呂輝 郭江 黃鄧華 鄭舒凌 張建華 鄒龍飛 薛浩 譚美云

人工全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty,THA）已廣泛用于治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、退行性髖關節(jié)炎等髖部關節(jié)疾?。?］。全髖關節(jié)系統(tǒng)中的股骨假體分為骨水泥固定型和非骨水泥固定型假體，盡管骨水泥固定型假體有很多優(yōu)點，但骨水泥帶來的低血壓、心律失常等并發(fā)癥以及磨屑的產生阻礙了其進一步的發(fā)展。

非骨水泥假體出現(xiàn)自20世紀80年代，隨著人工關節(jié)材料的飛躍發(fā)展，非骨水泥全髖關節(jié)假體的存活率逐步提高，逐漸得到國內外學者的認可，每年進行的非骨水泥型THA 的數(shù)量正在增加［2］。在美國，使用生物型股骨柄已成為主流［3］，其中Corail股骨柄假體已成為最為成功的生物型假體之一。然而，國內對于Corail股骨柄假體應用的報道仍較少。

2011 年10 月至2019 年5 月，我科采用Corail 羥基磷灰石全涂層股骨柄假體對239 例（258 髖）終末期髖關節(jié)疾病病人行THA治療，通過回顧性分析上述病例的臨床資料，探討采用Corail 羥基磷灰石全涂層股骨柄假體行THA 治療終末期髖關節(jié)疾病的中期療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①初次行THA；②經(jīng)保守治療疼痛無緩解、髓心減壓等保髖手術失效；③采用Corail股骨柄假體；④病例資料完整，隨訪時間大于6個月。

排除標準：①髓腔窄，股骨側前傾角較大者；②合并嚴重內科疾??；③Charcot 關節(jié)病；④嚴重骨質疏松者。

二、一般資料

共納入239例（258髖），其中男137例（57.3%），女102 例（42.7%），平均年齡為50.4 歲（38～79 歲）；平均身高為163 cm（146～180 cm），平均體重為61 kg（51～79 kg），平均身體質量指數(shù)（body mass index,BMI）為23.1 kg/m2（17.9～26.8 kg/m2）。病人出現(xiàn)癥狀至手術時間為9 個月～16 年，平均為7.3 年。關節(jié)置換原因：股骨頭缺血性壞死145 髖（56.2%），髖關節(jié)發(fā)育不良58髖（22.4%），髖關節(jié)骨性關節(jié)炎36髖（14.0%），股骨頸骨折11 髖（4.3%），類風濕關節(jié)炎8髖（3.1%）。病人術前髖關節(jié)Harris評分為（38.54±4.79）分，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分為（6.54±1.10）分。

三、手術方法

所有手術均由同一組關節(jié)外科醫(yī)生完成。術前病人均拍攝髖關節(jié)正側位或骨盆X 線影像，預估股骨柄、髖臼假體型號。病人均采用靜吸復合全身麻醉下取健側臥位。手術均采用髖關節(jié)后外側入路，切口長為8～13 cm，平均10 cm，皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌逐層切開。自股骨大轉子止點處切斷梨狀肌、股方肌等短外旋肌群，用電刀“U”形切開關節(jié)囊。屈髖屈膝致髖關節(jié)后脫位，于小轉子上方約1.5 cm處截斷股骨頸，取出股骨頭，并送病檢。顯露髖臼后，從小到大用髖臼銼按前傾15°、外展45°打磨髖臼，安裝相應大小的髖臼假體；用髓腔銼由小到大逐步擴大髓腔，安放股骨假體。復位髖關節(jié)，復位后屈髖屈膝、內收內旋活動髖關節(jié)，檢查關節(jié)穩(wěn)定性、活動度及有無髖臼撞擊。生理鹽水徹底沖洗切口，電凝止血，檢查無出血后，于外旋肌肌腱下方放置硅膠引流管1條，修復外旋肌群，逐層縫合切口。

本組病人均采用美國DePuy 公司生產的Corail股骨柄假體，髖臼假體分別采用DePuy 公司生產的Duralock 微孔生物型假體（137 髖）和Pinnacle 杯（121髖）；假體配伍金屬對高交聯(lián)聚乙烯70髖，陶瓷對高交聯(lián)聚乙烯127髖，陶瓷對陶瓷61髖。

