蔡卓 付濤 祁軍 王江 羅政強(qiáng) 李光輝 游洪波 郭風(fēng)勁

后足部位的腫脹疼痛，包括踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)在內(nèi)的一系列病變，如滑膜炎、撞擊綜合征、痛風(fēng)、風(fēng)濕、類風(fēng)濕疾病、感染、骨性關(guān)節(jié)炎等，是骨科常見的疾癥［1-3］。對于病變較輕，涉及范圍小的病變，往往可以通過關(guān)節(jié)鏡或單一切口進(jìn)行手術(shù)操作［4-5］。然而臨床工作中時常遇到后足病變范圍較大的病例，以往我們需要術(shù)中變換體位來依次操作前方和后方的通道或切口，手術(shù)及麻醉無效時間較長。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的提高和應(yīng)用的拓寬，我們對這類病人采用術(shù)中俯臥位，通過屈伸膝關(guān)節(jié)的方式來同時處理踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)前后方的問題。

本研究回顧性分析2019年3月至2020年7月于我院骨科就診的13 例后足大范圍病變病人（13 足）的臨床資料，探討俯臥位踝關(guān)節(jié)鏡下前后外聯(lián)合入路治療后足大范圍病變的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病變部位為后足；②病變范圍較大（包括踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、跗骨竇），涉及前后方踝關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)的病變以單一通道或入路難以處理；③無下肢力線異常及骨折畸形愈合；④保守治療3個月以上效果不滿意，后足反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)疼痛、腫脹及活動受限；⑤首選關(guān)節(jié)鏡治療而不是開放手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢力線異?；蚬钦刍斡闲栊虚_放矯形手術(shù)；②身體條件差無法耐受手術(shù)；③同時存在前中足的病變需要外科干預(yù)。

二、一般資料

共13例病人納入研究，其中男8例，女5例，左側(cè)7例，右側(cè)6例，年齡為（48.7±10.2）歲（33～67歲）。按病種分類：踝關(guān)節(jié)滑膜炎合并距下關(guān)節(jié)炎5例，踝關(guān)節(jié)滑膜炎3例，距下關(guān)節(jié)炎合并跗骨竇綜合征3例，踝關(guān)節(jié)感染2例（表1）。查體可見后足輕中度腫脹，前后方彌漫性疼痛，跖屈背伸功能明顯受限，負(fù)重困難，跛行姿態(tài)。術(shù)前X線片及CT顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，部分病例可見前方和后方踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)骨贅增生，關(guān)節(jié)間隙變窄。MRI 顯示踝關(guān)節(jié)前方及后方關(guān)節(jié)滑膜增厚，脛距跟骨骨質(zhì)水腫，關(guān)節(jié)腔積液；如有距下關(guān)節(jié)受累，可見距下關(guān)節(jié)退變，間隙變窄（圖1 a～g）；如有跗骨竇受累，可見跗骨竇內(nèi)滑膜增生，距跟骨間韌帶、項韌帶受損。所有患足的病變范圍均涉及后足的前方及后方，單純前路或后路關(guān)節(jié)鏡無法完全處理。

三、手術(shù)方法

麻醉方式采用插管全麻，俯臥位，小腿前方放置軟墊適度抬高（圖1 h），患肢大腿上止血帶，設(shè)定壓力值為40 kPa。術(shù)前標(biāo)記前方和后方關(guān)節(jié)間隙及重要神經(jīng)血管肌腱和骨性標(biāo)志。常規(guī)消毒鋪單，術(shù)中灌注水高度為0.5 m。

（一）前路清理手術(shù)

趨血充氣止血后，患肢取屈膝體位（圖1 i），10 ml注射器向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注水充盈，如疑似感染，此時抽取5 ml關(guān)節(jié)液留做細(xì)菌培養(yǎng)。常規(guī)先于關(guān)節(jié)線水平脛前肌腱內(nèi)側(cè)建立前內(nèi)側(cè)通道，觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變情況，監(jiān)視下避開腓淺神經(jīng)建立前外側(cè)通道，以刨刀清理前方增生病變的滑膜和瘢痕組織，取出游離體，用射頻輔助清創(chuàng)及止血，以磨頭打磨脛骨前下方及內(nèi)外側(cè)骨贅，背伸活動踝關(guān)節(jié)檢查沒有撞擊表現(xiàn)為度。接著助手握住患足向上方牽引打開踝關(guān)節(jié)間隙，探查清理下脛腓聯(lián)合處的增生滑膜和脂肪組織（圖1 l、m）。如有可疑病變，取活組織（滑膜、骨軟骨塊）送病檢。前方確認(rèn)清理無誤后，消毒后縫合切口處淺層皮膚。

（二）跗骨竇清理手術(shù)

