吳許雄 黃 娟 黃錦華 石 榮

長期以來，肛瘺術(shù)后控便功能問題一直是困擾肛腸科醫(yī)生的最大難題。經(jīng)過長期的臨床實踐及經(jīng)驗積累，治療理念的普及新技術(shù)的應(yīng)用，我國肛瘺術(shù)后出現(xiàn)完全性肛門失禁的比例極低，一旦發(fā)生均需外科干預，故不屬于康復治療范疇；輕度不完全性失禁及感覺性失禁比例相對較大，這類患者，與常規(guī)認知的肛門失禁不同，屬于常見的、可逆的并發(fā)癥，故筆者認為不能一味地將其定義為“失禁”，我們提出肛門術(shù)后控便功能失調(diào)的概念，即指因外傷、手術(shù)打擊、神經(jīng)功能異常及直腸順應(yīng)性改變引起的盆底肌收縮、舒張功能異常，協(xié)調(diào)能力障礙，導致出現(xiàn)可逆的大便控制能力減弱，表現(xiàn)為肛門滲液，糞便不自主排出等一系列癥狀。因其治療手段缺失，外科干預療效不甚滿意，故為康復性治療提供了研究的方向。我們試圖通過將中醫(yī)學的電針療法聯(lián)合生物反饋對控便失調(diào)進行治療，探討這一聯(lián)合療法的可行性、有效性及優(yōu)勢，為其臨床應(yīng)用及推廣提供參考依據(jù)，并為肛瘺的康復性治療提供規(guī)范及新的視角。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究由福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院倫理委員會審查通過，收集福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院肛腸科及盆底治療中心2018年1月—2019年9月門診及住院患者資料中篩選出符合納入標準的患者103例。2組患者年齡、性別、治療前克利夫蘭肛門失禁評分經(jīng)過統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準①年齡18～65歲。②既往無肛門手術(shù)史，術(shù)前肛門形態(tài)與功能正常，術(shù)前肛門功能主觀評估正常。③無其他影響創(chuàng)面愈合的疾病。④符合2006版《肛瘺臨床診治指南》高位肛瘺診斷標準，采取規(guī)范的高位肛瘺手術(shù)。⑤術(shù)后創(chuàng)面完全愈合。⑥術(shù)后出現(xiàn)控便功能失調(diào)，符合不完全性失禁及感覺性失禁診斷標準，有治療意愿。⑦術(shù)后評估克利夫蘭肛門失禁評分在2～5分，肛門直腸壓力測定提示肛門括約肌肌力輕度損傷者。

1.3 方法

1.3.1 試驗設(shè)計高位肛瘺手術(shù)患者進行規(guī)范的手術(shù)治療后創(chuàng)面完全愈合，術(shù)后出現(xiàn)肛門功能失調(diào)癥狀表現(xiàn)，其中切開掛線術(shù)70例，肛瘺切開松弛掛線術(shù)23例，肛瘺切除縫合術(shù)3例，肛瘺切開引流術(shù)7例。選取其中符合納入標準的103例肛瘺術(shù)后控便功能失調(diào)患者隨機分為治療組和對照組，治療組53例，對照組50例。治療組采取電針療法結(jié)合生物反饋治療，對照組采取生物反饋治療。設(shè)備：生物反饋治療儀選擇由南京偉思公司MyoTracPro生產(chǎn)制造的儀器設(shè)備，型號：EA4373。電針治療儀選擇無錫佳健醫(yī)療器械有限公司出產(chǎn)的治療儀，型號：WQ-6F。針具選擇1寸和1.5寸規(guī)格的佳健牌毫針。

1.3.2 治療方法治療組采取電針療法結(jié)合盆底肌電生物反饋治療，每日1次，每次約30 min，一個療程行10次治療，一共治療2個療程。盆底肌電生物反饋訓練治療，采用3種模式治療，即肌電觸發(fā)電刺激、凱格爾(Kegel)模板訓練和收縮訓練。電針選穴主要選取脾俞、腎俞、足三里、次髎、中髎、下髎等穴(根據(jù)福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院梁棟富教授經(jīng)驗定穴)，根據(jù)患者癥狀及體征，以經(jīng)絡(luò)學說為基礎(chǔ)，在辨證論治基礎(chǔ)下選取配穴。常規(guī)消毒患者皮膚及醫(yī)者手指，脾俞向內(nèi)斜刺0.5～0.8寸，腎俞直刺0.5～1.0寸，足三里直刺1～1.5寸，次髎、中髎、下髎直刺1.0寸。針刺得氣后，接入電針，調(diào)整電刺激頻率為 20～100 Hz，以患者耐受為宜，電刺激時間約30 min。對照組采用生物反饋治療，每日1次，每次約30 min，一個療程行10次治療，一共治療2個療程，具體操作步驟同治療組。

