]。 而現(xiàn)在絕大部分的研究都是術(shù)中持續(xù)泵注。 這種方法雖好卻不適合麻醉設(shè)備少的醫(yī)院。在此， 該次于2018 年 6 月—2019 年10 月研究單次應(yīng)用右美托咪定誘導(dǎo)對(duì)插管全麻手術(shù)30 例患者術(shù)中舒芬太尼用量、嗆管及術(shù)后傷口疼痛的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 患者及其家屬簽署知情同意書。 選取該院擇期手術(shù)（手術(shù)時(shí)間少于2 h）患者 60 例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡 18～65 歲，排除高血壓、心臟病、慢性咳嗽、哮喘、胃食管反流。 性別不限，隨機(jī)雙盲分為兩組：右美托咪定組 （Y 組，n=30）和對(duì)照組（D 組，n=30）

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前30 min 給予阿托品0.5 mg 肌注。 入室后麻醉誘導(dǎo)前輸注復(fù)方乳酸鈉林格液4～5 mL／（kg·h）。常規(guī)監(jiān)測(cè) SpO2、BP 和 ECG。 麻醉誘導(dǎo)：Y 組予右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143195）0.3～0.4 μg/kg，緩慢推注 10 min，常規(guī)靜脈注射丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040300）1.5～2 mg／kg（睫毛反射消失）、舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171）0.3 μg／kg 和順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20183042）0.2 mg／kg，誘導(dǎo)同時(shí)面罩純氧通氣3 min， 氣管插管后機(jī)械通氣潮氣量7～8 mL／kg，通氣頻率 12 次／min。 D 組除了不用右美托咪定外，其他誘導(dǎo)用藥和 Y 組相同。 麻醉維持（Y 組和 D 組一樣）：靜脈輸注丙泊酚 4～5 mg／（kg·h），順阿曲庫(kù)銨 0.12～0.15 mg／（kg·h）。 手術(shù)開(kāi)始前 5～10 min 追加舒芬太尼 10 μg、順阿曲庫(kù)銨2～3 mg。術(shù)中若患者血壓增高、心率增快明顯時(shí)追加舒芬太尼 10～20 μg。 手術(shù)結(jié)束前 5 min 左右停止泵注丙泊酚和順阿曲庫(kù)銨。 手術(shù)結(jié)束后立刻吸引氣管、口腔分泌物，常規(guī)應(yīng)用新斯的明0.05 mg／kg 和阿托品0.025 mg／kg 拮抗肌松藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)中是否有體動(dòng)、拔管前嗆管，待患者清醒后詢問(wèn)是否有術(shù)中知曉，術(shù)后傷口疼痛程度。 記錄停藥到拔管的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及舒芬太尼的總用量。 觀察患者血壓，分別記錄基礎(chǔ)（T0）、麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管后5 min（T2）、手術(shù)開(kāi)始前（T3）、手術(shù)開(kāi)始后 10 min （T4）、術(shù)中血壓最高時(shí)（T5）、術(shù)中血壓最低時(shí)（T6）、拔管前 1 min（T7）、拔管后 5 min（T8）時(shí)的收縮壓、舒張壓。 記錄 T0～T8的心率，以及最快心率、最慢心率。 記錄兩組拔管后呼吸困難、重新插管例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

術(shù)后傷口中度疼痛Y 組比D 組少，Y 組比D 組拔管前嗆管例數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而術(shù)中體動(dòng)、術(shù)中知曉差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中體動(dòng)、術(shù)中知曉、術(shù)后傷口疼痛程度及拔管前嗆管的比較[n(%)]Table 2 Comparison of intraoperative body movement,intraoperative knowledge, postoperative wound pain degree and choke before extubation[n(%)]

手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），舒芬太尼用量Y 組比D 組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表 3。

表3 手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、舒芬太尼的用量比較（）Table3 Comparison operation time, extubation time and sufentanil dosage ()

表3 手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、舒芬太尼的用量比較（）Table3 Comparison operation time, extubation time and sufentanil dosage ()

組別 手術(shù)時(shí)間（m Y 組（n=30）D 組（n=30）82.9±23.2 75.5±23.8 in） 拔管時(shí)間(min) 舒芬太尼的用量(ug)t 值P 值1.200＞0.05 16.3±3.2 16.6±4.9 0.280＞0.05 28.8±4.7 33.5±7.3 2.970＜0.05

兩組患者 T2、T8 的 SBP、DBP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 其他時(shí)間點(diǎn)的 SBP、DBP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 T5、T7、T8 的 HR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)的HR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同時(shí)段血壓和心率比較（）Table 4 Comparison of blood pressure and heart rate in different periods ()

表4 不同時(shí)段血壓和心率比較（）Table 4 Comparison of blood pressure and heart rate in different periods ()