四、術后處理

術后常規(guī)予以二代頭孢預防感染3 d；口服利伐沙班預防血栓形成，連續(xù)使用35 d。24 h 引流量小于50 ml 時拔除引流管。術后患側髖關節(jié)外展中立位固定，膝下墊軟枕。囑病人行股四頭肌主動等長舒縮功能及踝泵鍛煉。根據(jù)骨盆X 線片復查情況，術后3 d開始扶助行器部分負重站立，并逐漸負重行走，術后3 個月可循序漸進過渡后棄雙拐完全負重行走。

五、隨訪及療效評價

收集本組圍手術期的相關臨床資料。術后3、6、12 個月隨訪，而后每年隨訪至少一次，對于不方便來院隨訪的病人采用電話隨訪，并囑病人于當?shù)蒯t(yī)院拍攝骨盆平片后將X 線片郵寄至隨訪工作人員。采用髖關節(jié)Harris評分和VAS評分評估療效。

攝骨盆平片及術側股骨正側位X 線片，評估是否有假體松動、下沉、螺釘斷裂等情況。通過比較術后即刻和1 年后拍攝的兩張X 線片，使用Engh 等［4］的方法測量股骨柄下沉距離，即測量大轉子上端到假體外側肩之間垂直距離的變化。觀察正側位X線片上股骨側有無透亮線，按照Kusano 等［5］介紹的方法評估股骨近端應力遮擋情況（分為四度）；按照Engh 等［6］的方法評定股骨柄假體的生物學固定情況，即骨長入固定、穩(wěn)定的纖維固定、不穩(wěn)定；按照Brooker 等［7］的方法評定異位骨化。按Gruen 等［8］股骨分區(qū)法評估骨溶解情況。

六、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件（IBM公司，美國）進行數(shù)據(jù)分析。Harris 評分、VAS 評分以均數(shù)±標準差（±s）表示，上述指標手術前后的比較均采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、圍術期資料

所有病人均安全度過圍手術期。術后1例出現(xiàn)肺部感染伴胸腔積液，行抗感染治療后好轉；6例大腿出現(xiàn)了輕度疼痛，但柄周圍未見透亮線、下沉及松動情況，予以非甾體抗炎藥治療后有所緩解，但仍有不適；5 例在術后2 個月內出現(xiàn)傷口流膿，保留假體清創(chuàng)以及抗感染治療后暫未再復發(fā)；6 例因不合理的活動出現(xiàn)脫位，其中5 例予以手法復位后未再脫位，1例因腦梗死后肌力明顯下降出現(xiàn)反復脫位，予以手法復位及院內康復訓練治療，肌力達4 級后未再脫位；7例出現(xiàn)小腿肌間血栓，予以低分子肝素聯(lián)合利伐沙班并延長抗凝周期后血栓消失；未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

二、隨訪資料

術后239例（258髖）均獲隨訪，隨訪時間為0.5～7.0年，平均5.8年。術后病人髖部疼痛均明顯緩解，日常生活均能自理，髖關節(jié)功能恢復良好，末次隨訪時的Harris 評分為（84.84±5.65）分，VAS 評分為（1.11±0.79）分，與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t=-98.855，P＜0.001；t=64.593，P＜0.001）。

隨訪X線片未見假體松動、螺釘斷裂；術后15例（15 髖）病人出現(xiàn)了假體下沉，下沉距離為0.8～3.0 mm，平均1.2 mm，且均在術后第1 年內發(fā)生；17 例（17 髖）Gruen 1 區(qū)或7 區(qū)出現(xiàn)了Ⅰ度應力遮擋性骨吸收，4 例（4 髖）Gruen 7 區(qū)出現(xiàn)了Ⅱ度應力遮擋性骨吸收；246 髖（95.3%）為骨長入性穩(wěn)定，12 髖（4.7%）為穩(wěn)定的纖維性固定；無骨溶解及異位骨化發(fā)生。股骨柄周圍在任何區(qū)域都沒有透亮線，在植入物的骨內表面和皮質之間可以看到新的骨橋接。末次隨訪時無假體松動者，無翻修病人，股骨柄存活率為100%。

典型病例影像學資料見圖1、2。

討 論

Corail 股骨柄假體是非骨水泥錐形扁柄，主要具有以下特點：①假體近端梯形截面設計、遠端四邊形橫截面設計，大大提高了無皮質接觸的旋轉穩(wěn)定性，增強假體的初始穩(wěn)定性；②近端橫形溝槽、遠端縱形溝槽設計，可降低假體旋轉，增加其軸向穩(wěn)定，同時增加了與股骨的接觸面積，增大了骨長入的面積；③羥基磷灰石全涂層具有誘導骨長入的作用，增強了股骨柄假體早期骨整合和長期穩(wěn)定性。

