陳 君 李永秋 高海鳳

華北理工大學(xué) 河北唐山 063210；①唐山工人醫(yī)院

腦梗死是威脅人類(lèi)生命健康的重要疾病之一。其中，孤立性腦橋梗死為腦梗死中重要的一種類(lèi)型，占所有腦梗死的7%左右[1]，其病情發(fā)生進(jìn)展的可能性可高達(dá)50%[2],嚴(yán)重威脅著患者的生命健康。本研究主要分析進(jìn)展性孤立性腦橋梗死的臨床及影像特征，加入高分辨率磁共振技術(shù)來(lái)直觀的觀測(cè)基底動(dòng)脈的管腔與管壁的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而分析進(jìn)展性腦橋梗死的特點(diǎn)及影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2017年1月～2018年12月于唐山工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診療并進(jìn)行了磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)和高分辨率磁共振成像技術(shù)(HRMRI)檢查的24例孤立性腦橋梗死患者。男14例，女10例。病情進(jìn)展定義為發(fā)病后1周內(nèi)病情進(jìn)行性加重，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分增加≥2分[3]。由此分為進(jìn)展性腦梗死組(PCI)9例和非進(jìn)展組(非PCI)15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例符合2018年中國(guó)卒中指南中急性腦橋梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②入院1周內(nèi)經(jīng)DWI證實(shí)為新發(fā)的單純的腦橋梗死；③所有病例均需完成頭顱DWI和HRMRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不完整者；②合并其他部位新發(fā)梗死，即不是單純性的腦橋梗死；③患者不配合，圖像有偽影或質(zhì)量差，不利于進(jìn)一步研究；④生命體征不平穩(wěn)，嚴(yán)重的器官循環(huán)衰竭。

1.2臨床資料收集 所有患者收集人口學(xué)資料如姓名、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。既往史：高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、卒中史、吸煙史、飲酒史。詳細(xì)記錄入院血壓、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、纖維蛋白原、血同型半胱氨酸、血沉等。記錄頭顱DWI及HRMRI的檢查結(jié)果。記錄NIHSS評(píng)分以評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度。

1.3影像學(xué)資料的收集及分析

1.3.1掃描設(shè)備 DWI為荷蘭 Phlips1.5TMRI 掃描儀，HRMRI為飛利浦Achieva3.0T磁共振超導(dǎo)型掃描儀，梯度場(chǎng)40mT/m，8通道頭顱線(xiàn)圈。

1.3.2圖像分析方法 所有的影像學(xué)資料均由2名專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行分析。HRMRI的圖像分析方法：圖像質(zhì)量分為4級(jí)。1級(jí)：管壁及管腔顯示不清；2級(jí)：管腔清晰，斑塊顯示不清；3級(jí)：少量運(yùn)動(dòng)偽影管腔,管壁及斑塊顯示清晰；4級(jí)：斑塊結(jié)構(gòu)清晰，無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影[5]。3級(jí)和4級(jí)的予以納入。

記錄指標(biāo)：斑塊的有無(wú)、信號(hào)強(qiáng)度、最狹窄的管腔直徑、參考血管直徑、斑塊的位置、長(zhǎng)度、厚度,計(jì)算血管狹窄率、血管重構(gòu)指數(shù)。

斑塊定位的方法見(jiàn)圖1所示。

圖1 斑塊定位示意圖

不穩(wěn)定斑塊的判定標(biāo)準(zhǔn)：斑塊內(nèi)出血、鈣化、不規(guī)則的纖維帽、新生血管生成、脂質(zhì)核心壞死、存在炎癥等[6]；斑塊厚度為血管最狹窄層面的斑塊厚度，斑塊長(zhǎng)度為冠狀位上測(cè)量的斑塊長(zhǎng)度；斑塊位置可根據(jù)斑塊最明顯的位置，將之分為腹、背、左、右側(cè)4個(gè)象限[7]，見(jiàn)圖2；計(jì)算狹窄率[8]的方法一般以基底動(dòng)脈近端的正常血管作為參考層面，狹窄率=(1-最窄的管腔直徑/參照血管的管腔直徑)×100%；計(jì)算血管重構(gòu)指數(shù)[9](RI)，RI=最狹窄的管腔直徑/參考管腔直徑。RI≥1.05為擴(kuò)張性重構(gòu)(PR)，RI≤0.95為縮窄性重構(gòu)(NR)，介于0.95～1.05稱(chēng)之為無(wú)重構(gòu)。

圖2 斑塊位置劃分示意圖

DWI分析方法：累及層面數(shù)為DWI顯示累及層面數(shù)，層厚為6mm。根據(jù)DWI顯示病灶的位置，可將孤立性腦橋梗死分為腦橋旁正中梗死和腦橋深部梗死[10]，見(jiàn)圖3。

