白崢嶸，王敏璇，張振顯

(延安市人民醫(yī)院，陜西 延安 716000)

肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)單發(fā)的圓形、類圓形不透光影，界清，最大徑不超過3 cm的病變[1]，此影像學(xué)表現(xiàn)可見于多種疾病，包括周圍型肺癌、結(jié)核瘤、硬化性肺細(xì)胞瘤及炎性結(jié)節(jié)等，分為良性、惡性兩大類，因其治療方案差異較大。胸部CT作為肺癌篩查的主要手段，可明顯提高早期肺癌的手術(shù)率，國內(nèi)外研究報道CT篩查出大量的結(jié)節(jié)，大部分(95%)是為良性結(jié)節(jié)[2]，但是由于早期無臨床癥狀的周圍型肺可表現(xiàn)為此，因此本研究采用CT靶重建聯(lián)合MRI掃描，探討其在孤立性肺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別診斷及肺癌早期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析延安市人民醫(yī)院2017年1月到2019年8月接診的肺小結(jié)節(jié)患者42例，平均年齡42歲，結(jié)節(jié)直徑均在肺小結(jié)節(jié)范圍內(nèi)，所有病例均經(jīng)過臨床隨訪，穿刺/手術(shù)切除后病理回報，包括周圍型肺癌28例，結(jié)核瘤4例，硬化性肺細(xì)胞瘤4例，錯構(gòu)瘤2例，炎性結(jié)節(jié)4例，分析本項(xiàng)技術(shù)是否能夠明顯提高診斷的準(zhǔn)確率。

1.2 檢查方法

①針對健康查體、來院就診意外發(fā)現(xiàn)或有輕微癥狀人群，應(yīng)用日本東芝320排640層CT進(jìn)行低劑量螺旋容積掃描，全肺掃描時間為2～3 s，kV80，40～60 mV，東芝公司最新第四代迭代重建技術(shù)，掃描劑量均小于1.5 msv。②掃描結(jié)束后對現(xiàn)有經(jīng)低劑量掃描發(fā)現(xiàn)的可疑小結(jié)節(jié)，即行CT靶重建(FOV：10～15 cm層厚：1 mm層間距：1mm體部標(biāo)準(zhǔn)重建)。③MRI檢查：對靶重建仍不能確定的實(shí)性結(jié)節(jié)性病變，行肺磁共振：掃描序列包括AXI：3DT1WI、T1WI雙回波、T2WI脂肪抑制(TE：80 ms)、DWI。COR/SAG：常規(guī)T2WI。層厚3～4 mm間隔0.3～0.5 mm。

1.3 影像學(xué)指標(biāo)

圖像分析：由CT診斷科兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用單盲法觀察CT、MRI資料，分析CT及MRI診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)，最后對結(jié)節(jié)良、惡性做出診斷及處置建議。

CT靶重建技術(shù)觀察指標(biāo)：外部形態(tài)學(xué)觀察結(jié)節(jié)(SPN)形態(tài)外部輪廓及與周圍組織的關(guān)系，包括結(jié)節(jié)形態(tài)、血管集束征、胸膜凹陷征、毛刺、分葉及空泡。

MRI觀察指標(biāo)：結(jié)節(jié)內(nèi)部組織特征以T2WI為主，觀察結(jié)節(jié)是否為軟組織、是否含有脂肪，是否為干酪樣壞死組織、是否為纖維化組織。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，并計算其組合的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

42例可疑孤立性肺小結(jié)節(jié)中，CT靶重建及MRI全部檢出。28例周圍型肺癌中，常規(guī)胸部CT掃描診斷19例，行CT靶重建后其外部惡性征象顯示率有所提高，可達(dá)到23例，而聯(lián)合MRI掃描后，通過分析結(jié)節(jié)內(nèi)部信號特征，診斷準(zhǔn)確例數(shù)達(dá)27例。

2.1 CT靶重建特征表現(xiàn)

早期周圍型肺癌：CT靶重建顯示病變?yōu)閳A形、邊界清晰，內(nèi)可見空泡(見圖1A)，淺分葉、短毛刺、胸膜牽拉凹陷、血管集束征。部分病變支氣管進(jìn)入腫塊引起支氣管阻塞。磨玻璃結(jié)節(jié)中出現(xiàn)高密度實(shí)性成分，良性病變種類較多，如肺結(jié)核：常規(guī)CT肺組織窗可顯示長毛刺，鄰近胸膜牽拉分葉深，毛刺長(見圖2A)，周圍多可見衛(wèi)星病灶，可出現(xiàn)鈣化及干酪樣壞死低密度。而錯構(gòu)瘤則表現(xiàn)為邊緣光滑，內(nèi)可見爆米花樣鈣化或低密度脂質(zhì)成分。炎性結(jié)節(jié)-邊緣光滑，多顯示密度較淡，邊界欠清，經(jīng)1月抗炎治療后復(fù)查結(jié)節(jié)明顯減小或消失。

