姚淑紅 黃武松 李茜羽

2型糖尿病和肥胖同屬異質(zhì)性疾病，代謝紊亂是其共同表現(xiàn)。近40年來，隨著我國城市化進(jìn)程的加快、老齡化比例的升高及體檢意識的不斷增強(qiáng)，越來越多的無癥狀性代謝性疾病被檢出。糖尿病由最初的少見病發(fā)展為今天的流行病。流行病數(shù)據(jù)顯示，我國2013年糖尿病患病率高達(dá)10.4%，一半以上為2型糖尿病，且肥胖人群糖尿病患病率較前升高了2倍，其中BMI≥25 kg/m2的糖尿病患病率占37.6%[1]。中醫(yī)藥治療糖尿病、肥胖具有接受度高、不良作用小的特點(diǎn)，為進(jìn)一步規(guī)范化臨床診治，我們展開本次課題研究，現(xiàn)將研究過程及結(jié)果總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月—2019年10月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院住院治療且以2型糖尿病為主要診斷的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：延用WHO糖尿病專家委員會(1999)提出的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：以2003年《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防指南(試用)》及中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議為基礎(chǔ)，結(jié)合本研究對象特點(diǎn)，本研究以BMI≥28 kg/m2者為肥胖(不包括肌肉發(fā)達(dá)致體質(zhì)量增加者)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：綜合參考《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)(上)》《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)(下)》[3，4]和2002年衛(wèi)生部下發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①2018年10月—2019年10月在我院住院治療的且主要診斷為2型糖尿病的患者。②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。③住院期間有完成空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、空腹胰島素(fasting insulin,FINS)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、血脂4項(xiàng)：總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglycerides,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、彩超(頸動脈硬化或斑塊)等檢查。④年齡18～75周歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①近3個月出現(xiàn)過糖尿病急性并發(fā)癥者；②合并有腫瘤、重大手術(shù)、創(chuàng)傷、肝腎功能不全及藥品濫用者；③妊娠、哺乳期女性；④資料不齊全者。

1.5 方法

1.5.1 臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)收集患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、糖尿病病程等資料，記錄合并高血壓、冠心病、腦梗死等情況。①FPG；②HbA1c；③TC、TG、HDL-C、LDL-C；④頸動脈硬化或斑塊(彩超)；⑤動脈粥樣硬化指數(shù)(atherosclerosis index,AI)，計(jì)算公式為AI=nonHDL-C/HDL-C；⑥血漿致動脈粥樣硬化指數(shù)(atherogenic index of plasma,AIP),AIP=LgTG/HDL-C；⑦胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment-insulin resistance index,HOMA-IR)，HOMA-IR=[FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)]/22.5。

1.5.2 資料整理及分析按照是否肥胖把2型糖尿病患者劃分成肥胖組及非肥胖組，對中醫(yī)證型分布進(jìn)行比較；分析一般資料及客觀指標(biāo)的不同。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較共收集231例2型糖尿病患者，其中糖尿病急性并發(fā)癥5例，重大感染3例，妊娠2例，合病腫瘤疾病4例，肝腎功能異常者17例，排除后，本次共納入研究200例。按照分組標(biāo)準(zhǔn)，肥胖組99例，男性58例，女性41例；平均年齡(58.16±1.16)歲。非肥胖組101例，男性48例，女性53例；平均年齡(59.42±0.89)歲。2組年齡、性別構(gòu)成、身高、糖尿病病程等比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；肥胖組體質(zhì)量及BMI均大于非肥胖組(P<0.05)。

2.2 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2.1 2組患者FPG、FINS、HOMA-IR、HbA1c比較2組FPG、FINS、HbA1c差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組HOMA-IR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且肥胖組HOMA-IR秩均值大于非肥胖組。見表1。

表1 2組患者FPG、FINS、HOMA-IR、HbA1c比較

2.2.2 2組患者TC、TG、HDL-C、LDL-C及AI、AIP比較2組TC、AI無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；2組TG、HDL-C、AIP、LDL-C有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，肥胖組TG、AIP水平明顯大于非肥胖組，而肥胖組HDL-C、LDL-C水平明顯小于非肥胖組。見表2、表3。

