潘鋒

由國家心血管病中心、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)等聯(lián)合主辦，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院承辦的“2020中國國際高血壓大會(huì)暨海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)年會(huì)、暨中國心胸血管與麻醉學(xué)會(huì)基層心血管病分會(huì)年會(huì)暨國家心血管病中心高血壓專病醫(yī)聯(lián)體年會(huì)”，2020年7月3—5日在線上成功舉辦。100余位專家學(xué)者從高血壓預(yù)防、診斷、治療、管理等方面全方位、多角度、多層次探討了高血壓及相關(guān)疾病的臨床防治、基礎(chǔ)研究、流行病學(xué)等新技術(shù)、新方法、新理念和跨學(xué)科發(fā)展模式。

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任牟建軍教授做了題為《限鹽控制血壓及與心血管病風(fēng)險(xiǎn)新認(rèn)識》的主題報(bào)告，牟建軍教授指出，高鹽攝入是全球高血壓和心血管疾病發(fā)病與死亡重要的危險(xiǎn)因素，減少鈉鹽攝入對于降低高血壓人群和普通人群心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用。

高鹽攝入是重要危險(xiǎn)因素

牟建軍教授首先介紹說，鈉鹽中的鈉離子是維持人體電解質(zhì)平衡、神經(jīng)肌肉反應(yīng)性等正常生理功能的重要元素之一，成人每日攝入鈉0.5克約2克食鹽就可以滿足生理需要。但目前全球不同地區(qū)的人群的鹽攝入量都普遍較高，高鹽攝入是由于飲食習(xí)慣、嗜好、文化經(jīng)濟(jì)等因素所造成而并非是真正用于滿足人體生理需求。2010年一項(xiàng)來自66個(gè)國家的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球平均鈉攝入為3.95克/天，相當(dāng)于每天10.06克食鹽，全球超過99%的成人鈉攝入超過世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦標(biāo)準(zhǔn)。

“鈉鹽是高血壓重要的環(huán)境因素之一，高鹽攝入是全球高血壓、心血管疾病發(fā)病與死亡重要的危險(xiǎn)因素?！蹦步ㄜ娊淌谡f。

牟建軍教授介紹，100多年來國內(nèi)外開展了大量有關(guān)鈉鹽與高血壓關(guān)系的研究，包括流行病學(xué)研究、動(dòng)物試驗(yàn)、臨床干預(yù)試驗(yàn)和遺傳學(xué)研究等，這些研究都一致證實(shí)高鹽攝入是原發(fā)性高血壓重要的易患因素且鹽與血壓存在劑量-效應(yīng)關(guān)系，鈉鹽攝入過多是高血壓重要的環(huán)境因素之一。由于傳統(tǒng)文化和飲食習(xí)慣的影響，我國人群食鹽攝入量普遍偏高，北方地區(qū)平均為12～16克/天，南方地區(qū)平均8～12克/天，并且青少年與兒童鹽攝入量也顯著超標(biāo)。

牟建軍教授說，個(gè)體的血壓對于鹽攝入的反應(yīng)是由遺傳基因、年齡、體重指數(shù)以及伴隨疾病等因素所決定，血壓的鹽敏感性是指相對高鹽攝入所呈現(xiàn)的一種血壓升高反應(yīng)，與此相關(guān)聯(lián)的高血壓稱為鹽敏感性高血壓。1962年Dahl在大鼠研究中發(fā)現(xiàn)，給動(dòng)物飼以高鹽飲食后呈現(xiàn)兩種不同的血壓反應(yīng)并具有遺傳性;20世紀(jì)70年代末Luft及Kawasaki依據(jù)高血壓患者對高鹽攝入的血壓反應(yīng)，首先提出了鹽敏感性高血壓的概念。鹽敏感者在血壓正常人群中的檢出率為15%～42%，高血壓人群為28%～74%。中國人群平均鹽攝入量超過每天12克，鈉攝入量約為每天5克，《中國高血壓防治指南2010》中強(qiáng)調(diào)中國高血壓人群60%為鹽敏感型，因此積極推動(dòng)限鹽措施，重視從生命早期開始限制鹽的攝入，減少日常生活中鈉鹽的攝入對于降低中國高血壓人群和普通人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)具有極其重要的作用。

