姜益常，崔向宇，王寶玉，李芳*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040; 2.慶安縣中醫(yī)醫(yī)院,黑龍江 慶安 152400)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種非炎癥性、較多發(fā)生于老年人群，臨床癥狀常見以疼痛、活動受限、腫脹、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形等為特點(diǎn)的慢性骨關(guān)節(jié)疾病。病理變化始發(fā)于膝關(guān)節(jié)周圍軟骨，后侵犯軟骨下骨板以甚至滑膜等膝關(guān)節(jié)周圍組織，以關(guān)節(jié)面及邊緣的軟骨變性、新骨形成為主要的病理特征[1]。KOA是造成中老年人群下肢活動障礙的主要疾病之一，對患者造成極大的經(jīng)濟(jì)壓力及社會負(fù)擔(dān)，并影響著患者的心理。早期的診斷具有重大的意義，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、采取治療方法，延緩阻礙病情的發(fā)展。

目前對KOA的發(fā)病機(jī)制并無統(tǒng)一的認(rèn)知，認(rèn)為其可能與年齡、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、職業(yè)、免疫系統(tǒng)、地理環(huán)境、代謝和遺傳等因素有關(guān)[2]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于古代醫(yī)學(xué)中的“痹癥”范疇。認(rèn)為本病與年老肝腎虧虛，肢體筋脈失養(yǎng)；長期勞損；筋骨受累；外感風(fēng)寒濕邪等有關(guān)。《景岳全書》指出：“痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”。而就其病理而言，肝腎不足、筋骨痿弱是其基礎(chǔ)，風(fēng)、寒、濕、痰、瘀也參與其中。因病至后期，關(guān)節(jié)痿弱少力，故也有“痿證”的內(nèi)涵。治療原則：活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)除濕。中醫(yī)辨證分型：肝腎虧虛、瘀血阻滯、痰瘀互結(jié)、風(fēng)寒濕邪侵襲[3]。目前臨床主要采用非甾體抗炎藥物治療，但長期服用這類藥物會產(chǎn)生胃腸道副作用，而且某些非甾體抗炎藥物抑制關(guān)節(jié)軟骨的合成；軟骨保護(hù)劑，包括注射透明質(zhì)酸和口服D-葡萄胺，口服D-葡萄胺會引起輕度胃腸道不適、便秘，對糖尿病患者及唐代量異常患者應(yīng)密切監(jiān)測血糖，以及膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療為主[4]。海桐皮湯源自于清朝吳謙所著《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》，具有散寒除濕、行氣止痛、活血化瘀等功效，且經(jīng)后人不斷改良一直沿用至今[5]。加減海桐皮湯熏洗法是中醫(yī)特色外治法之一，是通過對局部進(jìn)行熏蒸治療，具有高效、精準(zhǔn)、無創(chuàng)傷、非侵入性等優(yōu)點(diǎn)。本次試驗(yàn)旨在通過臨床觀察，驗(yàn)證加減海桐皮湯對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛療效的可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷三科自2018年8月—2019年8月治療的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各60例。治療組男23例，女37例，年齡25～73歲，平均(48.73±12.05)歲，病程1～18年，平均(9.12±5.04)年；其中X線分期為Ⅰ期9例，Ⅱ期26例，Ⅲ期20例，Ⅳ期5例；對照組男24例，女36例，年齡24～74歲，平均(50.17±12.08)歲，病程1～20年，平均(8.87±5.31)年；X線分期Ⅰ期8例，Ⅱ期28例，Ⅲ期20例，Ⅳ期4例。兩組患者性別年齡和病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中華醫(yī)學(xué)會骨科分會《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》(2018年版)中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①近1個月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③中老年患者(≥50歲)；④晨僵≤30 min；⑤活動時有骨摩音(感)。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①+(②、③、④、⑤條中的任意2條)即可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 Kellgren-Lawrence的X線分期

0級：無改變(正常)；Ⅰ級：輕微骨贅；Ⅱ級：有明顯骨贅，但未累及關(guān)節(jié)間隙；Ⅲ級：關(guān)節(jié)間隙中度變窄較；Ⅳ級：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化[7]。