對于存在跗骨竇綜合征的患足，屈膝“4”字體位，將患足放于對側(cè)小腿后方，使足輕度內(nèi)翻。于外踝尖水平前方分別作2個切口，相距3 cm，監(jiān)視下以刨刀逐步清理軟組織擴(kuò)大視野，注意避免損傷距跟骨間韌帶及跗管動脈，直至暴露距下關(guān)節(jié)前方，檢查無增生滑膜及軟組織嵌頓，消毒后縫合此處前方切口的淺層皮膚。

（三）后路清理手術(shù)

伸直膝關(guān)節(jié)，將小腿放于軟墊上（圖1 k），于外踝尖水平跟腱旁0.5 cm，分別作內(nèi)外側(cè)切口，外側(cè)通道觀察，內(nèi)側(cè)通道操作刨刀，向前方清理直至暴露距后三角骨及后踝間韌帶，切除部分韌帶后暴露踝關(guān)節(jié)，磨頭磨除部分外側(cè)三角骨后暴露距下關(guān)節(jié)。以刨刀清理后方增生病變的滑膜和瘢痕組織，用射頻輔助清創(chuàng)及止血，以磨頭清理大部分距后三角骨及跟骨后上方骨贅，以長屈肌腱為安全區(qū)邊界，保持在其外側(cè)操作，以跖屈活動踝關(guān)節(jié)未見撞擊為度。

表1 13例病人的臨床資料及觀察結(jié)果

（四）后方距下關(guān)節(jié)融合術(shù)

在外踝尖前方切口處插入鏡鞘內(nèi)芯（圖1 j、n），沿距下關(guān)節(jié)水平緩慢滑向外踝后方，直至于鏡下看到內(nèi)芯頭，內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)將內(nèi)芯置于距下關(guān)節(jié)間隙處，撐開整個距下關(guān)節(jié)探查（圖1 o）。以距跟骨間韌帶為界（圖1 p），用軟骨刮匙和磨頭清理后距下關(guān)節(jié)面的軟骨和軟骨下板（圖1 p、q）。窄骨刀縱向敲入上下方關(guān)節(jié)面之間使骨面新鮮化，如骨質(zhì)疏松較重可使用微骨折錐打孔（圖1 r）。抽出內(nèi)芯檢查距下關(guān)節(jié)對位良好后，于跟骨后下方非負(fù)重面作內(nèi)外2 個切口，向外側(cè)距骨穹隆和內(nèi)側(cè)距骨頭方向以電鉆置入克氏針，測量長度后置入直徑為7.5 mm的拉力螺釘，“C”型臂X線機(jī)攝片檢查位置滿意后（圖1 s、t），消毒縫合皮膚。

（五）術(shù)后處理

常規(guī)無菌紗布及彈力繃帶包扎。住院期間持續(xù)冰敷，一周后改為3 次/d。僅行大范圍清理手術(shù)的病人，2 周內(nèi)不負(fù)重，2 周后拄拐帶踝關(guān)節(jié)支具部分負(fù)重，6周后以無腫痛為原則視情況棄拐完全負(fù)重，期間可行跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻（被動/主動）的鍛煉維持關(guān)節(jié)活動范圍，行足趾伸曲、并分，適度繃緊小腿、足踝部肌肉，直腿抬高30°～50°的鍛煉維持下肢肌力，仍以無腫痛為原則。對行骨贅清理的病人，3 周內(nèi)不活動不負(fù)重，僅行足趾及小腿肌力鍛煉，3周后根據(jù)疼痛忍受情況增加主動活動度。對行距下關(guān)節(jié)融合手術(shù)的病人，短腿石膏中立位固定8 周不負(fù)重，期間僅行足趾及小腿肌力鍛煉，8周后拆除石膏拄拐部分負(fù)重，行跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻（被動/主動）的鍛煉增加關(guān)節(jié)活動范圍，3個月后無腫痛時棄拐完全負(fù)重。對感染病人，根據(jù)術(shù)后培養(yǎng)結(jié)果選取敏感抗生素靜脈滴注，同時術(shù)中關(guān)節(jié)腔置管，以16 wu 慶大霉素+1 000 ml 生理鹽水持續(xù)沖洗引流，兩周后每次閉管6 h取引流液培養(yǎng)，連續(xù)3次無細(xì)菌檢出后拔除沖洗管，1 d后拔除引流管。如期間沖洗管堵塞，拔除沖洗管后留置引流管，每日夾閉后用慶大霉素或萬古霉素關(guān)節(jié)腔注射，3 d后改為隔日注射。出院后繼續(xù)口服抗生素至術(shù)后四周復(fù)查。

