黃海明

廣西南寧市橫縣中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧 530300

腎結(jié)石主要發(fā)生于腎盂、腎盞等部位，可引起疼痛、血尿、泌尿組織感染等癥狀[1]。 復(fù)雜性腎結(jié)石則主要是指馬蹄形、鹿角形結(jié)石，或伴隨腎臟功能異常、結(jié)構(gòu)改變的多發(fā)結(jié)石[2]。 近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展成熟，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、 取石術(shù)等已成為臨床治療該疾病的主要方式。 但復(fù)雜性腎結(jié)石的病情復(fù)雜，治療難度更高，常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)治療方式難以達到理想療效， 術(shù)中易損傷正常腎臟組織[3]。 該研究對 2018 年 1 月—2019 年 12 月該院70 例復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療，取得了良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院70 例復(fù)雜性腎結(jié)石患者為觀察對象，按照入院順序先后將其分為對照組（35 例）和觀察組（35 例）。 對照組男女比例 10：25；年齡 28～68 歲，平均（41.47±2.30）歲；結(jié)石直徑 2.53～4.33 cm，平均為（3.51±0.84）cm。 觀察組男女比例 12：23；年齡 29～68 歲，平均（41.88±2.58）歲；結(jié)石直徑 2.51～4.31 cm，平均為（3.60±0.77）cm。 兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有對比分析的價值。 患者及家屬均知曉研究方法， 愿意參與并配合相關(guān)研究工作，已簽知情同意書，并經(jīng)倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者依據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中的相關(guān)標準確診為復(fù)雜性腎結(jié)石；結(jié)石直徑≥2.5 cm；具備相關(guān)手術(shù)治療指標。 排除標準：存在肝、腎、心、肺等重要臟器功能障礙者；有精神障礙、認知障礙，導(dǎo)致配合度低的患者。

1.3 方法

對照組行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療， 手術(shù)前進行超聲檢查， 明確結(jié)石部位， 選擇最佳穿刺點并做好標記。 手術(shù)采取椎管內(nèi)麻醉方式，使患者采取截石位，于輸尿管處逆行插管并注入生理鹽水，留置輸尿管導(dǎo)管，妥善固定后轉(zhuǎn)為俯臥位。 患側(cè)墊高，以B 超觀察腎盞表面與結(jié)石情況，視情況于12 肋緣或11 肋間標記穿刺點。 采用18號穿刺針，在超聲引導(dǎo)下穿刺至目標盞，見液體從穿刺針芯處溢出則說明穿刺成功，確認無誤后引入導(dǎo)絲，將穿刺針取出。 擴張穿刺通道至適宜寬度，順著導(dǎo)絲將腎鏡置入其中，觀察腎內(nèi)結(jié)石位置，采用氣壓彈道將結(jié)石擊碎，并用灌注泵沖洗出體外。

觀察組則行經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療，同樣予以椎管內(nèi)麻醉，取截石位，置入輸尿管導(dǎo)管并注生理鹽水，隨后改為俯臥位，在超聲引導(dǎo)下選擇適宜穿刺點，進行碎石前相關(guān)準備操作，整體操作步驟與對照組一致。 完成準備工作后依據(jù)結(jié)石情況合理選擇氣壓彈道或鈥激光進行碎石操作， 將結(jié)石擊碎至直徑2 mm 左右，用灌注泵沖出，直至確認無結(jié)石殘留后拔出輸尿管導(dǎo)管，留置雙J 管與腎造瘺管。

1.4 觀察指標

①觀察對比兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標，包括時長、術(shù)中出血量、尿液轉(zhuǎn)清時間、住院時間等。 ②對比兩組患者手術(shù)治療后的結(jié)石清除率以及切口感染、出血、尿外滲、器官損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。 ③觀察兩組手術(shù)前后腎功能指標。 于術(shù)前、術(shù)后1 月取2 mL 患者空腹靜脈血，檢測其尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（）表示，組間比較用 t 檢驗。計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標

觀察組患者的手術(shù)時長、尿液轉(zhuǎn)清時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較（）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較（）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups（）

組別 手術(shù)時長（min）術(shù)中出血（mL）尿液轉(zhuǎn)清時間（h）住院時間（d）對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值65.38±10.25 50.33±8.53 2.460＜0.05 85.25±12.12 61.47±10.28 3.290＜0.05 63.47±4.53 55.11±4.25 3.080＜0.05 10.12±1.30 8.17±1.05 2.520＜0.05