1.4 納入與排除、剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的單側(cè)膝關(guān)節(jié)符合西醫(yī)學(xué)中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，臨床診斷為KOA；②X線分期Ⅰ-Ⅳ期；③患者就醫(yī)前一月內(nèi)未服用任何止痛和治療藥物；未接受任何物理理療，未接受其他對本實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生影響的相關(guān)治療；④精神狀態(tài)良好，未合并風(fēng)濕免疫、內(nèi)分泌、心血管等系統(tǒng)疾?。虎莼颊弑硎窘邮懿⑴浜媳局委煼桨?，能夠堅持完成治療并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)及對本治療中有藥物過敏史者；②合并心腦血管病、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③骨折及骨腫瘤者；④合并精神疾病者；⑤哺乳期或妊娠期者,同期間正在處于其他試驗(yàn)的患者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，未按規(guī)定方法用膏藥者；②治療過程中接受其他方法治療者；③治療過程中發(fā)生意外情況而不能堅持接受治療者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受實(shí)驗(yàn)者；②因各種原因療程中退出治療或死亡者；③資料不全，影響有效性判斷者。

1.5 治療方法

觀察組進(jìn)行加減海桐皮湯治療。方藥為：海桐皮、紅花、艾葉、五加皮、防風(fēng)、荊芥、透骨草、伸筋草、紫花地丁、蒲公英、川椒、杜仲、續(xù)斷、威靈仙、苦參各15 g。每付藥裝入自制紗布袋，放入鍋中煮沸約15 min，倒入盆中，充分暴露患肢膝部，先將患膝置于盆上方30～40 cm處進(jìn)行熏蒸，待藥液達(dá)適當(dāng)溫度后，將藥袋取出蓋在患肢上進(jìn)行熱敷，以膝部有溫?zé)岣虚_始計時。每日2次，每次20 min，治療3周。最后一次治療1周后觀察并記錄治療效果。

1.6 對照組氟比洛芬凝膠貼膏治療

對照組進(jìn)行加減海桐皮湯治療。于疼痛部位外敷氟比洛芬凝膠貼膏(貼敷12 h，休息12 h)。每周治療7次，治療3周。最后一次治療1周后觀察并記錄治療效果。

1.7 觀察指標(biāo)

(1)采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale VAS，簡稱“VAS”)，該法比較靈敏，有可比性[7]，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。從起點(diǎn)處至記號處的距離長度也就是疼痛的程度，分值越高，疼痛越重。治療前后分別統(tǒng)計，進(jìn)行對比。

疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale VAS)

(2)采用國際公認(rèn)的Lequesne的骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)(ISOA)中膝關(guān)節(jié)部分評估方法[8]，評價膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度，分別從疼痛、最大步行距離及日?；顒邮芾酃?個部分進(jìn)行評價。評價等級為：1～4分為輕度；5～7分為中度；8～10分為嚴(yán)重；11～13分為非常嚴(yán)重；14分以上為病情極度嚴(yán)重。

1.8 療效評定方法

療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]擬訂。痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少70%～95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少30%～70%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，癥候積分減少<30%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后 VAS 評分比較分析

見表2。治療組治療前后VAS評分采用配對樣本t檢驗(yàn)分析，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組治療前后VAS評分采用配對樣本t檢驗(yàn)分析，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療組治療后VAS評分和對照組治療后VAS評分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析得F=4.404，t=-3.294，P=0.038，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 治療組和對照組治療前、后VAS評分比較分析

2.2 兩組治療前后 Lequesne 評分比較分析

治療組治療前后Lequesne評分比較，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組治療前后Lequesne評分比較，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療組治療后Lequesne評分和對照組治療后比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 治療組和對照組治療前、后Lequesne評分比較分析表

2.3 兩組臨床療效比較

兩組療效結(jié)果經(jīng)卡方分析得，χ2=21.001，P<0.05，所以治療組和對照組的臨床療效存在顯著性差異。見表4。

表4 治療組和對照組臨床療效評定比較 [例(%)]

2.4 不良反應(yīng)觀察

通過對患者治療過程中的觀察，治療組與對照組患者治療的過程中無患者發(fā)生不良反應(yīng)，治療耐受力均較好。

3 結(jié)果與討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇，病因病機(jī)為肝腎虧損、氣血不足所致，臨床多見于中老年患者，日久積勞，腎元漸虧，氣血不足，骨失所養(yǎng)，筋失所濡，加之又外感風(fēng)、寒、濕三種外邪，由痰瘀痹阻筋脈，內(nèi)外相合，共發(fā)為本病[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為性別、年齡、肥胖、居住環(huán)境潮濕陰暗、站姿工作習(xí)慣、重體力勞動職業(yè)、膝關(guān)節(jié)外傷史、骨性關(guān)節(jié)炎家族史是老年人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的危險因素[11]；既往研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是由多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與的炎癥過程，血清中的IL-1β、IL-6、TNF-α的炎癥反應(yīng)是始動素，這些因子的表達(dá)水平直接影響著膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病情況[12]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：該病好發(fā)于50歲左右中老年人群，我國65歲以上老年人約65%患有膝骨關(guān)節(jié)病[13]。

