張風(fēng)濤

德州市市立醫(yī)院麻醉科，山東德州 253012

下肢骨折不僅會(huì)造成患者運(yùn)動(dòng)障礙， 長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)受限還會(huì)對(duì)患者心理造成壓力，增加其心理負(fù)擔(dān)。 目前，臨床上用于治療下肢骨折的方式主要以手術(shù)方式為主，手術(shù)過程中離不開麻醉藥物的使用， 常規(guī)的全麻方式患者疼痛感較大，且拔管和麻醉蘇醒的時(shí)間較晚，隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展， 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中。 該文選取該院2018 年1—12月收治的70 例下肢骨折患者作為該次研究對(duì)象，旨在探討分析超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在下肢骨折手術(shù)中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對(duì)象來自于該院收治的70 例下肢骨折患者，分為對(duì)照組和觀察組兩組，其中對(duì)照組35 例為2018年 1—6 月收治的患者， 觀察組 35 例為 2018 年 7—12 月收治的患者。 對(duì)照組男 18 例、女 17 例；年齡分布為 60～85歲，平均年齡（68.8±3.5）歲。觀察組男 20 例、女 15 例；年齡分布為 52～83 歲，平均年齡（68.0±3.6）歲。 所有患者經(jīng)臨床檢查，均符合下肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料的使用已征得患者的同意，對(duì)于該次研究70 例患者均知情，全部簽署知情同意書。 對(duì)上述兩組患者的一般資料進(jìn)行對(duì)比分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比價(jià)值。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者實(shí)施全身麻醉，建立靜脈通路后給予面罩輔助吸氧，同時(shí)實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，以0.8 μg/kg 瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030197）、0.5～2 mg/kg 丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20084531）、注入患者體內(nèi)給予麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中以0.5～2 MAC 七氟醚（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20080681）吸入及 0.1 μg／(kg·min)的瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持。

1.2.2 觀察組 觀察組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，全身麻醉方法同對(duì)照組。 患者取仰臥位，常規(guī)消毒其腹股溝部位， 以彩色多普勒超聲儀由近端向遠(yuǎn)端對(duì)患者股骨進(jìn)行掃描，通過觀察超聲圖像來獲取股神經(jīng)、股動(dòng)脈及股靜脈。 將穿刺針平行插入，在超聲下到達(dá)髂筋膜， 并注射10 mL 濃度為0.5%的羅哌卡因 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20133178）完成髂筋膜阻滯[1]。 再墊高患者骨折處，在上棘5 cm 處借助超聲來引導(dǎo)進(jìn)針方向，固定穿刺位點(diǎn)，注射10 mL 濃度為0.5%的羅哌卡因，完成坐骨神經(jīng)阻滯[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的麻醉效果進(jìn)行觀察和比較， 并做好記錄，包括拔管時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)分為3 個(gè)等級(jí)：顯效（麻醉后至手術(shù)結(jié)束患者均處于麻醉狀態(tài)中）、有效（麻醉后至手術(shù)結(jié)束期間，患者在手術(shù)接近尾聲時(shí)偶有肢體活動(dòng)現(xiàn)象，但不影響手術(shù)正常進(jìn)行）、無效（麻醉后患者術(shù)中出現(xiàn)肢體活動(dòng)影響手術(shù)正常進(jìn)行）。麻醉有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

不良反應(yīng)發(fā)生情況主要包括：紅腫、疼痛、發(fā)炎等。

采用VAS 視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分， 分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究所得數(shù)據(jù)以 SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（）表示，組間比較用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉效果對(duì)比

對(duì)照組患者實(shí)施全身麻醉， 麻醉總有效率為80.00%（28/35）， 觀察組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，麻醉總有效率為97.14%（34/35）。 兩組對(duì)比，對(duì)照組麻醉有效率低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的麻醉效果對(duì)比[n（%）]Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組的拔管時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、疼痛程度比較

兩組患者不同麻醉方式下，對(duì)照組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均長(zhǎng)于觀察組，疼痛評(píng)分高于觀察組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組的拔管時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、疼痛評(píng)分對(duì)比（）Table 2 Comparison of extubation time, recovery time from anesthesia, and pain score between the two groups（）

表2 兩組的拔管時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、疼痛評(píng)分對(duì)比（）Table 2 Comparison of extubation time, recovery time from anesthesia, and pain score between the two groups（）

組別 拔管時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（min） 疼痛評(píng)分（分）對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值18.1±4.0 14.3±3.2 4.389＜0.05 13.1±3.0 10.4±2.3 4.226＜0.05 3.8±0.9 2.7±0.9 5.113＜0.05

2.3 兩組患者不同麻醉方式下出現(xiàn)的不良反應(yīng)對(duì)比

對(duì)照組采取全身麻醉方式，35 例患者中出現(xiàn)3 例紅腫、3 例疼痛、2 例發(fā)炎，不良反應(yīng)發(fā)生率為 22.85%（8/35）；觀察組實(shí)施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，35 例患者中出現(xiàn)1 例紅腫、1 例疼痛， 不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%（2/35），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組患者不同麻醉方式下出現(xiàn)的不良反應(yīng)對(duì)比[n（%）]Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups of patients under different anesthesia methods[n(%)]

