尹健 張宏燕 王曉娜 孫寶峰 趙艷春 高金貴 楊青

外科手術(shù)是治療顱腦腫瘤的主要方式，但由于手術(shù)操作、麻醉藥物的選擇等因素影響容易導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性損傷，患者預(yù)后較差[1,2]。因此，理想的麻醉方式對于改善血流動力學(xué)，降低腦氧代謝及促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。研究顯示，給予有效藥物進(jìn)行麻醉前預(yù)處理具有一定腦保護(hù)作用，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[3,4]。本研究對顱腦腫瘤手術(shù)患者術(shù)前給予右美托咪定和利多卡因，觀察聯(lián)合用藥的腦保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在張家口市第一醫(yī)院神經(jīng)外科擇期行首次顱內(nèi)幕上腫瘤切除術(shù)患者80例，隨機(jī)分為CON組(對照組)、LIDO 組(利多卡因組)、DEX 組(右美托咪定組)和 DEX+LIDO 組(右美托咪定聯(lián)合利多卡因組)，每組20例。CON組男12例，女8例；年齡45～67歲，平均年齡(56.89±7.32)歲；BMI 21～25 kg/m2，平均(22.96±3.10)kg/m2。LIDO組男13例，女7例；年齡47～68歲，平均年齡(57.24±7.56)歲；BMI 20～25 kg/m2，平均(23.12±3.16)kg/m2。DEX 組男12例，女8例；年齡42～68歲，平均年齡(55.99±7.14)歲；BMI 20～24 kg/m2，平均(22.67±3.03)kg/m2。DEX+LIDO 組男14例，女6例；年齡45～66歲，平均年齡(55.45±7.07)歲；BMI 20～25 kg/m2，平均(23.20±3.14)kg/m2。4組年齡、性別比、BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合顱腦手術(shù)指征；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分為Ⅰ～Ⅱ級；(3)年齡18～70歲；(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要臟器功能不全、凝血功能障礙者；(2)麻醉藥物過敏者；(3)妊娠或哺乳期女性患者；(4)意識障礙、精神疾病患者。

1.3 治療方法 采用1.0 mg/kg丙泊酚和0.4 μg/kg瑞芬太尼的靶控輸注技術(shù)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。CON組：麻醉誘導(dǎo)前給予等容量0.9%氯化鈉溶液；LIDO組：麻醉誘導(dǎo)前給予1.5 mg/kg利多卡因，之后持續(xù)輸注 2.0 mg·kg-1·h-1利多卡因；DEX 組：麻醉誘導(dǎo)前給予0.5 μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，之后持續(xù)輸注0.4 μg·kg-1·h-1右美托咪定； DEX+LIDO 組：麻醉誘導(dǎo)前給予1.5 mg/kg利多卡因和0.5 μg/kg右美托咪定，之后持續(xù)輸注0.4 μg·kg-1·h-1右美托咪定和2.0 mg·kg-1·h-1利多卡因。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 (1)生命體征：記錄2組給藥前(T0)、給藥后1 h(T1)、2 h(T2)、3 h(T3)和術(shù)畢(T4)時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)；(2)腦氧代謝指標(biāo)：抽取頸靜脈球和外周動脈血進(jìn)行血氣分析，測定2組不同時間點頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(SjvO2)，計算腦動脈-靜脈血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CERO2)；(3)腦損傷指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)測定2組不同時間點血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S-100β水平；(4)術(shù)后恢復(fù)情況：記錄2組麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間；(5)不良反應(yīng)：觀察2組嗆咳、躁動、驚厥等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 4組生命體征比較 4組T0時MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，DEX 組、DEX+LIDO組T1～T4時MAP、HR均低于CON組、LIDO組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且DEX+LIDO組T1～T4時MAP、HR均低于DEX組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 4組生命體征比較

2.2 4組腦氧代謝指標(biāo)比較 4組T0時SjvO2、Da-jvO2、CERO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，DEX組、DEX+LIDO 組T1～T4時SjvO2均高于CON組、LIDO組，Da-jvO2、CERO2均低于CON組、LIDO組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且DEX+LIDO 組T1～T4時SjvO2均高于DEX組，Da-jvO2、CERO2均低于DEX組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組腦氧代謝指標(biāo)比較

2.3 4組腦損傷指標(biāo)比較 4組T0時血清NSE、S-100β比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，DEX組、DEX+LIDO 組T1～T4時血清NSE、S-100β均低于CON組、LIDO 組，且DEX+LIDO組T1～T4時血清NSE、S-100β均低于DEX組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦損傷指標(biāo)比較

