黎紅琴 蔣萍萍 周星豆 耿榮仙 徐艷萍 李鵬程

摘要：偏癱是腦卒中后的主要功能障礙，而下肢踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是腦卒中疾病的治療難點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的步行能力以及日常生活活動(dòng)。采用熏動(dòng)洗一體化治療方案進(jìn)行治療，能夠顯著改善患者下肢功能、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)周圍肌力以及日常生活活動(dòng)能力。

關(guān)鍵詞：腦卒中;踝關(guān)節(jié)功能障礙;重動(dòng)洗一體化

中圖分類號(hào)：R743.3?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?文章編號(hào)：1007-2349（2020）08-0038-03

腦卒中又稱“中風(fēng)”、“腦血管意外”。是由于氣血逆亂導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢于腦，以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)言不利等為主要臨床表現(xiàn)。是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一[1]。目前，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦卒中的診斷和搶救水平明顯提高，死亡率逐漸下降，但致殘率仍處在較高水平，有相關(guān)調(diào)查表明，腦卒中的致殘率達(dá)70%～80%[2]。而踝關(guān)節(jié)功能障礙是腦卒中病人常見(jiàn)的后遺癥之一，主要是由于下肢肌肉痙攣所致。主要表現(xiàn)為足內(nèi)翻、足下垂等異常模式。嚴(yán)重影響下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，尤其是步行功能和獨(dú)立站立功能的恢復(fù)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[3]。所以如何有效的緩解足內(nèi)翻、足下垂等異常模式，是腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙臨床療效研究中需要解決的問(wèn)題。

1?腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)是陰陽(yáng)失調(diào)所致?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陰急而陽(yáng)緩”、“陽(yáng)明虛則宗筋縱”合理解釋了踝關(guān)節(jié)攣縮的病理病機(jī)，即“陰急而陽(yáng)緩”造成足內(nèi)翻畸形;“陽(yáng)明虛則宗筋縱”造成足下垂[4]。使用中藥熏蒸、泡洗治療本病，體現(xiàn)了中醫(yī)“內(nèi)病外治”的特點(diǎn)，《外科匯篡》認(rèn)為中藥熏洗可使玄府洞開(kāi)，藥物經(jīng)毛竅而入，直達(dá)病所[5]。其次腦卒中為頭部大腦中樞功能受損，而中藥熏洗患足正符合《靈樞·終始篇第九》：“病在頭者取之足”的治療理念。其中申脈屬足太陽(yáng)經(jīng)，通陽(yáng)蹺脈，照海屬少陰腎經(jīng)，通陰蹺脈，解溪為足陽(yáng)明經(jīng)穴[6]。此療法使患足上的重要穴位得到良性刺激，疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血調(diào)和、陰陽(yáng)平衡，從而緩解了痙攣[7]。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究表明，偏癱肢體綜合訓(xùn)練也是治療腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙的有效方法，但目前采用熏蒸、康復(fù)訓(xùn)練、泡洗一體化治療腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙的療效尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道[8]。