注：與 D 組相比，bP＜0.05

指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 SBP(mmHg）SBP(mmHg）DAP（mmHg）DAP（mmHg）HR（次/min）HR（次/min）Y 組D 組Y 組D 組Y 組D 組125.7±14.9 122.4±12.8 77.8±9.3 76.8±9.1 78.2±11.8 80.1±14.1 123.8±17.2 119.0±11.1 77.9±9.7 74.8±8.8 77.0±12.1 80.5±13.1（115.3±15.5）b 105.0±13.5（73.8±10.9）b 66.2±8.2 71.7±10.2 74.6±8.9 105.9±11.4 107.6±12.9 66.6±10.4 68.4±10.5 69.1±12.2 70.1±8.5 109.7±12.2 112.3±14.7 69.7±11.1 73.1±12.1 66.3±11.0 68.5±9.2 140.5±17.9 144.7±13.7 86.5±9.6 90.9±11.6（90.8±10.9）b 96.1±12.8 95.0±11.1 92.9±8.2 58.6±9.0 59.5±7.9 57.9±8.2 60.0±6.4 130.3±24.1 135.5±14.5 81.7±15 85.6±10.9（73.6±12.3）b 83.2±13.8（123.4±19.6）b 131.5±14.3（75±11.4）b 82.6±9.0（69.0±11.3）b 74.9±12.9

兩組患者均無(wú)拔管后呼吸困難、重新插管。

3 討論

高質(zhì)量的麻醉是誘導(dǎo)和維持過(guò)程患者維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，血壓、心率平穩(wěn)；復(fù)蘇時(shí)鎮(zhèn)靜藥和肌松藥消退快，保留止痛的作用同時(shí)不影響患者的呼吸和復(fù)蘇。 全身麻醉患者手術(shù)結(jié)束時(shí)， 隨著麻醉藥物的消退尤其是止痛藥的消退，術(shù)后疼痛與不適感均會(huì)引起患者心率加速、血壓升高、躁動(dòng)不安，甚至發(fā)生心腦血管疾病，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)及術(shù)后轉(zhuǎn)歸[8-9]。 止痛藥用量過(guò)多，雖能穩(wěn)定血壓、心率，減少疼痛，卻會(huì)影響呼吸以及復(fù)蘇。 右美托咪定不僅能夠降低機(jī)體交感神經(jīng)活動(dòng)， 減少脊髓背角神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，而且可以抑制藍(lán)斑核釋放興奮性遞質(zhì)，產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[10-11]。 該文研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用了右美托咪定誘導(dǎo)的患者，明顯減少術(shù)中舒芬太尼的用量，Y 組（28.8±4.7）μg，D 組（33.5±7.3）μg。這與楊百武等[12]的研究結(jié)果右美組（30±6）μg，對(duì)照組（40±5）μg 相似。因?yàn)楹笳卟捎玫氖切g(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定的方法， 所以實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的差異更大一些。 拔管后兩組無(wú)重度傷口疼痛，中度傷口疼痛Y 組（0.0%）比 D 組（13.3%）少，其中 D 組有 2 例患者拔管后需追加舒芬太尼止痛。 這可能也與右美托咪定增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能有關(guān)[13]以及右美托咪定可以通過(guò)抑制藍(lán)斑核中興奮性遞質(zhì)的釋放產(chǎn)生與自然睡眠相似的鎮(zhèn)靜作用[14]有關(guān)。 鄧雪峰等[15]發(fā)現(xiàn)舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定能夠降低脊椎手術(shù)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，且鎮(zhèn)痛效果更佳。 復(fù)蘇時(shí)，發(fā)生嗆管的患者數(shù)量明顯減少，與該研究相似（Y 組23.3%，D 組53.3%）， 因?yàn)橛颐劳羞涠ㄖ苯幼饔糜谥袠猩窠?jīng)元的突觸前膜和后膜上的α2A 受體，參與了中樞鎮(zhèn)痛，而咳嗽反射與中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制相關(guān)[16]。很多研究都表示右美托咪定可減輕全麻拔管期的應(yīng)激反應(yīng)[17]，方法都是采用誘導(dǎo)開(kāi)始持續(xù)泵注、 術(shù)中持續(xù)泵注或手術(shù)結(jié)束前10 min 左右使用右美托咪定來(lái)預(yù)防嗆咳[18-19]。 關(guān)于僅使用右美托咪定誘導(dǎo)就可以預(yù)防嗆咳未見(jiàn)有相關(guān)報(bào)道。

該研究還發(fā)現(xiàn)， 應(yīng)用右美誘導(dǎo)的患者并不延長(zhǎng)患者拔管時(shí)間，而且并不引起患者拔管后呼吸困難、不增加重新插管例數(shù)。 右美托咪定誘導(dǎo)對(duì)插管后5 min、拔管后5 min 血壓有穩(wěn)定作用，對(duì)術(shù)中最快、拔管前心率有穩(wěn)定作用。 但想通過(guò)非持續(xù)泵注右美托咪定獲得更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)還需進(jìn)一步研究。

綜上所述， 單次應(yīng)用右美托咪定誘導(dǎo)插管全麻短時(shí)手術(shù)患者可以明顯減少舒芬太尼用量、 減少拔管前嗆管患者例數(shù)、減輕患者術(shù)后傷口疼痛，對(duì)插管后、拔管后血壓有穩(wěn)定作用，對(duì)術(shù)中、拔管前心率有穩(wěn)定作用；而且不影響拔管時(shí)間、不導(dǎo)致患者拔管后呼吸困難。 有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。