表2 2組患者TC、TG、HDL-C及AI、AIP比較

表3 2組患者LDL-C比較 (例，

2.3 2組患者伴隨其他疾病情況比較2組頸動脈硬化或斑塊、高血壓、冠心病和腦梗死發(fā)病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者伴隨其他疾病情況比較 (例，%)

2.4 證型分布本次采集到的證型有氣陰兩虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀、痰濁阻遏、肝胃郁熱共5個證型，肥胖組證型分布百分比由高到低依次為：肝胃郁熱、痰濁阻遏、氣陰兩虛、氣滯血瘀、脾腎陽虛；非肥胖組證型分布百分比由高到低依次為：氣陰兩虛、肝胃郁熱、痰濁阻遏、氣滯血瘀、脾腎陽虛；經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2組證型分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者證型分布特點(diǎn)及百分比比較 (例，%)

3 討論

2型糖尿病是以胰島素抵抗(insulin resistance,IR)和胰島素漸進(jìn)性分泌不足為病理生理基礎(chǔ)的慢性進(jìn)展性疾病。穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)是由Matthews等提出的一種非侵入性、簡單可靠的IR評估方法。尉耘翠等[6]研究中指出:HOMA-IR對超重及肥胖人群的IR評估具有更高的準(zhǔn)確性和適合性，所以我們選取HOMA-IR作為IR的評價指標(biāo)。我們研究發(fā)現(xiàn)肥胖組的HOMA-IR明顯高于非肥胖組，提示2型糖尿病肥胖患者胰島素的抵抗程度更加顯著。先前已有研究證實(shí)2型糖尿病中心性肥胖患者胰島素抵抗更加顯著[7]。IR的主要原因是脂肪異常散布和聚集。肥胖引起IR的機(jī)制主要與大量游離脂肪酸(free fatty acid,FFA)刺激脂肪組織分泌炎癥因子(INF-a、巨噬細(xì)胞趨化蛋白等)過量及脂聯(lián)素減少相關(guān)。脂肪組織分泌的異常將再次影響脂肪的儲存、分布及因子釋放，并可使機(jī)體大部分代謝器官長期處于輕度炎癥狀態(tài)，形成惡性循環(huán)，最終形成以IR為主要特點(diǎn)的糖、脂代謝紊亂狀態(tài)，臨床出現(xiàn)糖尿病、肥胖、高脂血癥等單獨(dú)或綜合發(fā)病。目前中醫(yī)對于IR的認(rèn)識缺乏統(tǒng)一性，從“痰、瘀、濁、毒”等病理產(chǎn)物角度出發(fā)認(rèn)識IR并指導(dǎo)臨床辨治，尚不失為一種嘗試。