牟建軍教授介紹，高鈉鹽攝入導(dǎo)致血壓升高并可造成多個(gè)靶器官損害，包括腦血管病變引發(fā)卒中，心臟病變導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、左心室肥大，血管功能及結(jié)構(gòu)的異常和腎病等，同時(shí)近年來的研究也發(fā)現(xiàn)高鹽攝入還可直接導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損傷。國內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)高鹽飲食增加了心血管病及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)納入2436例患者的前瞻性研究顯示，鈉攝入每增加100 mmol/24小時(shí)，冠心病、冠心病死亡、心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)分別上升56%、36%和22%。日本學(xué)者的一項(xiàng)研究顯示鹽攝入量與卒中風(fēng)險(xiǎn)存在顯著相關(guān)，多元回歸分析排除其他影響因素后，高鹽飲食組與低鹽飲食組相比總卒中風(fēng)險(xiǎn)比為2.26，其中出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)比為3.62，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)比為2.8。2014年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一項(xiàng)研究披露，歸因于過多食鹽攝入即鈉超過每天2克，每年造成全球1 648 000例心血管病死亡，其中冠心病病例687 000例，中風(fēng)病例685 000例，研究者認(rèn)為限制鹽的攝入對于心血管疾病防控至關(guān)重要。

限鹽降低血壓水平

牟建軍教授介紹說，大量研究顯示限鹽可以顯著降低血壓水平。在一項(xiàng)納入56項(xiàng)隨機(jī)對照研究的Meta分析中，有28項(xiàng)研究涉及高血壓患者1131例，另28項(xiàng)研究涉及正常人群2374例，將受試者隨機(jī)分為食鈉干預(yù)組和對照組，定時(shí)監(jiān)測尿鈉排泄量和血壓。結(jié)果發(fā)現(xiàn)食鈉干預(yù)組的血壓水平明顯低于對照組。發(fā)表于英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）的一項(xiàng)減鹽降低血壓的Meta分析研究，共納入了36個(gè)RCT研究，該研究的目的是明確減鹽的降壓效果，36項(xiàng)RCT研究全部來自歐美國家，缺乏亞洲人群數(shù)據(jù)，納入的共計(jì)6736名受試者包括高血壓患者和血壓正常者。薈萃分析顯示，限鹽可以降低收縮壓和舒張壓水平，平均降低收縮壓3.39 mmHg，降低舒張壓1.54 mmHg。對于高血壓患者和血壓正常人群來說，限鹽都可以降低血壓水平，無論是高血壓患者還是血壓正常人群。

牟建軍教授說，限鹽是高血壓非藥物治療方法之一，全球不同的高血壓指南在強(qiáng)調(diào)生活方式管理的同時(shí)，將限鹽作為預(yù)防和控制高血壓的重要措施給予了積極的推薦。2013年6月15日發(fā)布的《ESC高血壓指南》強(qiáng)調(diào)，預(yù)防高血壓要把生活方式調(diào)整措施放在第一位;2014年4月24日發(fā)布的《JSH高血壓指南》也推薦，將生活方式調(diào)整措施放在第一位。2013年11月5日發(fā)布的《AHA/ACC/CDC高血壓控制有效途徑科學(xué)建議》和《AHA/ACC/CDC降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)指南》等，建議生活方式調(diào)整措施是預(yù)防高血壓的第二位因素。國際指南對于每日鈉的攝入量也給予了低水平的推薦。美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）每日鈉攝入的建議是，成人每天小于1500毫克約3.8克食鹽;美國膳食指南則建議成人每天小于2300毫克，約6克食鹽，同時(shí)強(qiáng)調(diào)對于鹽敏感人群每天鈉攝入應(yīng)小于1500毫克，約3.8克食鹽，鹽敏感人群主要是包括非洲裔美國人、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、51歲以上人群;世界衛(wèi)生組織（WHO）強(qiáng)調(diào)：成人每天鈉攝入應(yīng)小于2000毫克，約5克食鹽;中國的標(biāo)準(zhǔn)是成人每天鈉攝入小于2300毫克，約6克食鹽。

牟建軍教授介紹，對于高鹽攝入所致的鹽敏感高血壓人群的降壓治療，一方面是強(qiáng)調(diào)控制鹽的攝入，另一個(gè)重要方面就是增加鈉鹽的排泄。增加鹽的排泄可減輕鈉潴留，從而緩解鈉潴留引起的一系列病理生理異常改變。在目前臨床常用的五大類降壓藥物中利尿劑、鈣拮抗劑都有利鈉排鈉作用，尤其利尿劑作用更為顯著。有研究顯示，鹽敏感性高血壓多數(shù)屬于低腎素容量依賴性高血壓，高鹽攝入組體內(nèi)血漿腎素活性水平是明顯降低的，因此高鹽抑制了腎素水平。低腎素型高血壓與調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓同屬于一種類型，對利尿劑和鈣拮抗劑均反應(yīng)良好，利尿劑和鈣拮抗劑是治療此類高血壓的首選藥物。