2.2 MRI表現(xiàn)

TIW1用以發(fā)現(xiàn)病灶，顯示病灶的敏感性較高90%(如圖1B)，T2W1(見圖1C與D、圖2B與C)顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部的信號特點(diǎn)。周圍型肺癌：T2WI(見圖1C與D)同反相位圖，表現(xiàn)為不均勻軟組織信號，病灶中心區(qū)出現(xiàn)低信號區(qū)。同反相位信號未見明顯減低，病變中不含脂質(zhì)成分。良性病變中肺結(jié)核(見圖2B與C)T2病灶顯示不清，病理證實(shí)為結(jié)核纖維化病變。部分結(jié)核病變表現(xiàn)為周圍環(huán)形T2稍高信號、病灶中央出現(xiàn)低信號區(qū)，病理對照為干酪樣壞死及鈣化。而錯構(gòu)瘤則表現(xiàn)為：脂肪抑制圖像—顯示脂肪。同反像位：顯示明顯的信號差異。肺硬化性肺細(xì)胞瘤：呈高低相間混合信號高信號為豐富的血腔區(qū)、低信號為硬化、纖維化、出血區(qū)域。

2.3 孤立性肺小結(jié)節(jié)診斷與病理結(jié)果對照結(jié)果

42例可疑孤立性肺小結(jié)節(jié)中檢出率為100%，常規(guī)CT掃描病變檢出正確率28例正確率為66.67%，靶重建后檢出正確率34例準(zhǔn)確率為80.95%，聯(lián)合CT靶重建及MRI檢出正確率40例診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)95.42%。

表1 常規(guī)CT與CT靶重建、CT靶重建聯(lián)合MRI掃描對病變良、惡性診斷結(jié)果比較(%)

3 討論

肺癌具有較高的發(fā)病率，孤立性肺小結(jié)節(jié)是其常見的影像學(xué)表現(xiàn)之一，早期容易漏診，且由于小結(jié)節(jié)的良、惡性其形態(tài)學(xué)特征存在交叉，因此早期肺癌的檢出及正確的診斷具有較重要的意義。

結(jié)節(jié)的大小臨床將SPN定義為直徑≤3 cm的病灶，其良、惡性均有可能，本研究選取的結(jié)節(jié)直徑均小于3 cm，而區(qū)別兩類結(jié)節(jié)主要依靠觀察結(jié)節(jié)的大小，結(jié)節(jié)中血管與周圍組織分界，結(jié)節(jié)的形態(tài)及內(nèi)部密度及信號特點(diǎn)。國外研究者Stephen J.Swensen[3]對SPN的大小與良惡性關(guān)系做了一個細(xì)致總結(jié)認(rèn)為8 mm是區(qū)分SPN良惡性的一個重要分界點(diǎn)。此外，有學(xué)者研究表明良性結(jié)節(jié)中血管與周圍組織分界清，血管走行自然增粗，部分病變血管沿病變邊緣貼行，惡性結(jié)節(jié)中血管走行狹窄、模糊、扭曲、糾集，大部分病變內(nèi)可見數(shù)支血管影[4]，實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)+毛玻璃樣改變，很有可能是惡性病變，其惡性率為63%，遠(yuǎn)高于軟組織密度結(jié)節(jié)和磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)的惡性率[5]。結(jié)節(jié)的形態(tài)及邊緣特征可以確定肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，反映其潛在病理特征，大多數(shù)周圍型肺癌形狀為圓形或橢圓形，很少為不規(guī)則[6]，結(jié)節(jié)多位于肺上葉，若結(jié)節(jié)出現(xiàn)分葉，多為小于5 mm短毛刺[4]。良性結(jié)節(jié)通常表現(xiàn)為彌漫樣鈣化中心樣鈣化爆米花樣鈣化和層疊樣同心圓樣鈣化等見于肉芽腫性疾病、錯構(gòu)瘤、肺結(jié)核、矽肺淋巴結(jié)鈣化肺泡微石癥等，惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為細(xì)小斑點(diǎn)樣鈣化、泥沙樣鈣化偏心樣鈣化，主要見于肺癌肺轉(zhuǎn)移瘤等。本研究結(jié)果均與之相符合。

CT靶重建的優(yōu)勢：對于常規(guī)CT發(fā)現(xiàn)的可疑肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，可進(jìn)行薄層、放大、高分辨、單肺觀察及MPR觀察.通過縮小掃描野(SFOV)及顯示野(DFOV)，減小FOV，增加像素，從而提高空間分辨率。李惠民等認(rèn)為通過該做法能夠更好的顯示肺孤立結(jié)節(jié)(SPN)內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征、外部輪廓及與周圍組織的關(guān)系，能夠很好的幫助定性，從而提高了病變的診斷準(zhǔn)確率。但DFOV以病灶為中心重建范圍或重建方式國內(nèi)仍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究選用FOV為100～150 mm，可較好的顯示病變的外觀，對于惡性結(jié)節(jié)的征象血管集束征，胸膜凹陷征、短毛刺、空泡。分葉均有較高的顯示率，提高診斷準(zhǔn)確性。常規(guī)CT顯示60.61%，靶重建顯示率為80.3%。但仍有不足之處，對病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不足。

與CT比較，MRI最大優(yōu)勢是沒有電離輻射，且當(dāng)肺部出現(xiàn)病變時，可根據(jù)氫質(zhì)子量與周圍環(huán)境的改變，顯示出較明顯的組織信號差別，即有較高的組織對比，在評估肺內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)性質(zhì)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，能夠更好的準(zhǔn)確的觀察腫瘤的內(nèi)部組織特征，是否為軟組織、是否含有脂肪，是否為干酪壞死組織、是否為纖維化組織，利于腫塊的定性。

CT靶重建技術(shù)聯(lián)合MRI掃描簡單易行，患者容易接受，能夠通過形態(tài)學(xué)特征及病變內(nèi)部成份分析判斷結(jié)節(jié)良、惡性，提高診斷的準(zhǔn)確性。