Chambers 等［9］回顧了Corail 錐形股骨柄結合廣泛羥基磷灰石涂層的病例，經(jīng)過10 年的隨訪，無翻修病例，只有2 例病人測量到應力遮擋；Vidalain［10］報道了347 例采用Corail 股骨柄假體，他們進行了為期20年的隨訪，Corail股骨柄存活率為97.8%；Xu等［11］報道了81 例使用Corail 羥基磷灰石全涂層假體，經(jīng)過平均11 年的隨訪，股骨柄存活率為100%。以上研究顯示Corail股骨柄假體具有良好的長期穩(wěn)定性，并且明顯緩解了病人的髖關節(jié)疼痛。本研究中，末次隨訪時病人的VAS 評分為（1.11±0.79）分，明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（t=64.593，P＜0.001），與上述研究結果一致。

圖1 病人，女，49歲，因左側股骨頸骨折空心螺釘固定術后致股骨頭缺血性壞死入院，行左側THA a：術前X線片可見左側股骨頭缺血性壞死伴塌陷；b：術后3 d的X線片可見假體位置良好；c：術后5年X線片可見假體位置未改變，未見假體下沉、松動、應力性遮擋骨吸收及透亮線的產生

圖2 病人，男，53 歲，因左側股骨頭缺血性壞死入院，行左側THA，術后34 d 傷口愈合不佳伴髖關節(jié)持續(xù)性疼痛再次入院，行保留假體清創(chuàng)術 a：術前X線片可見左側股骨頭缺血性壞死（Ficat Ⅳ期）；b：THA術后3 d的X線片可見假體位置良好；c：行保留假體清創(chuàng)術后1年的X線片可見假體位置良好，未見感染、假體下沉、松動及應力性遮擋骨吸收跡象；d：THA術后34 d傷口大體照；e：保留假體清創(chuàng)術后14 d傷口大體照；f：保留假體清創(chuàng)術后1年傷口大體照

本組病人末次隨訪時的Harris 評分為（84.84±5.65）分，較術前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（t=-98.855，P＜0.001），其中246 髖（95.3%）為骨長入性穩(wěn)定，12 髖（4.7%）為穩(wěn)定的纖維性固定；暫未出現(xiàn)假體無菌性松動、假體周圍骨折及翻修病人?？梢奀orail 假體有著良好的固定效果。關于Corail柄下沉，已有眾多學者報道。Schewelov等［12］應用Corail 柄術后平均下沉2.7 mm；瞿玉興等［13］應用Corail柄治療高齡病人股骨頸骨折術后平均下沉1.7 mm；Mohammad等［14］研究發(fā)現(xiàn)，使用無頸托的Corail柄術后13例病人下沉超過2 mm，因此他們推薦高齡（大于70 歲）病人選擇有頸托的Corail 柄。本組均采用無頸托Corail柄，假體平均下沉1.2 mm，高齡病人有11例，與之前相關研究相似。目前對于骨密度是否與假體下沉相關仍有爭議，對于高齡是否優(yōu)先考慮使用有頸托的股骨柄，仍需要進一步研究。

THA 術后并發(fā)癥主要為假體感染、無菌性松動及深靜脈血栓，而術后大腿疼痛為非骨水泥型假體行THA 后的主要并發(fā)癥［15］。有學者認為使用非骨水泥股骨柄后，大腿疼痛的發(fā)生率高于骨水泥股骨柄［16］。目前普遍認為THA 術后大腿疼痛是一種間歇性和自限性現(xiàn)象，不需要藥物治療［17］，然而術后大腿疼痛卻影響著術后病人的滿意度。Brown等［18］報道采用生物型假體行THA 術后大腿疼痛的發(fā)生率為2%～40%。Teloken 等［19］對42 例（49 髖）采用trilock生物型柄行THA的病人進行10年以上的隨訪，術后大腿疼痛的發(fā)生率為4%。楊濤等［20］對354 例（384髖）采用Ribbed股骨柄假體行THA的病人進行了平均7.4年的隨訪，術后有48髖（12.5%）出現(xiàn)術側大腿疼痛。本組術后6 例（6 髖）病人大腿出現(xiàn)了不同程度的疼痛，發(fā)生率為2.5%，與Teloken的研究結果相似。我們分析本研究術后大腿疼痛發(fā)生率較低，其可能原因有如下幾點：①手術后病人得到正確的康復鍛煉，從而避免了臀大肌止點的肌腱反復摩擦導致炎癥性疼痛；②良好的手術水平，壓實拉削的擴髓技巧可產生良好的骨/植入物接觸率和高拔出強度，并增加假體的扭轉穩(wěn)定性，提高了骨-假體界面的初始穩(wěn)定性；③與錐形圓柄“壓配必須充填”相比，錐形扁柄“壓配無需充填”的理念在一定程度上保留了更多骨量，有利于骨長入，減少了假體與髓腔的微動；④與解剖型柄和圓柱形柄相比，錐形扁柄降低了假體剛度，在一定程度上降低了應力遮擋；⑤羥基磷灰石全涂層噴涂，使得骨長入更為密切，從而使聚乙烯磨屑在髓腔的通道消失，降低了巨噬細胞引起的骨吸收。頑固性的大腿疼痛常常迫使病人選擇翻修手術治療，而翻修手術往往會給病人造成巨大的心理壓力和經(jīng)濟負擔。本組中6例大腿疼痛病人均拒絕行翻修手術治療。隨著未來對非骨水泥假體使用的進一步增加，術后大腿疼痛發(fā)生率將呈上升趨勢，針對其的更佳治療措施和防治手段需進一步研究。

