張秀蘭

（甘肅省金昌市永昌縣人民醫(yī)院，甘肅 金昌 730100）

在消化內(nèi)科急診的患者中，上消化道出血比較常見，以嘔血、黑便為主訴癥狀。不少患者由于疾病認(rèn)知少，沒有及時(shí)治療，可能因大量出血造成休克、窒息，威脅生命安全[1]?？偨Y(jié)已有的研究報(bào)道，一個(gè)共同點(diǎn)是該疾病的復(fù)發(fā)率高，多發(fā)生在治愈后的1個(gè)月內(nèi)，再出血率高達(dá)31%[2-3]。護(hù)理作為治療的延伸，護(hù)理措施是否科學(xué)合理，也會(huì)影響患者的療效和預(yù)后。文中選取金昌市永昌縣人民醫(yī)院收治的上消化道出血患者，實(shí)施分級(jí)護(hù)理干預(yù)取得了滿意的效果，具體資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 基本信息

在2017年3月～2019年5月，選取來金昌市永昌縣人民醫(yī)治療的上消化道出血患者90例，作為本次研究對(duì)象。以入院編號(hào)為準(zhǔn)，分為2個(gè)小組：對(duì)照組45例，包括男性24例 （53.3%），女性21例（46.7%）；年齡位于 20～77 歲，平均（43.5±6.8）歲；出血量最少 125mL、最多 640mL，平均為（382.4±26.0）mL。試驗(yàn)組45例，包括男性25例（55.6%），女性20例（44.4%）；年齡位于 21～78 歲，平均（42.3±7.4）歲；出血量最少132mL、最多660mL，平均為 （379.5±28.7）mL。2 組基本資料差異不大（P>0.05），以下研究是可行的，且經(jīng)過醫(yī)院倫理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入患者要求[4]：年齡 18～80 歲；經(jīng)內(nèi)鏡檢查、大便潛血試驗(yàn)確診；知曉本次研究，依從性較好。（2）排除的患者有：精神病史或認(rèn)知障礙；凝血功能障礙；合并消化道腫瘤等。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組

給予基礎(chǔ)護(hù)理，例如體征監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、健康教育等。

1.3.2 試驗(yàn)組

實(shí)施分級(jí)護(hù)理干預(yù)，具體如下：（1）患者分級(jí)。入院后，結(jié)合患者的年齡、癥狀、出血量，利用BRS量表評(píng)估嚴(yán)重程度。其中，評(píng)分≥6分劃分為高危組，評(píng)分<6分劃分為低危組，實(shí)施不同的護(hù)理干預(yù)措施。（2）低危組護(hù)理。①病情監(jiān)護(hù)。記錄24h出血次數(shù)、出血量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、血液指標(biāo)變化，詢問患者的自覺感受，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血癥狀。②口腔護(hù)理?；颊邍I血后，及時(shí)漱口、清理口腔內(nèi)的殘余血液、分泌物，保持呼吸道通暢。③體位護(hù)理。要求患者臥床休息，取平臥位時(shí)，將頭部偏向一側(cè)；建立靜脈通道，給予輸血、輸液支持，維持血容量；合理調(diào)節(jié)輸液速度，減輕靜脈刺激，防止發(fā)生肺水腫。④隨訪。留下患者的聯(lián)系方式，采用電話、微信、上門隨訪等形式，了解患者的近況，評(píng)價(jià)軀體和精神狀態(tài)，指導(dǎo)飲食和運(yùn)動(dòng)，對(duì)再出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，每2周隨訪1次。同時(shí)，和家屬積極溝通，告知生活注意事項(xiàng)，幫助患者遠(yuǎn)離出血因素。（3）高危組護(hù)理。針對(duì)高危組患者，除了以上護(hù)理措施，還要從以下幾點(diǎn)出發(fā)：①安排特殊床位。安排病房時(shí)，將高危組患者安排在距離護(hù)士站較近的病房，由高年資護(hù)士開展護(hù)理操作，準(zhǔn)備好急救藥品和器械，加強(qiáng)護(hù)理巡視。對(duì)于體質(zhì)、高齡患者，必須將床邊護(hù)欄拉起來，防止患者墜床；在墻邊設(shè)置扶手，方便患者緩慢行走，防止意外跌倒。②出血監(jiān)測(cè)。當(dāng)出血控制后，護(hù)士不能掉以輕心，應(yīng)該保持警惕態(tài)度，對(duì)出血情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。結(jié)合實(shí)踐，一般晨間5～6點(diǎn)、夜間18～24點(diǎn)是出血高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段，可以適當(dāng)調(diào)整交接班時(shí)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并處理。③生活指導(dǎo)。做好患者的口腔、會(huì)陰部護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防發(fā)生感染。如廁時(shí)，叮囑患者不要過度用力；穿衣、洗漱、運(yùn)動(dòng)時(shí)，護(hù)士提供幫助；飲食以清淡易消化的為主，急性期暫時(shí)禁食，可通過靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察臨床療效，判定標(biāo)準(zhǔn)是[3]：顯效：出血停止，嘔血、黑便等癥狀消失，大便潛血試驗(yàn)呈陰性；好轉(zhuǎn)：出血停止，大便性狀明顯改善，潛血試驗(yàn)呈陽(yáng)性；無效：嘔血、黑便癥狀依然存在或加重。（2）在護(hù)理前、后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血液指標(biāo)，正常參考值[6]：Hb 為 110～160g/L，BUN 為 3.2～7.1mmol/L。（3）護(hù)理后，測(cè)定患者的凝血功能指標(biāo)，正常參考值[7]：PT為11～14s，TT 為 12～16s，APTT 為 25～37s。（4）患者出院后，隨訪6個(gè)月時(shí)間，統(tǒng)計(jì)再出血情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。計(jì)數(shù)類資料以n(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量類資料以（±s）表示，進(jìn)行 t檢驗(yàn)。P<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