圖1 病人，男，52歲，后足踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)大范圍病變 a、b：踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；c、d：踝關(guān)節(jié)三維CT提示距下關(guān)節(jié)變窄，跟骨上方骨贅增生；e～g：踝關(guān)節(jié)MRI提示踝關(guān)節(jié)前方及后方廣泛滑膜增生，關(guān)節(jié)腔積液，距下關(guān)節(jié)炎，軟骨剝脫；h～k：術(shù)中體位圖，俯臥位，手術(shù)側(cè)小腿前方放置軟墊抬高（h），屈膝前路體位置入踝關(guān)節(jié)鏡（i），跗骨竇入路插入內(nèi)芯向后撐開距下關(guān)節(jié)（j），伸膝放平小腿完成后路關(guān)節(jié)鏡（k）；l：前踝牽引下清理踝關(guān)節(jié)病灶；m：牽引下清理下脛腓聯(lián)合病灶；n：跗骨竇插入鏡鞘內(nèi)芯以撐開距下關(guān)節(jié)；o：撐開后的距下關(guān)節(jié)；p、q：清理距下關(guān)節(jié)；r：新鮮化骨面并微骨折處理；s、t：術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示置釘位置滿意

四、觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄病人的手術(shù)時間、術(shù)中灌注水量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前及術(shù)后的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析用SPSS 26.0軟件（IBM公司，美國）分析。手術(shù)時間、術(shù)中灌注水量和術(shù)后住院天數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。記錄術(shù)后并發(fā)癥，計算其發(fā)生率。手術(shù)前后VAS 評分的比較采用配對t 檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

病人手術(shù)時間為（46.8±12.6）min，灌注水量為（6 807.7±3 827.2）ml，術(shù)后住院天數(shù)為（3.8±0.8）d。所有切口均一期愈合，1 例發(fā)生跗骨竇血腫，加壓包扎后按時愈合拆線，并發(fā)癥總體發(fā)生率為7.7%（1/13）。VAS 評分由術(shù)前（8.2±1.0）分降至術(shù)后（2.8±0.9）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪期間未見感染、骨不連、畸形愈合等并發(fā)癥。

討 論

關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用起自20 世紀(jì)30 年代，Burman 率先運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)來觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況［6］。踝關(guān)節(jié)鏡的報道直到上世紀(jì)70 年代才開始逐漸在國際學(xué)術(shù)界發(fā)聲，1976年Chen介紹了踝關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于實體的解剖知識［7］，1977年Ikeuchi在國際關(guān)節(jié)鏡大會上率先介紹了踝關(guān)節(jié)鏡的臨床應(yīng)用［8］，1981年Johnson在其撰寫的《Diagnostic and Surgical Arthroscopy》一書中首次囊括了踝關(guān)節(jié)鏡的相關(guān)章節(jié)［9］。在此之后的發(fā)展中，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到了日新月異的發(fā)展。

踝關(guān)節(jié)鏡是目前解決后足病變首選的治療方式，我們歸納總結(jié)了以下優(yōu)勢：①微創(chuàng)化，瘢痕少且美觀；②切口愈合不良、瘢痕攣縮、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥少；③手術(shù)視野廣，鏡下的放大效應(yīng)且相對無血的視野，使得關(guān)節(jié)內(nèi)探查更加方便快捷；④骨融合率高，因其破壞血供相對較少；⑤對軟組織條件要求不高，尤其是感染和痛風(fēng)的病人，使用小切口的擔(dān)憂更少；⑥對于鏡下發(fā)現(xiàn)的問題（韌帶修復(fù)或重建），可以直視下操作，且不用破壞鄰近組織，損傷修復(fù)的支持條件好；⑦術(shù)中入路變換較靈活，可根據(jù)需要來回切換。同時，踝關(guān)節(jié)鏡也有幾個問題：①對變異的解剖組織（如腓淺神經(jīng)交通支、第四腓骨?。?，需要一定經(jīng)驗來判斷，避免醫(yī)源性損傷；②學(xué)習(xí)曲線長，主要表現(xiàn)為安全區(qū)的確認(rèn)［10］和通道的建立；③體位要求高，因切口不能隨意延長，一旦偏離正確入路，對視野和操作帶來極大影響。

常規(guī)使用的無需牽引的前踝和后踝入路，能最大限度地避開神經(jīng)血管束。對于以前踝病變?yōu)橹鞯牟∪?，一般我們也能通過前踝入路探查到后方軟組織［11］。然而這種自前向后的操作有一定的局限性：①對關(guān)節(jié)間隙變窄的病人操作困難；②操作受限；③對于關(guān)節(jié)線以外的上方下方關(guān)節(jié)囊無法徹底探查；④對距下關(guān)節(jié)及跟骨上方病變難以處理。所以對于病變范圍大、增生重的病例，如能分別從前路和后路處理病灶，將獲得更確切的預(yù)后。

