夏勝利 馬梓元 高峰 郭勝洋 王彬 周小小 付備剛 王明輝 易存國 劉曉慶

針對后踝骨折治療，已有多種手術(shù)入路及內(nèi)固定方法被報(bào)道和應(yīng)用［1-3］，其中采用后外側(cè)入路“后向前”空心螺釘固定后踝被較多學(xué)者推薦，在處理后踝的同時(shí)，能兼顧到外踝骨折的處理［3-8］。但是也存在切口較大、過度牽拉、手術(shù)創(chuàng)傷大、增加神經(jīng)損傷及切口并發(fā)癥等缺點(diǎn)［3，9-12］。為了避免后外側(cè)切口可能帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，我院自2017年以來采用腓骨后緣切口后外側(cè)入路兼顧后踝和外踝的復(fù)位及內(nèi)固定處理。本研究回顧性分析我院采用經(jīng)腓骨后緣切口后外側(cè)入路“后向前”空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折的50例病人的臨床資料，探討采用經(jīng)腓骨后緣切口后外側(cè)入路“后向前”空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院2017 年1 月至2019 年7 月收治的伴有后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折病人；②新鮮閉合性骨折；③外踝、后踝骨折均通過腓骨后緣切口進(jìn)行內(nèi)固定，后踝骨折采用“后向前”空心螺釘內(nèi)固定；④隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性踝關(guān)節(jié)骨折；②后踝骨折采用其他內(nèi)固定方式；③陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折；④伴有后踝骨折的Maisonneuve骨折；⑤同側(cè)肢體存在多發(fā)復(fù)合損傷；⑥合并有腦梗后遺癥。

二、一般資料

本研究共納入50例病人，其中男21例，女29例；平均年齡為48歲（18～82歲）；均為單側(cè)骨折，其中左側(cè)23例，右側(cè)27例；致傷原因：扭傷34例，交通事故傷11 例，墜落傷4 例，重物砸傷1 例，均為閉合性骨折。合并高血壓13例，糖尿病6例，冠心病4例。病人就診或入院時(shí)均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線攝片及CT掃描和三維重建。按Lauge-Hansen 分型，旋后外旋型Ⅳ度40例，旋前外旋Ⅳ度9例，旋前外展Ⅲ度1例；按Weber分型，B型41例，C型9例；均存在外踝和后踝骨折，內(nèi)踝骨折38例；根據(jù)CT掃描顯示后踝骨折Haraguchi Ⅰ型有41 例，Ⅱ型9 例，后踝骨折塊面積占比平均為15.6%（6%～31%）。受傷后入院存在明顯踝關(guān)節(jié)脫位21例，內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷12例，合并有下脛腓分離10例；對伴有明顯脫位的踝關(guān)節(jié)骨折入院即行手法復(fù)位，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)大致對位關(guān)系，并予石膏托外固定或跟骨持續(xù)骨牽引，減少移位畸形對軟組織的繼發(fā)性損害；若踝部腫脹、皮膚張力過高或出現(xiàn)張力性水泡，暫緩手術(shù)并進(jìn)行嚴(yán)密觀察，等待手術(shù)時(shí)機(jī)。受傷至手術(shù)時(shí)間平均為2.5 d（4 h～9 d）。

三、手術(shù)方法

對于后踝骨折，病人取漂浮體位，先健側(cè)臥位，于腓骨后緣行縱行切口，先向前顯露外踝骨折，進(jìn)行復(fù)位及鋼板內(nèi)固定后，經(jīng)切口向后于腓骨長短肌與長屈肌間進(jìn)行有限范圍鈍性分離至后踝，復(fù)位后踝后經(jīng)該顯露窗口由后向前進(jìn)行1～3枚4.0 mm空心螺釘內(nèi)固定；再將病人變換成仰臥位，行內(nèi)踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。