3 討論

下肢骨折患者需通過手術(shù)治療來復(fù)位其骨折部位，達(dá)到下肢功能恢復(fù)的目的。 而手術(shù)治療則必須對(duì)患者進(jìn)行麻醉，以降低手術(shù)帶來的痛苦，因而采取的麻醉方式和所用麻醉藥物尤為嚴(yán)格和重要， 合適的麻醉方式可有效鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)患者損傷小[3]。 目前用于臨床手術(shù)的麻醉方式有多種，全身麻醉便是其中之一，也是目前臨床上廣泛應(yīng)用的一種麻醉方式，但這種方式也存在一定的弊端，如增加患者麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性。

全身麻醉就是通常所說的全麻， 指麻藥通過患者呼吸道吸入、經(jīng)靜脈或經(jīng)肌肉注射至患者體內(nèi)，使其中樞神經(jīng)得到暫時(shí)抑制， 患者表現(xiàn)出神志消失， 無法感受到痛覺。 麻藥濃度關(guān)系到患者中樞神經(jīng)受抑制程度，可由麻醉師視患者情況調(diào)節(jié)和控制。 當(dāng)麻藥效力結(jié)束，藥物以代謝方式或經(jīng)患者體內(nèi)排出之后，其神志及各種反射逐步恢復(fù)。

實(shí)施全麻方式，大部分手術(shù)均需要?dú)夤懿骞?，然后以呼吸機(jī)給予呼吸，再靜脈給予麻醉藥。 幾分鐘內(nèi)，患者意識(shí)由清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橐庾R(shí)消失， 呼吸也由以往的正常呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)橥Ｖ购粑?期間需麻醉師實(shí)施氣管插管來達(dá)到控制患者呼吸的目的，即將氣管導(dǎo)管插入患者氣管內(nèi)，以呼吸機(jī)代替患者的呼吸，來保證其所需氧氣供應(yīng)[4]。 在此過程中，由于患者生命功能變化較大，因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征各項(xiàng)狀況，以便隨時(shí)處理突發(fā)情況。 由于麻醉效應(yīng)，患者感覺不到疼痛，因而無需擔(dān)驚受怕。 在麻醉誘導(dǎo)期內(nèi)，麻藥維持時(shí)間較短，誘導(dǎo)期后，需持續(xù)不斷地應(yīng)用麻藥進(jìn)行麻醉維持，以保證患者處于麻醉狀態(tài)中，從而確保手術(shù)的順利進(jìn)行， 同時(shí)還要視手術(shù)對(duì)患者的刺激強(qiáng)度、麻醉深度以及麻藥對(duì)患者的影響來調(diào)整麻醉用量，以維持麻醉。

近年來，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的應(yīng)用日益廣泛。 由于超聲可清晰顯示患者的外周神經(jīng)及周圍解剖結(jié)構(gòu)， 準(zhǔn)確定位神經(jīng)。 手術(shù)過程中通過超聲的可視引導(dǎo)可清楚顯示外周神經(jīng)的分支走形、結(jié)構(gòu)以及穿針位置，進(jìn)針時(shí)可調(diào)整方向及進(jìn)針的深度，從而確保了穿刺的準(zhǔn)確無誤，既能取得最佳的治療效果又可降低并發(fā)癥的發(fā)生。 而以往無超聲引導(dǎo)的全麻方式，通過體表解剖標(biāo)志定位神經(jīng)，造成穿針位置不理想而反復(fù)穿刺， 操作時(shí)間延長(zhǎng)以致患者承受不必要的疼痛。 相比之下，神經(jīng)阻滯只需注射一處，即可獲得較大的麻醉區(qū)域和良好的鎮(zhèn)痛效果。 使用超聲引導(dǎo)可提高阻滯成功率，減少穿刺次數(shù)，減少神經(jīng)損傷。 因而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉， 相比傳統(tǒng)全身麻醉的方式，可觀察到麻藥的注射和藥液擴(kuò)散過程，從而保證麻醉藥物能夠均勻擴(kuò)散至神經(jīng)周圍， 達(dá)到神經(jīng)阻滯的效果，不僅可降低患者麻醉帶來的不良反應(yīng)，還能緩解術(shù)后疼痛程度[6]。

該次研究中， 觀察組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的方式，兩組的麻醉效果相比，對(duì)照組麻醉總有效率 80.00%（28/35） 低于觀察組 97.14%（34/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組拔管時(shí)間（14.3±3.2）min短于對(duì)照組（18.1±4.0）min(P<0.05)，觀察組麻醉蘇醒時(shí)間（10.4±2.3）min 短于對(duì)照組（13.1±3.0）min(P<0.05），觀察組疼痛程度（2.7±0.9）分低于對(duì)照組（3.8±0.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況相比，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率22.85%（8/35）高于觀察組5.71%（2/35），均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

在馬玉民[7]的研究中，60 例研究組采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，60 例常規(guī)組接受全身麻醉，療效對(duì)比，研究組的麻醉總有效率96.7%顯著高于常規(guī)組75.0%（χ2=7.013，P<0.05）。 與該次研究結(jié)果相似。 另外，在樓潔等人[8]的研究中，32 例聯(lián)合組采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，32 例對(duì)照組接受全身麻醉， 結(jié)果顯示，聯(lián)合組的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉用量等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.15，P<0.05），聯(lián)合組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率也低于對(duì)照組（χ2=4.27，P<0.05），與該次研究結(jié)果相似。

綜上所述，針對(duì)下肢骨折手術(shù)患者，術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的方式，麻醉效果顯著，安全性更高，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。