本組中有5 例病人術后2 個月內出現(xiàn)傷口深部感染，術后早期感染率為2.1%。這5 例病人術前C反應蛋白（CRP）和紅細胞沉降率（ESR）均控制在正常范圍內，其中3例有糖尿病病史，出院后血糖控制不佳、關節(jié)腔積血積液是其感染的可能原因。病人入院前均有數(shù)日髖關節(jié)疼痛病史，但均未予重視，入院時髖關節(jié)已有明顯持續(xù)性疼痛，原切口處和引流管口可見竇道形成以及少許淡黃色分泌物。行髖關節(jié)穿刺抽液微生物培養(yǎng)，培養(yǎng)結果2 例為金黃色葡萄球菌，1 例為表皮葡萄球菌，2 例培養(yǎng)結果為陰性。根據(jù)Tsukayama 等［21］制定的假體周圍感染分類，診斷為早期術后感染。

目前對于早期術后感染的治療仍有部分爭議。由美國感染病學會制定的假體周圍感染指南目前認為，行THA 后出現(xiàn)假體周圍感染的癥狀在3 周內可通過清創(chuàng)、保留假體治療［22］。但第一屆假體周圍感染國際共識卻建議在感染癥狀出現(xiàn)的3個月內仍可保留假體［23］，并且Lora-Tamayo等［24］的一項多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于葡萄球菌導致的假體周圍感染，術后1個月內與術后3個月內行保留假體清創(chuàng)術的成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Tornero等［25］的一項研究發(fā)現(xiàn)，采用保留假體清創(chuàng)術治療假體植入后3 周內出現(xiàn)的假體周圍感染的成功率為77%。Tsukayama 等［21］報道了保留假體清創(chuàng)治療早期術后感染的成功率為71%。穆文博等［26］報道了49 例假體植入3 個月內出現(xiàn)假體周圍感染，均予以保留假體清創(chuàng)術，成功率為87.8%。

本組中病人感染均在術后2 個月內出現(xiàn)，因病人對一、二期翻修仍有所抵觸，所以決定行保留假體清創(chuàng)，但術中需進一步評估假體是否松動，一旦發(fā)現(xiàn)股骨柄或髖臼松動，則考慮一期翻修；同時，我們認為應該更換可動人工關節(jié)組件（內襯及股骨頭）。Tsang 等［27］的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，采用保留假體清創(chuàng)術治療THA術后感染，更換可動關節(jié)組的成功率可達73.9%（471/637），而未更換組的成功率只有60.6%（245/404）。此外，為了提高此手術成功率，這5 例病人在關閉關節(jié)囊前均局部使用了2 g 萬古霉素粉劑，以此來提高局部抗生素濃度。關于術后抗生素的使用，我們參照了2018年費城假體周圍感染國際共識中提及的抗生素使用時間須大于6 周［28］，術后聯(lián)合靜脈使用萬古霉素2 周，之后改為口服抗生素4 周；待病人白細胞、CRP、ESR 均達正常范圍后，停用口服抗生素。此5 例的平均隨訪時間為10.8 個月，近期療效良好，末次隨訪時未見假體松動及感染復發(fā)。

采用Corail股骨柄假體行THA治療終末期髖關節(jié)疾病病人，具有穩(wěn)定性持久、術后大腿疼痛發(fā)生率較低等優(yōu)點；對于早期術后感染，保留假體清創(chuàng)術可取得較好的療效。但本研究為回顧性研究，并且缺乏對照組，證據(jù)等級較低，樣本量有限，隨訪時間較短，對于其遠期效果，仍需要進一步隨訪觀察。