王智寶 周志強 崔銥婕 王哲 孫宏

【摘 要】 目的：系統(tǒng)評價關于MRI1.5T，3.0TMRI動態(tài)對比增強掃描對乳腺癌診斷的臨床價值。方法：計算機系統(tǒng)通過對發(fā)表于中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫以及PubMed、Cochrane Library、Embase中關于1.5T，3.0TMRI動態(tài)增強掃描對乳腺癌診斷的相關中英文文獻進行檢索，發(fā)表時間為2017年9月至2019年9月。使用Metadisc 1.4軟件對納入文獻的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，同時通過利用準確性研究（QUADAS）量表對納入的文獻進行質量評價。結果：最終共納入14篇文獻，包含1197個乳腺占位性病灶。由于各研究組間異質性較為明顯，所以采用隨機效應模型。動態(tài)增強掃描對診斷乳腺占位性病變的合并敏感度、合并特異度、診斷比值比、匯總受試者工作特征曲線下面積和Q*值依次為0.82（95% CI：0.79～0.85）、0.75（95% CI：0.70～0.79）、11.30（95% CI：5.20～24.53）、0.8574、0.7883;結論：1.5T，3.0TMRI動態(tài)對比增強掃描對乳腺癌的診斷具有較好的臨床價值。

【關鍵詞】 乳腺癌;磁共振成像;動態(tài)對比增強;Meta分析

乳腺癌作為婦產(chǎn)科較為較為常見的惡性腫瘤，位于我國女性腫瘤疾病發(fā)病率首位，嚴重威脅我國女性的身體健康[1]。MRI是一種無創(chuàng)影像學檢查方法，通過斷層掃描可以準確反映腫瘤組織結構特點，在乳腺癌早期檢查與監(jiān)測中具有重要價值[2]。但常規(guī)MRI反映腫瘤細胞的生物學行為的程度有限，而動態(tài)對比增強磁共振成像（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）可根據(jù)時間-信號強度曲線對乳腺腫瘤性質進行鑒別，具有一定的借鑒性[3]。為進一步探討DCE-MRI對乳腺占位性病變診斷的準確性及可靠性，本研究收集國內(nèi)外相關文獻資料，并對數(shù)據(jù)總結進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、PubMed、EMBase、Cochrane Library、EMCC、OVID等數(shù)據(jù)庫;檢索時間為2017年9月至2019年9月;檢索詞語種分別為中文和英文，中文檢索詞為“動態(tài)對比增強、核磁共振、乳腺癌，英文主題檢索詞為“Breast Neoplasms、Dynamic contrast enhanced、Magnetic Resonance Imaging”。檢索采用自由詞與主題詞相結合，并通過多次預檢后確定檢索策略，對納入的參考文獻回溯并進行二次檢索。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究類型為MRI動態(tài)對比增強掃描鑒別乳腺癌的診斷性試驗文獻;2）研究對象為乳腺癌患者;3）所有納入研究的對象均以組織病理學和（或）多種影像學檢查綜合診斷;4）診斷試驗結果中提取的原始數(shù)據(jù)可以包括真陽性、假陽性、假陰性及真陰性的有效信息。排除標準：1）文獻材料中數(shù)據(jù)不全、有誤或重復發(fā)表的文章;2）發(fā)表類型為綜述、學位論文、病例報道、文摘及會議論文;3）動物實驗資料。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩位研究人員獨立篩選文獻，篩選條件根據(jù)納入及排除標準，提取相關數(shù)據(jù)并核對，如結果不一致時可以通過與第三方進行討論解決。文章提取內(nèi)容包括：1）作者、作者國籍、發(fā)表時間、病例數(shù)、患者的平均年齡、場強、MRI供應商、成像方式、診斷金標準等。其中，成像方式和診斷金標準是引起異質性的主要變量;2）提取原始數(shù)據(jù)包括真陽性、假陽性、假陰性及真陰性。