1.3.3 療程及隨訪完成2個療程治療后，對患者肛門功能進行評估，與治療前對比分析，3個月后進行隨訪，再次行肛門功能評估。

1.3.4 觀察指標觀察治療前、療程結(jié)束后及治療后3個月肛門主客觀功能指標：①克利夫蘭肛門失禁評分：包括固體、液體、氣體、衛(wèi)生墊、生活方式改變5項，每項根據(jù)發(fā)生頻率評分，共4分，分值越高，控便能力越差。②高分辨固態(tài)肛門直腸壓力測定：觀察肛管靜息壓，肛管最大收縮壓，肛管括約肌長度初始感覺容量，最大耐受容量，直腸肛管收縮反射，直腸肛管抑制反射等指標。

2 結(jié)果

2.1 克利夫蘭肛門失禁評分治療組在改善肛門控便功能(漏氣、漏液、漏便)方面明顯優(yōu)于對照組(P=0.022<0.05)。治療組在療效鞏固方面優(yōu)于對照組(治療后3個月對比有統(tǒng)計差異P=0.015<0.01)。見表1。

表1 2組患者克利夫蘭失禁評分比較 (例，

2.2 肛管靜息壓治療組經(jīng)刺激及訓練后強化括約肌閉合、控便功能方面優(yōu)于對照組(治療后2組肛管靜息壓有統(tǒng)計學差異，P=0.002<0.05)。治療組在療效鞏固方面優(yōu)于對照組(治療后3個月對比有統(tǒng)計學差異，P=0.003<0.05)。見表2。

表2 2組患者肛管靜息壓比較

2.3 肛管最大收縮壓治療后2組最大收縮壓有統(tǒng)計學差異(P=0.008<0.05)，提示治療組在強化盆底肌收縮功能方面優(yōu)于對照組；治療組在療效鞏固方面優(yōu)于對照組(治療后3個月對比有統(tǒng)計學差異，P=0.025<0.05)。見表3。

表3 2組患者肛管最大收縮壓比較 (例，

2.4 肛管功能長度肛管功能長度反映參與發(fā)揮控便功能的肛門內(nèi)外括約肌及盆底肌的數(shù)量及分布。治療組在增加括約肌發(fā)揮功能的單位數(shù)量及長度，代償缺失的控便功能均優(yōu)于對照組。治療后2組肛管功能長度有統(tǒng)計學差異(P=0.02<0.05)；治療后3個月2組肛管功能長度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009<0.05)。見表4。

表4 2組患者肛管功能長度比較 (例，

2.5 直腸感覺功能：初始感覺容量、最大耐受量經(jīng)電針及盆底肌訓練相結(jié)合治療后，治療組最大耐受容量較對照組明顯增加(P=0.001<0.05)；治療后3個月復查2組仍存在統(tǒng)計學差異，提示治療組在調(diào)節(jié)直腸感覺功能，降低直腸敏感性，改變排便自制功能方面，優(yōu)于單純的生物反饋治療。初始感覺容量未見異常。見表5、表6。

表5 2組患者初始感覺容量比較 (例，

表6 2組患者最大耐受量比較 (例，

2.6 收縮及抑制反射治療后及治療后3個月2組直腸肛管收縮、抑制反射均能引出，無統(tǒng)計學差異。

3 討論

肛瘺，特別是高位肛瘺的手術(shù)導致的醫(yī)療問題比其他手術(shù)更容易使外科醫(yī)生遭受責難。美國結(jié)直腸外科醫(yī)生最常被訴諸法律的原因之一就是肛瘺手術(shù)引起的控便功能障礙，甚至是在手術(shù)無差錯的情況下[1]；同時，肛瘺術(shù)后控便功能失調(diào)也給患者帶來諸多不便，不同程度的影響其生活質(zhì)量，需要術(shù)后進一步的干預。肛門括約肌功能障礙、直腸順應(yīng)性異常、直腸感覺功能減退、大便性狀改變或這些異常的任意組合均可導致自主控便功能障礙[2]。任何一機制的輕度受損一般不會導致嚴重肛門功能障礙，因為維持自主控便能力的其他機制通常會起到代償作用。如何加強正常部分的盆底肌功能，調(diào)節(jié)直腸的感覺功能，代償損傷的肛門直腸功能，這就為我們肛瘺術(shù)后康復性治療提供了研究方向。

生物反饋療法(Biofeedback，BF)是一種“動作·反饋—學習—再動作”的過程，逐步糾正自身的功能障礙。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會臨床指南將其視為控便失調(diào)患者和括約肌保留部分自主收縮患者的初級治療方法(1B)[3]。對于肛瘺術(shù)后控便功能失調(diào)患者，括約肌損傷成為肛瘺術(shù)后控便功能失調(diào)主要原因，生物反饋訓練應(yīng)針對性的加強肛門括約肌的收縮力和耐力訓練[4]，喚醒、激活松弛的盆底肌肉，使其恢復正常的收縮舒張功能，重建肌肉正常運動功能，教會患者學會正確的收縮與放松，訓練盆底肌穩(wěn)定性，強化未受損的盆底肌肌力及收縮功能，代償損傷部分的括約肌功能，從而改善術(shù)后控便功能障礙的癥狀，結(jié)合本研究，治療組和對照組以生物反饋訓練為基礎(chǔ)治療術(shù)后控便失調(diào)，均取得較為滿意的療效，證實其有效性，值得臨床應(yīng)用。但生物反饋療法療程較長，起效時間較長，容易反復，需長期治療，往往患者依從性較差，限制其優(yōu)勢的發(fā)揮及臨床的推廣。