PURE研究的局限性

牟建軍教授說，減少鹽的攝入是否會(huì)降低人群總死亡率和心血管病的發(fā)生一直存在爭議，近年來有研究發(fā)現(xiàn)低鹽飲食，即每天攝入鈉小于2000毫克與發(fā)生心血管病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，尤其是在心臟病和冠心病患者中鹽存在J型曲線，有學(xué)者認(rèn)為低鹽與高鹽飲食均可導(dǎo)致心血管病死亡率增加。

發(fā)表于2014年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的PURE研究是一項(xiàng)前瞻性流行病學(xué)隊(duì)列研究，該研究旨在評估鈉鹽攝入量與血壓和心血管病風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)因素的關(guān)系，受試者來自18個(gè)國家、369個(gè)社區(qū)的共計(jì)95 767人，中位隨訪時(shí)間分別是3.7年和8.1年?；€采取清晨空腹中段尿（點(diǎn)尿），用川琦公式估算24小時(shí)尿鈉排泄量，主要終點(diǎn)包括任何原因死亡和主要心血管事件如心血管病原因死亡、卒中、心肌梗死或心衰等復(fù)合事件。

PURE研究結(jié)果顯示，隨訪3.7年，尿鈉排泄水平與血壓尤其是收縮壓連續(xù)正相關(guān)，這一結(jié)果與此前許多研究是一致的;而在鈉水平與心血管病風(fēng)險(xiǎn)方面，當(dāng)尿鈉低于3克后心血管病死亡、主要心血管病事件及全因死亡顯著增加。因此，PURE的研究者認(rèn)為，中等程度的尿鈉排泄，每天3～6克食鹽可能對于降低死亡和主要心血管事件更優(yōu)。PURE研究的隨訪8.1年結(jié)果顯示，鈉攝入增加與動(dòng)脈收縮壓升高正相關(guān)，平均鈉攝入每升高1克引起的收縮壓改變，中心層面增加2.45 mmHg，亞中心層面增加2.58 mmHg，社區(qū)層面增加2.86 mmHg，個(gè)人層面增加2.11 mmHg。在24小時(shí)尿鈉排泄與主要心血管事件發(fā)生相關(guān)性研究方面，隨訪8.1年的研究并未發(fā)現(xiàn)呈顯著的相關(guān)關(guān)系，只有在尿鈉大于5.08克時(shí)卒中事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)才有顯著相關(guān)。

牟建軍教授認(rèn)為，PURE研究存在一定的局限性，用川琦公式估算24小時(shí)尿鈉排泄量欠準(zhǔn)確。

牟建軍教授介紹，目前用于鈉鹽攝入量檢測和評價(jià)的方法有兩類，飲食類管理和尿鈉測定類。飲食類管理的測定方法包括固定飲食、嚴(yán)格飲食記錄、24小時(shí)飲食回憶、關(guān)鍵食物調(diào)查和鹽閾法，其中固定飲食可靠性最高，但簡便性較低，鹽閾法可靠性較低，簡便性最高。尿鈉測定類包括24小時(shí)尿鈉法、夜尿鈉法、點(diǎn)尿法和化學(xué)法，其中24小時(shí)尿鈉法可靠性最高，但簡便性較低，點(diǎn)尿法可靠性中等，但簡便性最高。目前主要有Kawasaki、Intersalt和川琦法三種方法可用來估算24小時(shí)尿鈉排泄量，其中川琦法公式被認(rèn)為準(zhǔn)確性最高，但用其評估遠(yuǎn)期心血管病事件風(fēng)險(xiǎn)存在較大缺陷。另外有3個(gè)不同的研究比較了Kawasaki公式法和24小時(shí)尿鈉法測定尿鈉排泄的一致性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)24小時(shí)尿鈉法值偏低時(shí)，川琦法數(shù)值往往偏高，當(dāng)24小時(shí)尿鈉法值偏高時(shí)，川琦法數(shù)值往往偏低，說明川琦公式估算24小時(shí)尿鈉排泄量欠準(zhǔn)確，評估尿鈉與心血管風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)需要多次的24小時(shí)尿鈉測定才能得到準(zhǔn)確結(jié)論。

牟建軍教授總結(jié)道，PURE研究在設(shè)計(jì)、方法、納入人群等方面都存在不足，研究方法中未測量24小時(shí)尿鈉值，僅收集一次晨尿根據(jù)川琦公式估算24小時(shí)尿鈉排泄量，這些都會(huì)影響到結(jié)果。使用單次初始鈉攝入量預(yù)測后續(xù)心血管病發(fā)生率，而隨訪期間的鈉鹽攝入量的變化未與考慮，會(huì)導(dǎo)致回歸稀釋偏移;PURE研究為觀察性研究，非隨機(jī)化入組，造成混雜因素較多;研究人群包括既往心血管病史者、糖尿病等，易導(dǎo)致反向因果關(guān)系。

