張琳，趙博琛

卒中是僅次于缺血性心臟病的全球第二大致死性疾病。在我國，卒中年發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)普遍高于全球平均水平[1]，因卒中產(chǎn)生的直接醫(yī)療費用年均超過670億元，造成直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超1000億元[2]。為應(yīng)對卒中這一嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，2019年6月，中國卒中學(xué)會發(fā)布了《中國腦血管病臨床管理指南》（以下簡稱指南）。指南以高質(zhì)量臨床研究為基礎(chǔ)，堅持科學(xué)性與可操作性，為臨床實踐提出指導(dǎo)性意見。指南對卒中組織化管理的各項工作進(jìn)行了詳細(xì)介紹，以求進(jìn)一步提高我國卒中的規(guī)范化防治水平[3]。

作為卒中組織化管理的平臺條件，醫(yī)院后勤服務(wù)在卒中組織化管理過程中發(fā)揮基礎(chǔ)支撐的作用。包含基建工程、能源動力、交通運輸、信息網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備物資、餐飲膳食等模塊在內(nèi)的醫(yī)院后勤服務(wù)支撐作為卒中組織化管理的平臺基礎(chǔ)，是承接指南工作落地的必要條件[4]。本文以指南推薦方案為依據(jù)，系統(tǒng)綜述醫(yī)院后勤服務(wù)支撐體系建設(shè)方案，并展望未來發(fā)展方向。

1 醫(yī)院后勤服務(wù)支撐體系是卒中組織化管理的基礎(chǔ)平臺

卒中組織化管理涵蓋了卒中院前急救系統(tǒng)、卒中中心院內(nèi)急診快速診治、卒中單元和卒中門診組織化管理、各級卒中中心之間區(qū)域協(xié)同網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，以及卒中醫(yī)療質(zhì)量評估與持續(xù)改進(jìn)[5]。國際大樣本臨床研究結(jié)果顯示，高質(zhì)量的醫(yī)療可有效改善腦血管病患者預(yù)后[6-9]。我國王伊龍等[10]的研究顯示，通過臨床路徑、臨床管理方案、質(zhì)控協(xié)調(diào)和績效指標(biāo)監(jiān)控的方法，可在一定程度上改善卒中醫(yī)療質(zhì)量。此研究中招募的40家醫(yī)院遍布我國東部、中部和西部地區(qū)，雖然排除了中國卒中中心聯(lián)盟以外不具有卒中治療能力的基層醫(yī)院，但各醫(yī)院綜合管理與后勤服務(wù)支撐能力存在不可量化的差異，且這些差異對結(jié)果的影響尚不明確。美國和新加坡的報道也顯示，提升醫(yī)院后勤服務(wù)能力是改善醫(yī)療質(zhì)量的可行方案[11-12]。由此可見，從指南推薦意見出發(fā)，梳理醫(yī)院后勤服務(wù)支撐的重點模塊與項目，對于完善腦血管病醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方法具有一定意義。

現(xiàn)代醫(yī)院后勤服務(wù)包括諸多服務(wù)模塊，涵蓋若干服務(wù)項目，國內(nèi)三級醫(yī)院作為提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的醫(yī)院，醫(yī)院后勤服務(wù)涵蓋的內(nèi)容常包括基建工程、能源動力、信息網(wǎng)絡(luò)、交通物流、安全保衛(wèi)、設(shè)備物資、環(huán)境和餐飲等諸多方面（表1）。

2 醫(yī)院后勤服務(wù)重點模塊建設(shè)框架

指南也梳理了醫(yī)院針對卒中管理的后勤服務(wù)支撐推薦意見，主要集中在對交通物流、信息網(wǎng)絡(luò)、空間規(guī)劃配置三類后勤支撐的需求（表2）。

2.1 信息系統(tǒng)支撐串聯(lián)卒中組織化管理全部流程 快速高效轉(zhuǎn)運患者是卒中急救工作的核心內(nèi)容。以準(zhǔn)確的信息流打通移動卒中單元（mobile stroke unit，MSU）-醫(yī)院交通-樓宇控制-急診分診-輔助檢查-急診治療的物理空間壁壘，確保卒中超急性期診療的時效；逐步構(gòu)建并傳遞院前卒中識別-院內(nèi)臨床資料收集-卒中癥狀初步評估與分類-影像檢查的過程中形成的病案信息，確保卒中超急性期診療的質(zhì)量?！丁耙苿幼渲袉卧敝袊鴮＜夜沧R2019》中明確推薦，以16排移動CT為基礎(chǔ)，移動互聯(lián)網(wǎng)為媒介，診斷數(shù)據(jù)與高級卒中中心的專家意見雙向傳輸，并串聯(lián)完整的救治鏈[13]。

卒中二級預(yù)防是卒中門診組織化管理的重點內(nèi)容，良好的藥物治療依從性又是落實二級預(yù)防的重要組成部分[14]。在我國，年齡和文化程度是影響藥物治療依從性的突出因素[15-16]。雖然電子郵件與電話隨訪均能提高藥物治療依從性改善二級預(yù)防效果，但結(jié)合我國互聯(lián)網(wǎng)覆蓋及適用人群的年齡分布，隨訪電話網(wǎng)絡(luò)的可及性與智慧化建設(shè)表現(xiàn)出更明顯的作用潛力。

無論是“中心輻射模式”下的技術(shù)優(yōu)勢外溢效應(yīng)，還是“去中心化模式”下的資源共享效應(yīng)，卒中中心區(qū)域化建設(shè)都帶來了提升醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本的機(jī)會。以高效的基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)為平臺，接入移動設(shè)備和區(qū)域式醫(yī)療設(shè)備，并匹配高區(qū)域兼容性的軟件系統(tǒng)，成為卒中中心區(qū)域化建設(shè)升級的必要條件。