1.4 文獻質量評價

采用 Cochrane 推薦的診斷研究評價QUADAS（Quality Assessment for Diagnostic Accuracy Studies）[4]評價文獻質量。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用Meta-DiSc1.4軟件進行統(tǒng)計學分析。首先需要采用靈敏度對數(shù)與（1-特異度）對數(shù)的Spearman相關系數(shù)分析其異質性是否由閾值效應所引起。其中若P<0.05，表明存在閾值效應。非閾值效應所引起異質性需計算I2。若I2≤50%，則表明無統(tǒng)計學異質性，若I2>50%，提示存在統(tǒng)計學異質性。若各文獻研究結果之間不存在明顯統(tǒng)計學異質性，統(tǒng)計分析采用固定效應模型合并統(tǒng)計量;統(tǒng)計指標選用合并靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷優(yōu)勢比、曲線下面積（area under the curve，AUC）等，并繪制森林圖。

2 結果

2.1 文獻查詢結果

經(jīng)過篩選，最終共有125篇文獻被納入[5-18]，包括中英文文獻。根據(jù)數(shù)據(jù)庫檢索，中文文獻88篇，英文文獻37篇，根據(jù)篩選條件進行排除最終被納入的文獻共有14篇。文獻納入基本特征見表1，納入文獻總體的質量評價見表2。

2.2 異質性檢驗

1.5T，3.0TMRI動態(tài)對比增強掃描對乳腺癌診斷的敏感性（I2=70.6%，P=0.000）、特異性（I2=71.7%，P=0.0000）、陽性似然比（I2=90.2%，P=0.0000）、陰性似然比（I2=71.9%，P=0.0000）、診斷比值比（I2=71.1%，P=0.0000）均存在異質性，因此采用隨機效應模型對所納入文獻進行Meta分析。敏感性對數(shù)與（1-特異性）對數(shù)的Spearman相關系數(shù)為-0.131（P=0.655）且SROC曲線的散點圖為非典型的“肩臂形”結構，提示納入文獻無閾值效應，異質性的產(chǎn)生主要由非閾值效應產(chǎn)生。見表1。

2.3 meta分析

1.5T，3.0TMRI動態(tài)對比增強掃描對乳腺癌診斷的合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為0.82（95% CI：0.79～0.85）、0.75（95% CI：0.70～0.79）、2.55（95% CI：1.50～4.34）、0.26（95% CI：0.10～0.40）、11.30（95% CI：5.20～24.53）如圖2～6。

3 討論

乳腺癌是最常見的惡性腫瘤之一，對女性的身體健康構成了極大的威脅，其發(fā)病率現(xiàn)在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢且逐漸呈現(xiàn)年輕化的態(tài)勢。當然，檢測乳腺癌的技術手段也是多種多樣，其中鉬靶和超聲技術利用最為普遍。而磁共振彌散加權成像通過ADC值來檢測水分子在體內(nèi)的擴散量，觀察分析身體組織結構[19]。MRI動態(tài)對比增強掃描則是通過時間-信號強度曲線對乳腺腫瘤性質進行鑒別。因此，MRI動態(tài)對比增強對于評估腫瘤和預防鑒別腫瘤方面的意義極大。但許多數(shù)文獻對其有效性并不能十分確定，本研究采用Meta分析對前期已發(fā)表的文獻進行評價，以期對臨床提供更加可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。

本文顯示通過MRIMRI動態(tài)對比增強成像對乳腺癌診斷的敏感性和特異性分別為70.6%和71.7%，表明存在一定的漏診率（29.4%）和誤診率（28.3%）;陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為2.55、0.26、11.30，SROC曲線下面積為0.8574，Q*指數(shù)為0.7883，提示高b值彌散加權成像對乳腺癌診斷的診斷效能較好。

本研究存在一定局限性：1）納入文獻僅包含中文和英文文獻， 對其他語種并未進行納入，存在一定程度的語種偏移;2）納入文獻中僅包含中國、韓國、印度、美國的人種，存在人種偏倚;在今后的研究里，需要通過大樣本高質量的試驗以獲得更加可靠的證據(jù)。

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