限鹽降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)

牟建軍教授說，限鹽除可以降低血壓水平外，越來越多的研究證實(shí)限鹽可降低心血管病發(fā)生。一項(xiàng)薈萃分析納入了4項(xiàng)前瞻性干預(yù)研究，共計(jì)6250例受試者，隨訪時(shí)間7個(gè)月～11.5年，結(jié)果顯示限鹽可減少心血管事件20%，限鹽可減少總死亡風(fēng)險(xiǎn)5%～7%。

美國限鹽干預(yù)試驗(yàn)TOHPⅠ和TOHPⅡ證實(shí)，限鹽可降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。TOHPⅠ和TOHPⅡ是多中心、隨機(jī)對照隨訪研究，30～54歲高血壓前期受試者隨機(jī)分為限鹽組和對照組，采用尿鈉排泄量檢測鹽攝入量，觀察兩組發(fā)生心血管事件如心肌梗死、腦卒中、心源性死亡或冠脈血運(yùn)重建的差別。受試者均采用多次測量24小時(shí)尿鈉這一國際公認(rèn)的金指標(biāo)。TOHPⅠ和TOHPⅡ研究在美國現(xiàn)有人群的飲食中每天減鹽2.0～2.6克，即減少25%～30%的鹽攝入量，持續(xù)3～4年，TOHPⅠ、TOHPⅡ研究分別隨訪15、10年，結(jié)果限鹽組心肌梗死、腦卒中、心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)減少30%。研究人員還對試驗(yàn)人群中未接受過限鹽干預(yù)者進(jìn)行了5年回顧性縱向分析，目的是探究限鹽對長期心血管事件的影響。結(jié)果提示每天尿鈉低于2300毫克約6克鹽，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較尿鈉每天在3600～4800毫克高鹽飲食者減少32%，提示攝鹽水平與心血管事件的發(fā)生正相關(guān)。同時(shí)，即使在較低的尿鈉排泄水平，尿鈉每天在1500～2300毫克情況下這種趨勢仍然存在，并未顯現(xiàn)J型曲線。這一研究肯定了攝鹽量與人群心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，也與當(dāng)前美國飲食指南中推薦的大多數(shù)人鹽攝入量應(yīng)限制在每天1500～2300毫克，3.8～6.0克鹽相一致。國際著名的《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）最新發(fā)表的對TOHP研究受試者25年的隨訪研究結(jié)果顯示，鈉鹽攝入量與心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)呈線性相關(guān)，而非J型或U型曲線。TOHP研究多次隨訪結(jié)果一再肯定鈉鹽攝入量與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)連續(xù)相關(guān)，低鹽飲食降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

牟建軍教授最后說，WHO明確指出已有的科學(xué)證據(jù)足以證明，在整個(gè)人群中通過各種有效的公共衛(wèi)生措施減少鈉的攝入是正確的，限制鹽的攝入是自19世紀(jì)清潔水工程以來人類最大的一項(xiàng)健康促進(jìn)活動(dòng)。20世紀(jì)50年代末起日本政府開展了全國性的限鹽運(yùn)動(dòng)，使日本居民的鹽攝入量從平均13.5克/天降至12.1克/天，平均減少1.5克/天，結(jié)果腦卒中死亡率下降了近80%。芬蘭通過政府干預(yù)政策歷經(jīng)30年時(shí)間減少了加工食品中近三分之一的鹽，降低腦卒中和心血管疾病發(fā)病率75%～80%，居民平均壽命延長5～6年。牟建軍教授強(qiáng)調(diào)，我國是食鹽大國，限鹽在控制高血壓及減少心血管風(fēng)險(xiǎn)方面具有重大意義，有必要總結(jié)我國多年來流行病學(xué)研究和人群防治的成果和經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)探尋適合中國特色的限鹽策略，發(fā)揮專家學(xué)者、政府、食品企業(yè)和公眾的共同作用，通過減鹽限鹽為我國高血壓和心血管病防控做出貢獻(xiàn)。

專家簡介

牟建軍，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)副會(huì)長，中華心血管病學(xué)會(huì)高血壓學(xué)組委員。長期從事高血壓發(fā)病機(jī)制、人群防治與臨床研究，擅長高血壓、冠心病、心力衰竭等各種類型疑難病的診治。率先在我國人群中深入系統(tǒng)研究了鹽、鹽敏感與高血壓，已形成學(xué)科特色和優(yōu)勢。主持國家自然科學(xué)基金6項(xiàng)，主持或參與完成“863”“973”等國家科研課題多項(xiàng)，獲國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)2項(xiàng)，省部級科技進(jìn)步獎(jiǎng)3項(xiàng)。