2.2 交通物流系統(tǒng)保障實體醫(yī)療效率 載具與路網(wǎng)的匹配是保障患者轉(zhuǎn)運效率的重要因素。院前使用急救醫(yī)療服務(wù)能夠明顯縮短發(fā)病后到達(dá)急診的時間。在擁有標(biāo)準(zhǔn)化急救車輛的前提下，需要匹配區(qū)域路網(wǎng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，動態(tài)規(guī)劃MSU患者轉(zhuǎn)運最優(yōu)方案。120急救指揮調(diào)度系統(tǒng)承接了卒中院前急救的主要工作[17]。有研究者從路徑長度、道路安全性、路網(wǎng)流量、車輛調(diào)度等諸多角度，分別獨立或綜合應(yīng)用TOPSIS算法、蟻群算法、Dijkstra算法、DIKB算法、LSTM模型等多種方法，研究應(yīng)急救援路徑選擇最優(yōu)解問題[18-22]。2019年《卒中急救地圖專家共識》的發(fā)布，進(jìn)一步提出整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、急救系統(tǒng)及相關(guān)機(jī)構(gòu)資源，通過準(zhǔn)確快速的轉(zhuǎn)運與院前急救使患者獲益[23]。

表1 醫(yī)院后勤服務(wù)平臺組織框架

表2 《中國腦血管病臨床管理指南》對應(yīng)后勤服務(wù)支撐重點項目匯總

院內(nèi)物流系統(tǒng)與人流、信息流的匹配是保障卒中醫(yī)療質(zhì)量的另一重要因素。指南明確指出，啟動溶栓或血管內(nèi)治療流程后，患者實驗室樣本的送檢過程不得超過患者到院后的30 min（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）[5]。應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院的實際情況，綜合考慮傳輸容量、傳輸速度、系統(tǒng)穩(wěn)定性、建造維護(hù)成本，選擇一套或系列物流傳輸系統(tǒng)，支撐卒中的組織化管理。

2.3 空間規(guī)劃配置促進(jìn)團(tuán)隊組織和健康管理水平提升 指南在卒中多學(xué)科團(tuán)隊的建立、卒中單元的規(guī)劃建設(shè)、卒中患者的健康教育等相關(guān)意見條目下對醫(yī)院空間規(guī)劃設(shè)置直接或間接地提出了要求[5]。循證設(shè)計是指在循證醫(yī)學(xué)體系下，以研究患者及醫(yī)護(hù)人員在院內(nèi)的各類行為活動規(guī)律為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)療建筑實際要求開展設(shè)計的方法[24]。具體到卒中的組織化管理研究，需要進(jìn)一步搜集有關(guān)卒中急診和門診多學(xué)科團(tuán)隊的規(guī)模、會面次數(shù)；卒中門診健康宣教的培訓(xùn)形式、組織方式；卒中單元內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房、普通病房和康復(fù)訓(xùn)練室必要裝備、生命體征監(jiān)測和搶救設(shè)備情況的相關(guān)證據(jù)。在證據(jù)充足的條件下實現(xiàn)空間的有序規(guī)劃，促進(jìn)卒中團(tuán)隊的組織與患者健康管理的水平提升。

3 整合建筑信息系統(tǒng)與物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)賦能醫(yī)院后勤服務(wù)組織管理升級

建筑信息模型（building information modeling，BIM）已經(jīng)成為公認(rèn)的項目交付提升范式。有效合理地利用BIM元數(shù)據(jù)能夠獲得高真實性、高準(zhǔn)確性及高識別度的建筑構(gòu)件信息[25]。物聯(lián)網(wǎng)（internet of things，IoT）系統(tǒng)是指在統(tǒng)一框架下，傳感器與執(zhí)行器跨平臺空共享信息的網(wǎng)絡(luò)。通過有效地整合BIM與IoT數(shù)據(jù)，可以將建筑、物資、設(shè)備等組織資產(chǎn)轉(zhuǎn)化為高保真、可操作的BIM數(shù)據(jù)集合，再通過IoT記錄建筑與設(shè)備運營的實時狀態(tài)，從而構(gòu)建準(zhǔn)確性高、可控性強(qiáng)、延時性低的數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)[26]。

對于卒中組織化管理而言，依托BIM與IoT數(shù)據(jù)庫，不僅可以在現(xiàn)有指南框架下更好地達(dá)成推薦意見、完善質(zhì)控循環(huán)，更可以通過數(shù)據(jù)的積累，構(gòu)建針對醫(yī)患行為細(xì)節(jié)記錄更為準(zhǔn)確和豐富的數(shù)據(jù)證據(jù)集合，從而一方面為醫(yī)院循證設(shè)計提供高質(zhì)量數(shù)據(jù)來源，另一方面記錄描繪臨床實踐，為指南的更新提供相關(guān)依據(jù)。

綜上所述，從指南出發(fā)，關(guān)注卒中組織化管理對于后勤服務(wù)支撐體系的需求，梳理信息系統(tǒng)支撐串聯(lián)卒中組織化管理全流程，交通物流系統(tǒng)保證實體醫(yī)療效率，空間規(guī)劃設(shè)置促進(jìn)團(tuán)隊組織與健康管理水平提升的方式。未來，成熟的建筑信息系統(tǒng)與物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)整合將從規(guī)范醫(yī)療行為和促進(jìn)指南優(yōu)化兩個方面持續(xù)推動卒中組織化管理水平的提高。