圖3 梗死灶分類(lèi)示意圖

2 結(jié)果

2.1臨床資料的比較 兩組患者的臨床資料比較，PCI組患者的BMI、NIHSS評(píng)分、血沉均高于非PCI組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的年齡、性別、卒中史、高血壓病史、冠心病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓、血糖、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血同型半胱氨酸、血漿黏度、纖維蛋白原等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2兩組患者影像特征比較 PCI組與非PCI組患者DWI顯示累及兩個(gè)層面以上及HRMRI顯示最窄管腔直徑、血管狹窄率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者DWI顯示的左側(cè)腦橋梗死、腦橋旁正中梗死、累及腹側(cè)及HRMRI顯示的斑塊的位置、長(zhǎng)度、厚度、存在斑塊及血管重構(gòu)指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者DWI資料比較[例(%)]

表3 兩組患者HRMRI資料比較

3 討論

腦梗死是全球范圍內(nèi)威脅人類(lèi)健康的重大疾病，其發(fā)病率、致殘率及病死率均較高。孤立性腦橋梗死是其中一種重要的類(lèi)型，早期容易發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能進(jìn)展，甚至危及患者的生命。所以找尋疾病的原因和影響因素，進(jìn)而早期預(yù)防與干預(yù)尤為重要。

孤立性腦橋梗死進(jìn)展的原因有很多，可能的相關(guān)因素為基底動(dòng)脈分支病變、女性、血壓波動(dòng)、累及腦橋腹側(cè)表面、嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變、高血糖、累及層面數(shù)多、基底動(dòng)脈粥樣硬化、基底動(dòng)脈閉塞等[11]。本研究納入的24例孤立性腦橋梗死患者，9例發(fā)生神經(jīng)功能進(jìn)展，發(fā)生率為37.5%。在所有的患者中，腦橋旁正中梗死19例(79.17%)，腦橋深部梗死5例(20.83%)。腦橋旁正中梗死血管病變特點(diǎn)以動(dòng)脈粥樣硬化為主；腦橋深部梗死以小動(dòng)脈的脂質(zhì)透明樣變性為主。本研究中孤立性腦橋梗死以腦橋旁正中梗死為主。Jeong等[12]研究顯示，大動(dòng)脈粥樣硬化是孤立性腦橋梗死的主要病因。本研究中PCI組最窄的管腔直徑及血管狹窄率與非PCI組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Seners[13]等研究顯示，動(dòng)脈管徑狹窄可導(dǎo)致低灌注的產(chǎn)生，進(jìn)而使梗死面積變大，導(dǎo)致神經(jīng)功能的惡化，進(jìn)一步說(shuō)明動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的基底動(dòng)脈管腔狹窄情況越嚴(yán)重的患者越易進(jìn)展加重。本研究結(jié)果中，PCI組患者具有較高的BMI，其BMI均值大于28kg/m2，可視為肥胖患者，肥胖患者有較多的脂肪組織，可以通過(guò)脂代謝和糖代謝損傷血管內(nèi)皮，增加動(dòng)脈粥樣硬化形成的概率，也說(shuō)明了上述觀點(diǎn)。PCI組患者DWI顯示累及兩個(gè)層面以上更容易進(jìn)展，與田英等[14]研究結(jié)果一致。PCI組NIHSS評(píng)分較高，可能是由于進(jìn)展組具有較大的梗死灶，更容易累及腦橋基底部的神經(jīng)傳導(dǎo)束，如皮質(zhì)腦干束和脊髓束，容易造成運(yùn)動(dòng)功能障礙，從而導(dǎo)致NIHSS評(píng)分高。本研究中斑塊的有無(wú)、位置、長(zhǎng)度、厚度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示孤立性腦橋梗死進(jìn)展的因素可能與上述指標(biāo)無(wú)關(guān)。因此，高NIHSS評(píng)分、肥胖、血沉快、DWI顯示累及兩個(gè)層面以上，通過(guò)HRMRI觀察基底動(dòng)脈狹窄程度嚴(yán)重的孤立性腦橋梗死患者更容易加重。

本研究的創(chuàng)新之處在于加入了HRMRI分析血管的特征，HRMRI作為一種直接評(píng)估血管壁的重要手段之一，可以無(wú)創(chuàng)、直觀、高對(duì)比度及可重復(fù)的發(fā)現(xiàn)和分析血管內(nèi)斑塊的位置、成分及易損性，分析斑塊、梗死灶及犯罪之間的關(guān)系等，也可以發(fā)現(xiàn)由于血管重構(gòu)[15]而常規(guī)血管檢查不能識(shí)別的血管內(nèi)壁動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管狹窄，有利于更加全面的分析基底動(dòng)脈壁病變的特征，發(fā)現(xiàn)以往不能識(shí)別的因素。本研究的不足之處為采取的回顧性分析，有些臨床資料不完整者不能納入研究，存在一定的偏倚，且樣本量較小，尚需要做大樣本的研究來(lái)驗(yàn)證。