郭錦輝 邱法波

[摘要] 目的 比較機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與腹腔鏡腹膜后良性腫瘤切除術(shù)的臨床效果。方法 對(duì)2015年3月—2019年3月在我院接受機(jī)器人和腹腔鏡腹膜后良性腫瘤切除病人臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查。比較兩組病人術(shù)中、術(shù)后情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 機(jī)器人組和腹腔鏡組病人的年齡、性別、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤直徑、腫瘤位置等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與腹腔鏡組比較，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間長，住院時(shí)間短，術(shù)中出血量少，住院費(fèi)用高，差異均有顯著性（Z=-7.561～-2.588，P<0.05）。兩組并發(fā)癥、開腹率、術(shù)中輸血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 機(jī)器人手術(shù)治療腹膜后腫瘤安全可行，病人術(shù)后恢復(fù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)快。

[關(guān)鍵詞] 腹膜后腫瘤;機(jī)器人手術(shù);腹腔鏡;治療結(jié)果

[中圖分類號(hào)] R735.5 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）05-0558-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.120 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To compare the clinical efficacy of robotic and laparoscopic benign retroperitoneal tumor resection. Methods A retrospective study was conducted on the clinical data of patients who underwent robotic or laparoscopic benign retroperitoneal tumor resection from March 2015 to March 2019. The two groups were compared in terms of intraoperative and posto-perative conditions and complications. ?Results There were no significant differences in age， sex， American Society of Anesthe-siologists score， body mass index， tumor diameter， and tumor size between the patients in the two groups （P>0.05）. Compared with the laparoscopic group， the robotic group had a significantly longer operation time， a significantly shorter hospitalization time， significantly less intraoperative blood loss， and significantly higher hospitalization costs （Z=-7.561 to -2.588，P<0.05）. There were no significant differences in complications， laparotomy rate， and intraoperative blood transfusion rate between the two groups （P>0.05）. ?Conclusion Robotic surgery is a safe and feasible treatment option for retroperitoneal tumors. It has an advantage in postoperative recovery over the traditional laparoscopic surgery.

[KEY WORDS] retroperitoneal neoplasms; robotic surgical procedures; laparoscopes; treatment outcome

腹膜后腫瘤主要起源于腹膜后脂肪、肌肉、神經(jīng)、淋巴、結(jié)締組織等[1]，手術(shù)是該病治愈的唯一方式[2-5]。腹膜后是一個(gè)特殊的解剖位置，腹膜后腫瘤早期生長緩慢通常沒有癥狀，一般是在查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，所以腹膜后腫瘤診斷時(shí)往往體積巨大，常伴有器官或血管侵犯，這一特點(diǎn)限制了微創(chuàng)技術(shù)在腹膜后領(lǐng)域的發(fā)展[6-9]。腹膜后狹窄的手術(shù)空間導(dǎo)致了腹腔鏡切除腫瘤過程中視覺和運(yùn)動(dòng)范圍受限，而開腹手術(shù)則需要大切口來暴露腫瘤，給病人造成了不必要的創(chuàng)傷[10-12]。雖然機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展可以克服腹腔鏡手術(shù)固有的局限性，但現(xiàn)有文獻(xiàn)中很少有機(jī)器人切除腹膜后腫瘤的報(bào)道，而且大多數(shù)文獻(xiàn)是個(gè)案報(bào)道[13-16]。本研究的目的是評(píng)估機(jī)器人切除腹膜后良性腫瘤的可行性，并根據(jù)病人的短期臨床療效與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年3月—2019年3月，收集在我院接受機(jī)器人和腹腔鏡腹膜后良性腫瘤切除的病人，其中機(jī)器人輔助切除和傳統(tǒng)腹腔鏡切除病人各44例。所有的機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)實(shí)施。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位置適宜;②無腹部手術(shù)史;③良性腫瘤，邊界清楚，無明顯器官或血管侵犯;④無轉(zhuǎn)移;⑤無心肺功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①腫瘤直徑超過15 cm;②術(shù)前影像學(xué)評(píng)估有惡性腫瘤的特征。手術(shù)方式按照病人的意愿選擇，兩組病人均接受了相同的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2 研究方法

對(duì)兩組病人臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，比較兩組病人術(shù)中、術(shù)后情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料結(jié)果以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q25～Q75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);分類數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) ?果

2.1 兩組一般資料比較

機(jī)器人組和腹腔鏡組病人的基本資料見表1。兩組間年齡、性別、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、體質(zhì)量指數(shù)、大血管的黏附、腫瘤位置、腫瘤直徑等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)前并發(fā)癥的發(fā)生率差異也無顯著性（P>0.05）。腹腔鏡組有2例病人由于術(shù)中不可控制的出血轉(zhuǎn)為開腹手術(shù);機(jī)器人組全部由機(jī)器人完成手術(shù)。