KOA目前治療方法主要為手術(shù)治療和保守治療，目前治療KOA的保守方法有很多種：包括理療、針灸、針刀、關(guān)節(jié)腔注射藥物、口服中藥湯劑、西藥、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉鍛煉等[14]。手術(shù)治療有膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，但X線分期為Ⅲ期KOA患者的手術(shù)有效率僅為39.7%，并存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險[15]。全膝關(guān)節(jié)置換和單髁置換是治療X線分期為Ⅳ期的KOA患者的最佳治法。但是，該種手術(shù)價格昂貴，并且術(shù)后有可能會發(fā)生局部感染、不明原因的疼痛、假體周圍繼發(fā)骨折等一系列并發(fā)癥；此外，置換的生物關(guān)節(jié)使用壽命有限，很大一部分患者需要再次翻修。脛骨高位截骨術(shù)僅僅對于治療中早期膝骨性關(guān)節(jié)炎具有療效，此手術(shù)必須使用固定物固定，創(chuàng)傷大且費(fèi)用高昂，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[16]。相比較而言，絕大多數(shù)KOA患者更傾向于選擇保守治療方法。但是近些年隨著KOA疾病患者逐漸增多，隨著患者的年齡增長所導(dǎo)致合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病的患者逐漸增多，大部分藥物對肝腎損傷較大，對老年患者有較大的損傷[17]。因此僅僅單純的物理治療方法很難控制住病情。故而研究新的無創(chuàng)傷、副作用小、能有效阻止KOA疾病的發(fā)展及提高患者生活質(zhì)量，減輕痛苦為首要目的。

本方源于《醫(yī)宗金鑒》海桐皮湯而來，并通過臨床經(jīng)驗(yàn)所加減而成，全方由海桐皮、紅花、艾葉、五加皮、防風(fēng)、荊芥、透骨草、伸筋草、紫花地丁、蒲公英、川椒、杜仲、續(xù)斷、威靈仙、苦參各15g組成。其中重用海桐皮為君藥，有祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)鎮(zhèn)痛、止癢的功效；紅花有活血通經(jīng)、瘀止痛的效果；艾葉溫通經(jīng)脈、散寒通絡(luò)、祛瘀活血；五加皮祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋利骨、利水；防風(fēng)發(fā)表散風(fēng)、勝濕止痛、止痙；荊芥發(fā)表散風(fēng)、透疹止血；透骨草祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、活血止痛；伸筋草祛風(fēng)濕、舒筋活絡(luò)；地丁清熱解毒、消腫散結(jié)。蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)、利水；川椒溫中止痛、消腫止癢；杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、祛風(fēng)除濕、止痛；續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、壯筋骨；威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛、消骨哽；苦參活血行氣止痛；諸藥合用可散寒除濕、舒筋通絡(luò)、行氣止痛通痹、活血化瘀等功效；外洗藥物本身通過加熱可以使得毛細(xì)血管擴(kuò)張、藥液更易滲透，促進(jìn)血、淋巴液循環(huán)加快，促進(jìn)炎癥的吸收，減緩關(guān)節(jié)軟骨的退變[18]，從而快速緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹的癥狀。治療組與對照組的VAS評分和Lequesne總評分結(jié)果顯示，兩種治療方法均有療效。治療組治療前后的VAS評分、Lequesne總評分的差額均顯著高于對照組(P<0.05)，說明治療組對VAS評分、Lequesne總評分分值的改變明顯優(yōu)于對照組，治療組的總有效率為96.67%，對照組的有效率為91.67%，治療組和對照組的臨床療效存在顯著性差異(P<0.05)，治療組明顯優(yōu)于對照組。但對于X線分期為Ⅳ期的患者，患者的VAS評分幾乎沒有改變，治療效果較差。Lequesne評分和VAS評分的分析兩種結(jié)果具有相似性，該結(jié)果說明，加減海桐皮湯熏洗治療能夠顯著減輕KOA患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀，對改善患者預(yù)后具有積極作用，且無不良反應(yīng)，具有良好的臨床效果。

綜上可知，加減海桐皮湯熏洗治療對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛有著明顯的療效，可有效減輕患者的疼痛，延緩病情的發(fā)展，且價格便宜，治療過程方便，療效顯著、安全，并明顯提高KOA患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。