從治療結(jié)果看，試驗(yàn)組總有效44例（97.8%），對(duì)照組總有效42例 （93.3%），沒有顯著差異 （P>0.05）。見表 1。

表1 2組治療有效率比較 （n，%）

2.2 血液指標(biāo)比較

護(hù)理后，2組患者的Hb指標(biāo)明顯增高、BUN指標(biāo)明顯降低，且試驗(yàn)組變化幅度更顯著（P<0.05）。見表2。

表2 2組護(hù)理前后的血液指標(biāo)比較 （±s）

表2 2組護(hù)理前后的血液指標(biāo)比較 （±s）

注：和治療前比較，#P＜0.05。

BUN（mmol/L）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后試驗(yàn)組（n=45） 102.5±6.3 130.8±8.5# 14.9±2.5 3.8±0.6#對(duì)照組（n=45） 103.4±6.7 122.5±8.2# 14.7±2.8 6.4±1.3#t 0.656 4.714 0.357 12.181 P值 0.513 0.001 0.721 0.001組別 Hb（g/L）

2.3 凝血功能指標(biāo)比較

和對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的PT、TT、APTT指標(biāo)更短，差異顯著（P<0.05）。見表 3。

表3 2組護(hù)理后的凝血功能指標(biāo)比較 （s,±s）

表3 2組護(hù)理后的凝血功能指標(biāo)比較 （s,±s）

組別 例數(shù) PT TT APTT試驗(yàn)組 45 12.3±1.8 12.7±1.4 28.5±3.1對(duì)照組 45 16.5±2.2 15.8±2.0 31.0±3.4 t 9.911 8.518 3.644 P值 0.001 0.001 0.001

2.4 再出血情況比較

隨訪1、3、6個(gè)月，和對(duì)照組相比，可見試驗(yàn)組再出血率更低，差異顯著（P<0.05）。見表4。

表4 2組再出血發(fā)生情況比較 （n，%）

3 討論

流行病學(xué)顯示，上消化道出血的發(fā)病率為100～180/10萬人，其中病死率達(dá)25%以上[8]。該類患者的出血原因，是消化道潰瘍、胃炎和胃癌、食管胃底靜脈破裂等。近年來，人們的生活節(jié)奏加快，由于飲食不健康、作息不規(guī)律，導(dǎo)致上消化道出血的發(fā)病人數(shù)明顯增加。經(jīng)及時(shí)規(guī)范治療，出血可以控制，不會(huì)威脅生命安全。但是，治愈后容易再出血，多是凝血功能障礙、存在負(fù)面情緒所致，如何預(yù)防成為醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注重點(diǎn)。

從已有的研究成果來看，李新珍[9]的研究稱，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可以降低患者的死亡率，幫助患者提高生活自理能力，從而維持基本的生活。Mohammad[10]的研究顯示，患者在治療期間，做好嘔血、口腔、翻身護(hù)理工作，對(duì)降低再出血率有重要作用。文中以90例患者作為對(duì)象，對(duì)照組、試驗(yàn)組分別實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理干預(yù)，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：試驗(yàn)組護(hù)理后的Hb和BUN指標(biāo)，PT、TT、APTT指標(biāo)，均優(yōu)于對(duì)照組；隨訪可見試驗(yàn)組再出血率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和張敏的研究結(jié)果一致[11]。

分析可知，分級(jí)護(hù)理干預(yù)是一種新型的護(hù)理理念，符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。簡(jiǎn)單來說，就是評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度，劃分為高危組、低危組，采用不同的護(hù)理措施。和常規(guī)護(hù)理相比，分級(jí)護(hù)理具有較強(qiáng)的針對(duì)性、個(gè)性化，能降低護(hù)理操作的盲目性，遵循以患者為核心的原則，因此護(hù)理效果更好[12]。以高危組為例，安排特殊床位，能為急救工作創(chuàng)造有利條件；出血監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，配合生活指導(dǎo)，能最大程度上降低危險(xiǎn)因素，有利于治療和恢復(fù)。

綜上，上消化道出血患者在治療期間，實(shí)施分級(jí)護(hù)理干預(yù)能改善血液指標(biāo)和凝血功能，降低再出血率，值得推廣。