2.4 4組術(shù)后恢復(fù)情況比較 4組麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，DEX組、DEX+LIDO 組拔管時間、蘇醒時間均長于CON組、LIDO組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且DEX+LIDO 組拔管時間、蘇醒時間均長于DEX組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.5 4組不良反應(yīng)比較 DEX 組、DEX+LIDO組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于CON組、LIDO組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且DEX+LIDO組不良反應(yīng)發(fā)生率低于DEX組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)比較 n=20

3 討論

顱腦腫瘤是神經(jīng)外科常見病，但由于腫瘤直接壓迫腦組織、手術(shù)操作等原因均可造成顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而引起腦組織缺血缺氧、水腫、壞死等，致死率和致殘率高[5,6]。圍術(shù)期良好的麻醉能夠有效降低腦氧代謝，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，因而減輕腦組織損傷程度。右美托咪定是一種新型麻醉輔助藥，能夠選擇性的與突觸前α2受體結(jié)合，通過抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放、抗炎等機(jī)制發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降低交感神經(jīng)活性等作用，因此具有一定腦保護(hù)作用[7,8]。利多卡因是臨床常用的強(qiáng)效麻醉藥之一，具有抗炎、抑制氧化應(yīng)激、降低血管通透性等作用，但單獨使用利多卡因效果不佳，且容易導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生[9]。但是，關(guān)于右美托咪定聯(lián)合利多卡因?qū)︼B腦腫瘤手術(shù)患者的腦保護(hù)作用目前報道尚少。本研究對顱腦腫瘤患者術(shù)前持續(xù)輸注右美托咪定和利多卡因，結(jié)果顯示，4組T0時MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，DEX 組、DEX+LIDO 組T1～T4時MAP、HR均低于CON組、LIDO組(P<0.05)，且DEX+LIDO 組T1～T4時MAP、HR均低于DEX 組(P<0.05)，說明右美托咪定和利多卡因聯(lián)合應(yīng)用能夠降低顱腦腫瘤手術(shù)操作對心率和呼吸的影響，有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

SjvO2、Da-jvO2、CERO2是評估腦組織血流和氧耗平衡狀態(tài)的常用指標(biāo)，其中SjvO2能夠反映腦組織血流量，其水平降低提示腦組織缺血缺氧；而Da-jvO2、CERO2能夠反映腦組織攝取和消耗氧情況，二者水平降低提示腦血流充足[10,11]。本研究結(jié)果顯示，各組T0時SjvO2、Da-jvO2、CERO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，DEX組、DEX+LIDO 組T1～T4時SjvO2均高于CON組、LIDO組，Da-jvO2、CERO2均低于CON組、LIDO組(P<0.05)，且DEX+LIDO組T1～T4時SjvO2均高于DEX組，Da-jvO2、CERO2均低于DEX組(P<0.05)，說明右美托咪定和利多卡因聯(lián)合應(yīng)用能夠增加腦組織血液供應(yīng)，降低腦組織氧消耗量，從而改善腦氧代謝狀態(tài)，這可能是聯(lián)合用藥發(fā)揮腦保護(hù)作用的可能機(jī)制之一。

NSE、S-100β分別是神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌的標(biāo)志性蛋白，正常情況下血清中NSE、S-100β含量極低，當(dāng)感染、腦損傷等發(fā)生后可通過血腦屏障進(jìn)入血清，因此檢測二者水平能夠作為反映腦組織損傷嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)[12-14]。本研究結(jié)果顯示，4組T0時血清NSE、S-100β比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，DEX組、DEX+LIDO組T1～T4時血清NSE、S-100β均低于CON組、LIDO組，且DEX+LIDO組T1～T4時血清NSE、S-100β均低于DEX組(P<0.05)，提示右美托咪定和利多卡因聯(lián)合應(yīng)用能夠減輕腦組織損傷程度，這可能與其抑制細(xì)胞凋亡和氧化應(yīng)激，降低交感神經(jīng)活性等有關(guān)。

本組研究發(fā)現(xiàn)，4組麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，DEX 組、DEX+LIDO組拔管時間、蘇醒時間均長于CON組、LIDO組(P<0.05)，且DEX+LIDO組長于DEX組(P<0.05)，提示右美托咪定聯(lián)合利多卡因可能延長患者蘇醒時間。另外，DEX組、DEX+LIDO組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于CON組、LIDO組(P<0.05)，且DEX+LIDO組不良反應(yīng)發(fā)生率低于DEX組(P<0.05)，說明右美托咪定和利多卡因聯(lián)合應(yīng)用能夠降低術(shù)后不良事件發(fā)生率，安全性高。

綜上所述，顱腦腫瘤手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合利多卡因具有一定腦保護(hù)作用，能夠改善患者腦氧代謝，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。