2?偏癱肢體綜合訓(xùn)練

（1）良肢位擺放。（2）橋式運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，雙下肢屈髖屈膝，雙足平踏于床面，囑患者伸髖使臀部抬離床面，1次/天，10 min/次。（3）坐位及站立平衡訓(xùn)練：1次/天，5 min/次[9]。（4）ADL訓(xùn)練：包括穿衣、進(jìn)食、大便控制、小便控制、洗澡、行走、上下樓梯、坐便器使用、輪椅使用等。1次/天，20 min/次[10]。（5）主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患側(cè)肢體的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)時(shí)應(yīng)按照從近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的順序，先活動(dòng)上肢，后活動(dòng)下肢[11]，1次/天，25 min/次。針對(duì)踝關(guān)節(jié)功能障礙患者，增加踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練，具體操作步驟如下：①踝牽伸訓(xùn)練：主要為了緩解小腿三頭肌的痙攣，患者仰臥位，治療師以只手握住患側(cè)的足跟，使患者的足底放于治療師的小臂上，通過(guò)小臂向患者小腿靠近，拉伸小腿后側(cè)肌群[12]。②踝背屈訓(xùn)練：鍛煉脛前肌、小腿三頭肌，提高患者踝關(guān)節(jié)的屈曲能力練習(xí)初期患者選擇坐立位，輔助下患側(cè)足進(jìn)行背屈[13]。治療者一手固定患足關(guān)節(jié)上方，另一手握住患者的足跟，向前下方牽拉跟骨，同時(shí)用前臂抵住足底前外側(cè)緣，通過(guò)治療者身體重心的前移，向下方施加壓力，使踝關(guān)節(jié)背曲，足背屈時(shí)足跟不離地[14]。③踝跖屈訓(xùn)練：仰臥位，屈膝，行踝跖屈訓(xùn)練。訓(xùn)練中給予患者腳掌合適的壓力刺激，操作者手握住患者足跟，向上向下松動(dòng)足踝部[15]。

3?熏動(dòng)洗一體化治療方案

具體操作步驟如下：在綜合康復(fù)治療前使用中藥熏蒸治療儀，將藥液放入儀器內(nèi)，藥液溫度達(dá)100℃時(shí)，可見(jiàn)蒸汽從治療噴頭處噴出，將患肢踝部進(jìn)行局部熏蒸，蒸氣溫度為55℃，30 min/次，1次/日，熏蒸時(shí)注意放置燙傷，注意給患者保暖，避免受風(fēng)寒[16]。熏的優(yōu)點(diǎn)在于患部直接熏蒸，皮膚在熱效應(yīng)的刺激下，疏通腠理，舒經(jīng)活絡(luò)，放松肌肉[17]。動(dòng)（偏癱肢體綜合訓(xùn)練），具體操作步驟：評(píng)估患者，在足浴桶內(nèi)放38℃的溫水3L，取1000mL中藥湯劑，溫度為38℃～40℃，將藥液放入一次性藥浴袋內(nèi)后放入足浴桶中，暴露患者下肢后，將患足放于藥液中泡洗[18]。30 min/次，1次/天，泡洗時(shí)注意觀察患者反應(yīng)及對(duì)水溫的耐受程度，避免燙傷和長(zhǎng)時(shí)間浸泡。洗，優(yōu)點(diǎn)在于藥液通過(guò)對(duì)皮膚的浸泡、藥液滲透、藥效高度聚集，在病灶處達(dá)到消腫、止痛之功效[19]。

4?關(guān)鍵技術(shù)

使用中藥熏蒸、泡洗治療本病，體現(xiàn)了中醫(yī)“內(nèi)病外治”的特點(diǎn)，《外科匯篡》認(rèn)為中藥熏洗可使玄府洞開(kāi)，藥物經(jīng)毛竅而入，直達(dá)病所。其次腦卒中為頭部大腦中樞功能受損，而中藥熏洗患足正符合《靈樞·終始篇第九》：“病在頭者取之足”的治療理念[20]。其中申脈屬足太陽(yáng)經(jīng)，通陽(yáng)蹺脈，照海屬少陰腎經(jīng)，通陰蹺脈，解溪為足陽(yáng)明經(jīng)穴。此療法使患足上的重要穴位得到良性刺激，疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血調(diào)和、陰陽(yáng)平衡，從而緩解了痙攣，在緩解痙攣及放松肌肉的前提下行偏癱肢體綜合訓(xùn)練，患者踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)范圍增大，且活動(dòng)過(guò)程中疼痛減輕，增加患者主動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的信心，提高康復(fù)療效[21]。腦卒中患者的踝關(guān)節(jié)功能障礙目前國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有明確的研究結(jié)果及有效方法來(lái)解決此難題，因此項(xiàng)目具有很強(qiáng)的創(chuàng)新性[22]。我們的這一方法把行業(yè)的共性、關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行結(jié)合，該技術(shù)本著從患者的實(shí)際利益出發(fā)，改善患者的關(guān)節(jié)功能，減少患者的痛苦。該技術(shù)具有可操作性、容易推廣的特點(diǎn)[23]。