對于術(shù)前內(nèi)側(cè)踝穴增寬、考慮存在內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷需要修復(fù)的病人，先取仰臥位，對內(nèi)側(cè)踝穴進(jìn)行探查，如明確內(nèi)側(cè)三角韌帶深層完全斷裂，預(yù)植帶線鉚釘（直徑3.0 mm，Arthrex 公司，美國）于距骨卵圓窩處，經(jīng)內(nèi)踝穿線待打結(jié)；漂浮成側(cè)臥位經(jīng)腓骨后緣切口完成外踝和后踝復(fù)位及內(nèi)固定操作后，再取仰臥位完成內(nèi)側(cè)三角韌帶深、淺層修復(fù)。

完成所有骨折復(fù)位內(nèi)固定后，仍存在下脛腓聯(lián)合明顯分離，或術(shù)中透視踝穴對位雖良好，但經(jīng)下脛腓應(yīng)力試驗(yàn)（Hock 試驗(yàn)）腓骨遠(yuǎn)端在橫向或前后方向存在大于3 mm 的位移，則需進(jìn)行下脛腓螺釘固定。采用1～2 枚3.5 mm 全螺紋皮質(zhì)骨螺釘，于下脛腓聯(lián)合上方2～4 cm向前傾斜30°從腓骨向脛骨方向植入，固定3層骨皮質(zhì)。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2 d，術(shù)后第2天指導(dǎo)病人進(jìn)行主動性足趾屈伸鍛煉，術(shù)后4周進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，下脛腓螺釘于術(shù)后12周予以取出，術(shù)后12周開始進(jìn)行負(fù)重行走鍛煉。術(shù)后12個(gè)月，視病人要求決定是否取出內(nèi)固定物。

五、療效評價(jià)

記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)后即拍攝X線片（踝關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片）及CT掃描，對骨折復(fù)位質(zhì)量（關(guān)節(jié)面的平整度及踝穴的對稱性）以及后踝螺釘?shù)奈恢眠M(jìn)行評價(jià)。出院后進(jìn)行隨訪，根據(jù)臨床癥狀、體征及影像資料進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥的評估，包括術(shù)后切口感染、骨折復(fù)位后再移位、骨不連、內(nèi)固定松動斷裂等。末次隨訪采用美國足踝醫(yī)師協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝與后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)［13］評價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。該評分從疼痛、步行距離、踝關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、內(nèi)外翻范圍及足部對線等方面進(jìn)行評估，其中90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74分為可，小于50分為差。

結(jié) 果

本組50 例病人均行外踝鋼板內(nèi)固定及后踝1～3 枚空心螺釘內(nèi)固定，其中38 例行內(nèi)踝空心螺釘內(nèi)固定（2例1/3管型鋼板輔助固定），行內(nèi)側(cè)三角韌帶修復(fù)5 例，下脛腓螺釘固定7 例。手術(shù)時(shí)間平均為172.5 min（135～200 min）。術(shù)后影像學(xué)證實(shí)50 例病人內(nèi)、外踝復(fù)位滿意，內(nèi)固定物位置滿意，踝穴對稱，脛距關(guān)節(jié)對位良好，下脛腓聯(lián)合處脛腓骨匹配，間隙正常（圖1）。其中46 例病人關(guān)節(jié)面獲得完全復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整，4 例存在2 mm 以內(nèi)的臺階。有5 例后踝螺釘進(jìn)入下脛腓間隙中，其中1例于術(shù)后1個(gè)月翻修，另有4例于術(shù)后1年取出。病人平均隨訪時(shí)間為14個(gè)月（6～24個(gè)月），術(shù)后3個(gè)月骨折均獲得良好愈合。行下脛腓螺釘固定的7例病人于術(shù)后3個(gè)月下肢負(fù)重前取出螺釘。術(shù)后早期僅1例發(fā)生后外側(cè)切口紅腫，經(jīng)過積極清潔換藥后切口紅腫消退，所有切口均獲一期愈合；未發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷及肌腱粘連并發(fā)癥；隨訪中未發(fā)現(xiàn)有骨折復(fù)位丟失、再移位及螺釘松動，未發(fā)生骨折延遲愈合或骨不連；末次隨訪AOFAS 評分平均為88.98 分（72～100 分），其中優(yōu)25例（50%），良23例（46%），可2例（4%），優(yōu)良率為96%。