骶神經(jīng)刺激是通過置入電刺激器裝置，激活或抑制化學受體興奮傳入通路，調(diào)節(jié)骶神經(jīng)叢，改變與排便自制功能相關(guān)的大腦活動[5]，調(diào)節(jié)直腸感覺功能、刺激外括約肌等盆底肌肉收縮，這些收縮將重建肌肉的強度，恢復盆底功能，從而發(fā)揮臨床療效。ASCRS臨床實踐指南(2015)推薦大便失禁患者不論是否存在括約肌缺損均可作為一線治療方法(1B)[3]。綜合文獻分析，骶神經(jīng)刺激療效肯定，起效快，故可結(jié)合生物反饋療法，彌補其不足，作為肛瘺康復性治療的常規(guī)治療方案。但骶神經(jīng)刺激療法操作復雜，存在感染及電極移位等風險，關(guān)鍵是骶神經(jīng)刺激療法費用昂貴，作為肛瘺術(shù)后改善生活治療、康復性治療的手段，條件尚不成熟。是否能尋找一種簡便、安全、有效且廉價的治療手段代替骶神經(jīng)刺激？

《薛氏醫(yī)案》中提及“臀，膀胱經(jīng)部分也。”綜合文獻我們發(fā)現(xiàn)，足太陽膀胱經(jīng)循經(jīng)穴位“八髎穴”，對應(yīng)骶神經(jīng)孔，通過針刺八髎可以刺激骶神經(jīng)根，是否可以達到類似或者接近骶神經(jīng)器刺激的效果，保證近期的療效，提高患者依從性，為后期生物反饋介入發(fā)揮作用提供保證。王立童等[6]通過針刺八髎穴治療脊髓損傷患者大便失禁，表明針刺八髎穴對于大便失禁有良好的效果，這與本研究結(jié)論相符。故本試驗針刺選取次髎、中髎、下髎為主穴。肛門失約主要病機為脾腎虧虛，氣虛不攝，故本研究佐以脾俞、腎俞膀胱經(jīng)穴位，可補腎健脾；足三里以補中益氣，宣通氣機。

針灸治療盆底功能性疾病已趨于成熟，其理論已形成兩種模式：經(jīng)絡(luò)臟腑學說的傳統(tǒng)模式和神經(jīng)電生理學說為理論核心的現(xiàn)代模式。神經(jīng)電生理理論基礎(chǔ)已基本探明了針刺信號產(chǎn)生的生理學基礎(chǔ)、針刺信號傳入的外周途徑、針刺信號在中樞內(nèi)的基本作用過程、針刺效應(yīng)的外周傳人途徑、腧穴作用的空間分布規(guī)律、針刺手法的強弱影響針刺效應(yīng)的規(guī)律[7]，驗證了電針可代替手法運針，調(diào)節(jié)針感，提高療效，擴大針刺范圍。故本研究電針針刺與生物反饋相結(jié)合治療肛瘺術(shù)后肛門功能失調(diào)，與單純生物反饋治療對比，降低了治療后肛門失禁評分，顯著的改善了主觀癥狀。對比術(shù)后肛門直腸壓力測定等客觀指標，治療組能顯著的提高肛門功能失調(diào)患者治療后的盆底肌的壓力水平，增加肛門直腸對于糞便的感覺功能及儲便功能。驗證了這一雙聯(lián)療法在強化殘存的正常括約肌及盆底肌功能，代償被離斷損傷或缺失的盆底肌功能，糾正肛瘺術(shù)后肛門功能失調(diào)方面的優(yōu)勢。同時，又可調(diào)節(jié)直腸感覺功能，恢復排便自制功能，發(fā)揮與骶神經(jīng)刺激相似的作用，且操作簡便，費用低，風險小。

總之，電針針刺模擬骶神經(jīng)刺激，并聯(lián)合生物反饋肛瘺術(shù)后肛門功能失調(diào)進行治療，可有效的改善術(shù)后控便功能，且操作簡便，成本低廉，風險小，為肛瘺的康復性治療提供新的視角。本研究時間較短，未能對患者進行長時間隨訪，遠期療效尚無法闡明；高分辨肛門直腸測壓過程個體差異較大，一定程度影響結(jié)果的可信性，需待今后臨床實踐及科研中進一步完善。