2.2 腎功能指標

術(shù)后兩組患者腎功能指標較手術(shù)前均明顯改善（P＜0.05），觀察組患者的BUN、Cr 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者腎功能指標的比較（）Table 2 Comparison of renal function indexes between the two groups（）

表2 兩組患者腎功能指標的比較（）Table 2 Comparison of renal function indexes between the two groups（）

注：同組內(nèi)與手術(shù)前對比，aP＜0.05；與對照組手術(shù)后對比，bP＜0.05

組別 時間 BUN Cr（mmoL/L）對照組（n=35）觀察組（n=35）手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后281.64±30.33(211.24±20.45)a 280.81±30.15(174.33±18.28)ab 12.19±1.20(9.58±1.02)a 12.25±1.33(7.39±1.01)ab

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率與結(jié)石清除率

觀察組患者的結(jié)石清除率高于對照組，其并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率與結(jié)石清除率的比較[n（%）]Table 3 Comparison of complication rate and stone clearance rate between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

隨著人們生活環(huán)境、飲食、職業(yè)結(jié)構(gòu)改變，腎結(jié)石的發(fā)生率呈增長趨勢。復(fù)雜性結(jié)石由于體積大、形狀不規(guī)則、病情復(fù)雜等原因，患者的病情通常更為嚴重，易引起腎積水、腰腹脹痛、排尿困難、感染等癥狀，增加患者痛苦[5]。

近年來， 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)已成為復(fù)雜性腎結(jié)石的主要治療方式，可有效清除結(jié)石。 但該手術(shù)方式也存在一定局限性，其操作范圍有限，且沖擊力較強，稍有不慎容易損傷腎黏膜， 而復(fù)雜性腎結(jié)石通常有腎盞頸狹窄、解剖結(jié)構(gòu)變化等問題，操作難度高，術(shù)中易損傷患者腎實質(zhì)，出血量相對較多，術(shù)后出現(xiàn)感染、器官損傷的風險較高[6]。 該研究可見，對照組的手術(shù)耗時較長，術(shù)中出血較多，術(shù)后尿液轉(zhuǎn)清時間和住院時間較長，與應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)的觀察組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明單采取氣壓彈道碎石術(shù)治療的效果與安全性不夠理想，術(shù)后恢復(fù)較慢。

鈥激光屬于脈沖式固體激光， 利用軟光纖將其傳送至結(jié)石部位，可有效粉碎直徑超過1 cm 的結(jié)石，使結(jié)石得以順利排出，且回沖率低，振蕩、沖擊作用較低，可避免結(jié)石在沖擊力作用下快速摩擦腎黏膜， 減輕周圍正常組織損傷[7]。 此外，由于光纖柔軟可彎曲，鈥激光對于特殊位置的結(jié)石也有良好的擊碎作用， 可有效縮減手術(shù)時間提高腎結(jié)石的清除率。 采用鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)，能夠有效減輕碎石過程中對腎臟組織的沖擊和損傷， 可減少術(shù)中出血，使患者術(shù)后得以盡快恢復(fù)，縮短康復(fù)時間，也能減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。 該研究可見， 結(jié)石清除率（91.43%）高于對照組（74.29%），其并發(fā)癥發(fā)生率（5.71%）低于對照組（22.86%）（P＜0.05）。連樂林等人[8]的研究中，采用鈥激光氣壓彈道碎石術(shù)聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石， 患者的結(jié)石清除率高，發(fā)熱（5.00%）、感染（5.00%）的發(fā)生率低于單一采用鈥激光或氣壓彈道碎石（P＜0.05）。該研究結(jié)果與該研究較相似， 進一步說明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)可更徹底地一次性清除結(jié)石， 減輕手術(shù)創(chuàng)傷。

BUN、Cr 均為反映患者腎功能的敏感指標，其中BUN為血漿中的含氮化合物，Cr 屬肌肉代謝物，兩種物質(zhì)均經(jīng)腎小球濾過排出，若腎功能受損，可致BUN、Cr 大量蓄積，其水平降低，則說明患者腎功能改善，腎小球濾過功能得到恢復(fù)。 該研究可見，觀察組的BUN、Cr、水平均低于對照組（P＜0.05），說明經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)的手術(shù)效果更佳，可促進患者的腎功能改善。

綜上所述， 采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)對復(fù)雜性腎結(jié)石患者進行治療可獲得確切效果，其創(chuàng)傷小、手術(shù)安全性更高，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)速度快。但此次研究也存在一定局限性，樣本數(shù)量較少，仍有待進一步更為深入、大范圍的研究證實。