討 論

近年來踝關(guān)節(jié)骨折的診治受到越來越廣泛的關(guān)注和重視，手術(shù)治療已成為恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系及其功能的重要手段［6，14］。但在手術(shù)治療的選擇上尚未完全達(dá)成共識，尤其在針對后踝骨折的手術(shù)指征、手術(shù)入路及固定方式等方面，是采用閉合復(fù)位“前向后”螺釘固定還是切開復(fù)位“后向前”螺釘固定或鋼板固定，存在較多的分歧［8，15-17］。

近年來的文獻(xiàn)報(bào)道較多推薦采用后外側(cè)切口入路治療后踝骨折［3-5］。該入路切口經(jīng)過跟腱與腓骨之間的中線，由腓骨長短肌與長屈肌之間可以顯露后踝，將腓骨長短肌向內(nèi)側(cè)牽拉即可顯露外踝，便于對后踝骨折在直視下進(jìn)行直接復(fù)位及由后向前空心螺釘內(nèi)固定操作，提高了復(fù)位的質(zhì)量及內(nèi)固定的準(zhǔn)確性，同時(shí)一個(gè)切口內(nèi)兼顧外踝骨折的復(fù)位和內(nèi)固定操作，避免采用兩個(gè)獨(dú)立切口可能帶來的皮膚切口并發(fā)癥問題［3-4］。但利用單一切口處理兩處骨折也會帶來一些弊端及風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)切口較大、皮膚切口及組織過度牽拉、切口內(nèi)腓腸神經(jīng)損傷及切口邊緣皮膚壞死等［3，9-12］。Duan等［3］認(rèn)為后外側(cè)切口會因?yàn)榍锌谳^大的張力導(dǎo)致外踝的復(fù)位及內(nèi)固定操作遇到一定的困難。Little 等［12］在采用后外側(cè)切口手術(shù)治療后踝骨折中發(fā)生了9.8%的切緣壞死。

為了讓切口更易于對外踝的顯露和固定操作，減少過度牽拉，同時(shí)降低腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者針對后外側(cè)切口進(jìn)行了一定的改良。McGoldrick等［9］采用由后上斜跨腓骨長短肌止于外踝尖前部的斜形手術(shù)切口，既能處理后踝，還能向前處理下脛腓前聯(lián)合撕脫骨塊；而Choi 等［10］針對合并有Weber B型外踝骨折的后踝骨折病例則采用腓骨后緣切口下行至骨折處弧形斜向后止于跟腱處。而這些改良并沒有完全避免切緣壞死及腓腸神經(jīng)的損傷。

對于后踝骨折采用空心螺釘固定是一種比較微創(chuàng)的手術(shù)方式，不需要進(jìn)行大范圍顯露和軟組織剝離，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥［18］。據(jù)此我們認(rèn)為在采用“后向前”空心螺釘治療后踝骨折的術(shù)式中，將后外側(cè)手術(shù)切口入路前移，既便于顯露外踝骨折，也不會阻礙對后踝的顯露及對操作造成明顯影響，同時(shí)又能降低腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。我院自2017年開始，嘗試采用腓骨后緣切口經(jīng)后外側(cè)入路治療后踝及外踝骨折累計(jì)達(dá)50例病人，后踝骨折塊面積占比平均為15.6%（6%～31%），手術(shù)時(shí)間未見延長，平均為172.5 min，術(shù)后影像學(xué)證實(shí)脛距關(guān)節(jié)對位良好，后踝關(guān)節(jié)面獲得完全平整46 例，占到全部的92%；46例后踝空心螺釘位置理想，末次隨訪時(shí)AOFAS 評分平均為88.98 分，優(yōu)良率達(dá)96%；術(shù)后3 個(gè)月骨折愈合，未發(fā)生骨延遲愈合或骨不連，未發(fā)生切緣壞死、切口感染、神經(jīng)損傷及肌腱粘連等并發(fā)癥，獲得了很好的手術(shù)療效。