5?討論

《2017年中國(guó)卒中防治報(bào)告》顯示，我國(guó)40歲以上人群現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)為1242萬(wàn)，腦卒中患者年輕化趨勢(shì)明顯，愈后存活人群中70%留有不同程度的殘疾，給家庭、社會(huì)造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦防委副主任王隴德院士在5月5日舉行的“2018中國(guó)腦卒中大會(huì)”開(kāi)幕式上指出，實(shí)現(xiàn)遏制卒中發(fā)病率快速上升的趨勢(shì)，乃至出現(xiàn)拐點(diǎn)，還任重道遠(yuǎn)，需要付出堅(jiān)持不懈的努力[24]。中國(guó)作為擁有世界上人口最多的發(fā)展中國(guó)家，經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展的同時(shí)，老年人口的數(shù)量也在不斷增加，腦卒中患者的發(fā)病率也不斷增加。那么如何降低腦卒中后的殘疾，提高腦卒中患者的生活質(zhì)量成為了現(xiàn)在所有醫(yī)療康復(fù)結(jié)構(gòu)迫切需要解決的問(wèn)題。如果患者在發(fā)病后得到康復(fù)治療，都有一些有效的治療技術(shù)，則能縮短患者住院時(shí)間、減輕患者及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將使患者從中獲益，以及其推廣應(yīng)用，獲益患者將進(jìn)一步擴(kuò)大，為促進(jìn)該類疾病患者的康復(fù)顯示出積極的社會(huì)效益[25-26]。踝關(guān)節(jié)攣縮是指關(guān)節(jié)本身、肌肉和軟組織病變引起關(guān)節(jié)的被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)范圍受限。腦卒中后的踝關(guān)節(jié)攣縮多為外在性攣縮和繼發(fā)性攣縮，多表現(xiàn)為尖足內(nèi)翻畸形[27]。牽拉是治療關(guān)節(jié)攣縮最常用的手段，反復(fù)多次、持續(xù)的牽拉方能產(chǎn)生較多的塑性延長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間牽伸及自身重力作用所獲得的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及彈性延長(zhǎng)往往能維持較長(zhǎng)時(shí)間，電動(dòng)起立床訓(xùn)練及手法治療均能達(dá)到上述治療效應(yīng)，而超短波的溫?zé)嵝?yīng)可消除踝關(guān)節(jié)內(nèi)慢性炎癥，促進(jìn)局部血循，三者結(jié)合，效果更佳[28-29]。本研究簡(jiǎn)便易行，成本低廉，適合在基層和社區(qū)使用，值得推廣。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，熏動(dòng)洗一體化治療腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙，本研究所用熏動(dòng)洗一體化的優(yōu)勢(shì)包括患者不僅在醫(yī)院能防治踝關(guān)節(jié)功能障礙、改善步態(tài)，當(dāng)患者回歸家庭及社會(huì)后，仍可使用該儀器在日常生活中幫助其改善步態(tài)。另外本研究所用熏動(dòng)洗一體化也有許多不足之處，如對(duì)患者自身要求高，需要有一定步行能力，患者在治療時(shí)需將下肢褲腳卷至膝蓋上，若是冬季則帶來(lái)不便;將足部傳感器放置于患者鞋面上，要求盡可能與地面平行，但始終不能精確，而患者在行走測(cè)量過(guò)程中，也存在固定不穩(wěn)、行走時(shí)輕微搖晃，從而影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性[30]。對(duì)于熏動(dòng)洗一體化的改進(jìn)仍有很大空間，[HJ2.3mm]其改善的產(chǎn)品如超薄型足下垂治療儀、延伸的產(chǎn)品如股四頭肌刺激器、髂腰肌刺激器等均在研發(fā)中。希望今后能有更多、更方便的熏動(dòng)洗一體化運(yùn)用于腦卒中偏癱患者康復(fù)治療中。

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（收稿日期：2020-04-03）