AIP是由Dobiasova等[8]提出的血漿致動脈粥樣硬化指數(shù)，是反映LDL-C直徑大小的間接指標(biāo)[9，10]。因2型糖尿病患者的血脂分布以小而密的LDL-C占優(yōu)勢，故其更適合作為糖尿病患者預(yù)測心腦血管風(fēng)險的風(fēng)向標(biāo)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，肥胖組頸動脈硬化或斑塊發(fā)生率為43.4%，而非肥胖組為41.6%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2型糖尿病患者無論是否合并肥胖，其都存在較高的頸動脈硬化或斑塊形成發(fā)生率。本研究中肥胖組的TG、AIP較非肥胖組明顯升高，HDL-C、LDL-C較非肥胖組明顯降低,2組高血壓、冠心病、腦梗死的發(fā)病率雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但2組發(fā)病比例仍以肥胖組較高，提示2型糖尿病肥胖患者的心腦血管風(fēng)險高于非肥胖2型糖尿病者。血脂異常在糖尿病患者身上表現(xiàn)為量和質(zhì)兩方面。量方面：高TG和低HDL-C是糖尿病患者血脂的特征性表現(xiàn)，脂蛋白酯酶(lipoprotein lipase,LPL)是水解TG的關(guān)鍵酶，其活性除受基因表達(dá)影響外，還與胰島素水平呈正相關(guān)。肥胖者常伴有高油高脂的飲食特點(diǎn)，從食物中獲得的TG超標(biāo)，以體內(nèi)脂肪組織含量增加為主要特征,IR更加顯著,胰島素作用減弱使LPL的生物活性降低，水解TG的速度下降表現(xiàn)為高TG，由此HDL-C的生成亦相應(yīng)減少,同時體內(nèi)的高胰島素濃度，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血管緊張、動脈僵硬程度增加，使心腦血管事件的發(fā)生率上升[11]。Dansinger等[12]研究顯示，隨著體質(zhì)量的上升，HDL-C水平成下降趨勢，證實(shí)肥胖與HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)。洪玉等[13]研究提出，肥胖者血漿HDL-C 水平較低，心腦血管疾病的患病率高于非肥胖者。目前，肥胖導(dǎo)致 HDL-C 水平下降的原因尚不明確，未來通過提高 HDL-C 水平或可成為心血管疾病發(fā)病的干預(yù)措施。質(zhì)方面：糖尿病患者中LDL呈現(xiàn)致動脈粥樣硬化性的改變，一方面糖尿病患者膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白(Cholesteryl ester transfer protein,CETP)活性升高，易生成較多的小而密的易進(jìn)入單核細(xì)胞的LDL顆粒，且易被氧化；一方面LDL中的載脂蛋白出現(xiàn)非酶糖化，其不僅可加強(qiáng)單核細(xì)胞中膽固醇酯合成，而且能損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，同時糖化LDL易被氧化，從而被巨噬細(xì)胞攝取形成泡沫細(xì)胞，故而使其具有更強(qiáng)的致動脈粥樣硬化特點(diǎn)。由此，從血脂質(zhì)的改變角度可更好解釋本研究結(jié)果。更高心血管風(fēng)險的肥胖組LDL-C含量卻明顯低于非肥胖組,同時也從側(cè)面反映出對肥胖患者的血脂管理重視度及干預(yù)效果較非肥胖患者理想。另有研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者HDL存在形態(tài)和功能的改變[14-16]，改善HDL功能，保持HDL形態(tài)可能是未來糖尿病的研究方向之一。由此提示，在未來研究中不應(yīng)只注重中醫(yī)藥治療對血脂量的影響，在宏觀辨證的基礎(chǔ)上，需進(jìn)一步深入探討中醫(yī)藥在微觀方面對血脂質(zhì)(形態(tài)和結(jié)構(gòu))的作用。

中醫(yī)糖尿病稱為糖絡(luò)病，分為脾癉(肥胖型)和消癉(消瘦型)兩大類型。脾癉包括大部分2型糖尿病，以過食肥甘、少動為主要發(fā)病因素，以內(nèi)熱中滿為核心病機(jī)。通過比較，發(fā)現(xiàn)肥胖組以肝胃郁熱型所占百分比最高(31.3%)，其次為痰濁阻遏型(26.3%)。此與仝小林團(tuán)隊(duì)研究成果相符，即：2型糖尿病肥胖患者的主要證型為肝胃郁熱?！端貑枴て娌≌摗氛f：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！盵17]又有《臨證指南醫(yī)案·三消》說：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！盵18]可見過食肥膩厚味、辛香燥辣，使脾胃運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，久則積熱內(nèi)生，氤氳中焦，氣機(jī)受阻，肝氣郁結(jié)，久郁化火，以生內(nèi)熱。非肥胖2型糖尿病證型以虛證為主，氣陰兩虛型所占比例最高(41.6%)，非肥胖2型糖尿病患者體質(zhì)多為氣虛或陰虛，以虛證為本，而肥胖患者平時體質(zhì)以痰濕為主，故肥胖組以實(shí)證居多，隨著病情進(jìn)展及病程演化可出現(xiàn)虛證證候。因此，在臨床中應(yīng)充分考慮患者是否肥胖對中醫(yī)體質(zhì)及辨證分型的影響，以提高臨床療效。

不足之處：本研究為回顧性分析，未能進(jìn)行腰圍、臀圍等測量，單憑BMI不能準(zhǔn)確反映肥胖患者的脂肪分布情況；未考慮患者入院前診療方案的差異給比較結(jié)果帶來的影響。