圖1 病人，女，61歲，左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，Lauge-Hansen分型為旋后外旋型Ⅳ度，Weber分型為B型 a：術(shù)前正位X線片示內(nèi)、外踝骨折；b：術(shù)前側(cè)位X線片示后踝骨折，距骨向后明顯移位；c：術(shù)前CT平掃示后踝伴隨腓骨遠(yuǎn)端向后分離移位；d、e：術(shù)前CT三維重建顯示骨折移位情況；f、g：術(shù)后正側(cè)位X線片示內(nèi)、外、后踝得到滿意的復(fù)位及內(nèi)固定；h、i：術(shù)后CT平掃顯示后踝骨折得到理想的復(fù)位及螺釘固定，后踝關(guān)節(jié)面平整，未見臺階殘留；j、k：術(shù)后三維重建顯示骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后整體情況滿意

我們認(rèn)為該切口入路對于后踝空心螺釘?shù)娘@露、復(fù)位及固定操作空間充足，能夠利用該顯露窗口對后踝骨折縫隙進(jìn)行辨認(rèn)及骨折塊的復(fù)位操作。由于空心螺釘固定不需要骨面太多面積，不需要進(jìn)行大范圍的剝離，因此不會對內(nèi)固定操作形成明顯的阻礙；同時(shí)，由于其切口較靠近外踝，對外踝的顯露及復(fù)位內(nèi)固定操作更加便利，不論是鋼板置于外側(cè)還是腓骨的后方，不需要對切口向前進(jìn)行過度的牽拉。

但是我們也注意該切口入路的一些不足。在本組中有5例發(fā)生了后踝空心螺釘進(jìn)入到下脛腓聯(lián)合中，占到全部病例的10%，其中有1例病人明顯疼痛及不適，于1 個(gè)月后進(jìn)行翻修取出進(jìn)入下脛腓間隙的螺釘，癥狀消失；其余4例癥狀不明顯，術(shù)后1年內(nèi)固定取出。我們同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，有4 例后踝空心螺釘角度較偏斜，即由后外向前內(nèi)偏斜，但尚未導(dǎo)致后踝骨折塊的移位或內(nèi)固定失效。導(dǎo)致上述結(jié)果的出現(xiàn)，我們認(rèn)為除了與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，還與該切口過于靠前有關(guān)，即過于靠前的切口在顯露后踝時(shí)入路相對較深，妨礙了對后踝的顯露，一定程度上影響了對后踝螺釘打入部位的判斷；又由于切口過于靠前，切口內(nèi)緣的張力過大限制了后踝螺釘導(dǎo)針由后向前的打入方向，致使螺釘誤入下脛腓聯(lián)合及由外后向前內(nèi)偏斜，這應(yīng)當(dāng)引起注意。

綜上所述，采用腓骨后緣切口在處理后踝及外踝骨折的手術(shù)過程中，既便于后踝骨折的復(fù)位及內(nèi)固定，又能順利地對外踝進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定操作，能夠獲得很好的手術(shù)療效，同時(shí)能有效減少手術(shù)并發(fā)癥。但過于偏前的切口對后踝的螺釘內(nèi)固定操作帶來一些限制，應(yīng)引起手術(shù)者的注意，也希望在下一步研究中能夠采取更加有效措施避免因切口的前移帶來的不利。

同時(shí)，本研究仍存在一些不足之處，本研究為回顧性非對照性研究，未能采用更具說服力的前瞻性對照的研究方法；樣本量較??；隨訪時(shí)間較短，尚未達(dá)到中長期隨訪以使結(jié)果更有說服力。