基于上述原因，對同時涉及踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)前后方的紊亂，往往很難通過單一的前方或后方入路完成手術(shù)操作。以往我們通過術(shù)中更換體位（仰臥位和俯臥位的交替），來分開處理不同位置的病變。Lui［12］曾報道采用俯臥位來同時松解前后踝關(guān)節(jié)囊，但對于合并距下關(guān)節(jié)及跗骨竇病變的病人，鮮見類似報道。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的提高，我們嘗試通過俯臥屈膝的體位，反向操作前踝入路，也能獲得正常的手術(shù)條件。總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗如下：①前路手術(shù)時，助手負(fù)責(zé)穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，晃動的視野將嚴(yán)重影響操作的流暢性；②正常方向置鏡，視野下獲得上下顛倒的解剖位置關(guān)系，熟悉后操作不受影響；③在踝關(guān)節(jié)背伸狀態(tài)助手給予持續(xù)的跖側(cè)牽引，也可通過踝關(guān)節(jié)牽引帶懸掛于肩關(guān)節(jié)牽引架解決，此時仍需助手保持踝關(guān)節(jié)背伸位，使神經(jīng)血管束松弛遠(yuǎn)離操作區(qū)域；④俯臥“4”字體位處理跗骨竇時，患足放于對側(cè)小腿后方并下垂，形成踝內(nèi)翻姿勢，使跗骨竇自然打開，方便操作；⑤避免過度刨除長屈肌腱周圍的軟組織，水壓太高時有導(dǎo)致術(shù)后脛神經(jīng)麻痹的風(fēng)險，我們設(shè)定灌注水壓高度為0.5 m。

2003 年，Tasto 等［13］介紹了側(cè)臥位跗骨竇切口行距下關(guān)節(jié)融合的方法，后多位學(xué)者進(jìn)行了臨床應(yīng)用［2，14］，這種方式對于單純的距下關(guān)節(jié)融合病例是適用的，但對于合并踝關(guān)節(jié)前后方紊亂的病例則無法同時兼顧。俯臥位踝關(guān)節(jié)鏡對于處理距下關(guān)節(jié)、后踝撞擊和跟骨上方病變有著絕對的優(yōu)勢，尤其對于需要距下關(guān)節(jié)融合的病例，因其足部處于自然中立位且置釘角度順手，更為方便。Lopes等［15］描述了兩種方式的特點(diǎn)，建議根據(jù)情況選擇體位和入路，觀點(diǎn)與本文一致。Chuckpaiwong等［16］對置釘角度進(jìn)行了對比，表示由后跟結(jié)節(jié)向距骨置入成角的雙釘最為穩(wěn)定。Hungerer等［17］通過對體外人工跟距關(guān)節(jié)的置釘直徑、角度進(jìn)行了比較，顯示雙釘比單釘穩(wěn)定，直徑越粗越穩(wěn)定，驗證了相互成角的置釘方式最穩(wěn)定。Eichinger 等［18］通過后方及外側(cè)成角置釘，也能獲得距跟關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。Vilá-Rico 等［19］的數(shù)據(jù)顯示，盡管置釘方式多種多樣，但其臨床預(yù)后并無明顯差異。后路關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合能達(dá)到95.4%（62/65）的融合率［20］，因其損傷小的特點(diǎn)，也給翻修手術(shù)保留了操作余量。盡管有文獻(xiàn)顯示植骨后融合率可高達(dá)100%［21-23］，Narita［1］等的研究指出關(guān)節(jié)鏡下融合手術(shù)中，植骨并非必要的手術(shù)步驟，他建議僅對缺損較大的距下關(guān)節(jié)植入自體髂骨塊以提高融合率。

踝關(guān)節(jié)鏡的并發(fā)癥并不少見，van Dijk等［24］報道了無牽引背伸位建立入路技術(shù)，其報道并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.3%。并發(fā)癥包括：神經(jīng)血管損傷、感染、血腫、滑液竇道、深靜脈血栓、肌腱損傷、手術(shù)失效、頑固疼痛［25-27］。本研究的并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%，可能因為我們的手術(shù)范圍不僅包括踝關(guān)節(jié)鏡，還包括了距下關(guān)節(jié)及跗骨竇手術(shù)。

綜上所述，俯臥位踝關(guān)節(jié)鏡下前后外聯(lián)合入路可安全地同時處理后足多個部位的病變，包括踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)及跗骨竇。微創(chuàng)化個性化治療的同時，減少手術(shù)時間，縮短病人住院天數(shù)，節(jié)省病人治療費(fèi)用，是后足大范圍病變可以選擇的治療方式之一。然而本研究病例數(shù)較少，且僅為單組臨床觀察，基于本技術(shù)展現(xiàn)的良好臨床效果，我們正在收集更多的病例，開展此技術(shù)且比較不同方法間的優(yōu)劣。