2.2 兩組短期療效比較

機(jī)器人組病人的手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡組長 （Z=-2.588，P<0.05），術(shù)中出血量較腹腔鏡組少（Z=-3.122，P<0.05）。機(jī)器人組的術(shù)后住院天數(shù)短于腹腔鏡組（Z=-3.829，P<0.05），費(fèi)用明顯多于腹腔鏡組（Z=-7.561，P<0.05）。兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、開腹率、術(shù)中輸血率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性（P>0.05）。機(jī)器人組有1例病人術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)（Clavien-Dindo）≥3（術(shù)后腹腔積液），通過介入治療成功痊愈。腹腔鏡組中1例病人術(shù)后出現(xiàn)了神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為右腿麻木、坐立感到疼痛，后恢復(fù)可，病人出院后行康復(fù)鍛煉。兩組均無再入院及90 d內(nèi)死亡病人。見表2。

3 討 ?論

腹膜后位置較深，實(shí)施開放手術(shù)通常需要較大的切口來充分暴露腫瘤，導(dǎo)致病人創(chuàng)傷大，恢復(fù)緩慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)已成為治療腹膜后腫瘤的熱點(diǎn)[17-19]。機(jī)器人系統(tǒng)作為一種較先進(jìn)的技術(shù)，具有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)所不具備的諸多優(yōu)勢(shì)，克服了腹腔鏡手術(shù)器械操作的局限性，使得微創(chuàng)手術(shù)在腹膜后的應(yīng)用突破了束縛。目前，機(jī)器人系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于胸外科、泌尿外科、胰腺外科、胃腸外科等外科領(lǐng)域[20]，但機(jī)器人在腹膜后腫瘤應(yīng)用的報(bào)道卻十分少見。本文比較了機(jī)器人與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)切除腹膜后良性腫瘤的效果，結(jié)果顯示，與腹腔鏡組比較，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間長，住院時(shí)間短，術(shù)中出血量少，住院費(fèi)用高，差異均有顯著性;兩組并發(fā)癥、開腹手術(shù)率、術(shù)中輸血率比較差異無顯著性。

機(jī)器人技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于三維視覺、增強(qiáng)的視覺控制、自然震顫的過濾以及7個(gè)自由度的腕部器械等。與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人技術(shù)操作簡單，學(xué)習(xí)曲線短。本文機(jī)器人組雖然有部分病人的腹膜后腫瘤鄰近重要血管，但所有腫瘤均由機(jī)器人獨(dú)立切除，未轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)。這可能歸功于機(jī)器人操作的靈活性和準(zhǔn)確性以及改進(jìn)后的可視化技術(shù)，可精確解剖、控制出血，從而降低開放手術(shù)的轉(zhuǎn)化率。本文研究中機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡組長的原因可能有以下幾點(diǎn)：①機(jī)器人機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)緩慢;②機(jī)器人缺乏觸覺使外科醫(yī)生在解剖組織時(shí)非常謹(jǐn)慎;③機(jī)械臂需要對(duì)接時(shí)間以及根據(jù)手術(shù)過程交換機(jī)械臂，因此可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長。盡管如此，機(jī)器人系統(tǒng)仍拓展了微創(chuàng)技術(shù)在腹膜后領(lǐng)域的應(yīng)用。特別是在一些部位特殊（如腔靜脈后間隙）、空間狹小的區(qū)域（如盆腔），腹腔鏡難以暴露和操作，機(jī)器人系統(tǒng)卻可以靈活操作。

理論上，由于在機(jī)器人手術(shù)中外科醫(yī)生完全依賴于遠(yuǎn)程視覺，機(jī)器人手臂的操作會(huì)對(duì)器官和血管造成不必要的損傷。但本文結(jié)果卻顯示，兩組術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性，機(jī)器人組沒有出現(xiàn)任何有關(guān)機(jī)器人手術(shù)的特殊并發(fā)癥，如缺乏觸覺造成的器官損傷以及腹壁損傷。此外，本文結(jié)果還顯示，機(jī)器人組的手術(shù)失血量低于腹腔鏡組，這是由于機(jī)器人操作和可視化方便了血管解剖、打結(jié)和縫合，最終減少了手術(shù)過程中的失血。

機(jī)器人輔助系統(tǒng)也具有一些明顯缺點(diǎn)，例如體積大、術(shù)前安裝時(shí)間長、成本高。并且由于機(jī)器人系統(tǒng)缺乏觸覺反饋，外科醫(yī)生只能完全依靠視覺進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致誤傷組織器官的概率增大。此外，病人要為機(jī)器人手術(shù)額外支付2萬元費(fèi)用。在考慮個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況下，很難在高成本和臨床效益中做出選擇。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹膜后腫瘤切除在慎重選擇病人、充分的術(shù)前準(zhǔn)備和豐富的腹膜后腫瘤切除經(jīng)驗(yàn)的前提下，是安全可行的，具有創(chuàng)傷小、出血少等一系列優(yōu)點(diǎn)。但需要指出的是，機(jī)器人不能完全取代腹腔鏡手術(shù)切除腹膜后腫瘤。未來需要更多的病例和長期的隨訪來確定手術(shù)指征。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）