吳國賢 蘇 虹

肇事肇禍精神病人是指觸犯刑律應(yīng)追究刑事責(zé)任或者違反其他法律應(yīng)予以行政拘留處罰，經(jīng)精神病司法鑒定為無刑事責(zé)任能力或限制責(zé)任能力的精神病人[1]，其肇事肇禍行為主要表現(xiàn)為傷害他人、毀壞物品、自殘自殺、放火以及偷竊等[2]。目前，臨床對肇事肇禍精神病患者常采用常規(guī)的護(hù)理方法和封閉式管理模式，患者往往從屬于護(hù)士，按照指令或者強(qiáng)制性措施接受管理，患者不能發(fā)揮主觀能動性，社會功能不能得到有效恢復(fù)[3]。為有效改善精神病患者肇事肇禍行為和降低危險(xiǎn)級別、探索新的護(hù)理方法，安慶市精神病醫(yī)院四病區(qū)于2016年開始對肇事肇禍精神患者實(shí)行分期分類護(hù)理，即根據(jù)臨床診斷精神疾病名稱對病例進(jìn)行分類和相對隔離；根據(jù)簡明精神病評定量表評分結(jié)果將患者病期分為急性治療期、緩解期和康復(fù)期[4]，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加以不同的作業(yè)療法[5]。為驗(yàn)證分期分類護(hù)理對肇事肇禍精神病人危險(xiǎn)性行為的影響，本文通過病例對照研究，探討我院實(shí)施的分期分類護(hù)理方法對精神病患者肇事肇禍行為和危險(xiǎn)級別的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年12月安慶市精神病醫(yī)院四病區(qū)收治并采用分期分類護(hù)理的肇事肇禍精神病患者40例為觀察組，同期選擇另一病區(qū)采用常規(guī)護(hù)理的40例肇事肇禍精神病患者設(shè)為對照組，對照組每一類肇事肇禍行為病例數(shù)與觀察組按1∶1配對。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合WHO《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②有肇事肇禍行為發(fā)生；③臨床資料完整者。 排除住院時間小于1個月者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理方法：指導(dǎo)患者根據(jù)醫(yī)囑使用藥物；通過安撫、鼓勵患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，提升患者信任感；定期安排健康宣教課程，向家屬講解相關(guān)知識，指導(dǎo)家屬多與患者交流溝通，建立家庭支持；定期開展座談會，邀請康復(fù)者向患者分享經(jīng)歷，提升患者信心[8]。

1.3.2 觀察組 采用分期分類護(hù)理。將觀察組患者分為精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、酒精引起的精神和行為障礙、其他或待定的發(fā)育遲滯4類。每類患者按照病情的進(jìn)展，依據(jù)簡明精神病評定量表(brief psychiatric scale,BPRS)[9]分為3期：①急性治療期,BPRS評分72～126分，病情不穩(wěn)定，有明顯精神癥狀者；②緩解期：BPRS評分36～71分，經(jīng)過治療后僅存在殘留的精神癥狀者；③康復(fù)期：BPRS評分<36分，明顯精神癥狀已經(jīng)消失，自知能力得以恢復(fù)者。BPRS入院時評定1次，以后相隔2周評定1次。成立專門護(hù)理小組(護(hù)士長任組長，護(hù)士2～3名)，護(hù)理小組根據(jù)患者各期病情的特點(diǎn)加用相應(yīng)的作業(yè)療法(護(hù)理干預(yù)措施)。急性治療期患者：在治療前，醫(yī)護(hù)人員要做好患者心理護(hù)理，主要包括：醫(yī)護(hù)人員盡快找到與患者溝通的契合點(diǎn),讓患者盡快熟悉醫(yī)院的情況、環(huán)境,完全信任醫(yī)護(hù)人員；護(hù)理人員及時告知患者治療的重要性,盡量讓患者保持放松的情緒,提高其對治療的興趣和康復(fù)的意志,提高患者治療依從性[4]。緩解期患者：根據(jù)不同患者的年齡、興趣愛好以及身體健康狀況，護(hù)理小組制定不同的文體活動項(xiàng)目，較為常見的項(xiàng)目包括讀書、打球、下棋、太極拳、聽音樂、代幣獎酬等。康復(fù)期患者：護(hù)理小組制定一些團(tuán)隊(duì)之間的競賽，包括體操、唱歌比賽等；護(hù)理小組定期向患者講解疾病有關(guān)的治療護(hù)理方案、預(yù)防發(fā)病的措施，面對患者提問給予耐心積極回答等。醫(yī)護(hù)人員日常應(yīng)多與患者交流,了解患者心理動向, 及時開導(dǎo), 適當(dāng)滿足合理要求, 工作中時刻關(guān)注患者, 不可掉以輕心[10]；對患者及其家屬進(jìn)行集體普法的宣傳教育，指導(dǎo)其了解自身可能對周圍環(huán)境及社會帶來的威脅；要求患者必須按照院內(nèi)制定的《住院精神病人管理規(guī)范》以及《住院精神病人行為活動準(zhǔn)則》等進(jìn)行日常活動，時刻協(xié)助患者規(guī)范自身行為。

1.4 觀察指標(biāo) 護(hù)理一個月后，觀察并比較兩組肇事肇禍行為糾正有效率和各危險(xiǎn)級別病例構(gòu)成比的差異。

采用外顯攻擊行為評定量表(modified overt aggression scale,MOAS)[11]評定患者肇事肇禍行為。MOAS量表系他評量表，分為語言攻擊、對財(cái)產(chǎn)的攻擊、自身攻擊、體力攻擊4項(xiàng)，每項(xiàng)按照不同嚴(yán)重程度分為0～4級，評分結(jié)果為某項(xiàng)量表得分與加權(quán)得分之和。根據(jù)MOAS得分認(rèn)定肇事肇禍行為，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：①沖動傷人：MOAS評分≥(體力攻擊得分≥2分+最低加權(quán)分)；②毀物：MOAS評分≥(對財(cái)產(chǎn)的攻擊≥1分+最低加權(quán)分)；③偷竊：MOAS評分≥(語言攻擊4分+最低加權(quán)分)；④器械攻擊：MOAS評分≥(體力攻擊得分4分+最低加權(quán)分)；⑤自傷或自殺：MOAS評分≥(自身攻擊≥2分+最低加權(quán)分)；⑥搶劫：MOAS評分≥(語言攻擊4分+最低加權(quán)分)；⑦放火：MOAS評分≥(對財(cái)產(chǎn)的攻擊4分+最低加權(quán)分)；⑧騷擾異性：MOAS評分≥(語言攻擊4分+最低加權(quán)分)；⑨投毒或殺人：MOAS評分≥(體力攻擊得分4分+最低加權(quán)分)。

采用精神病人肇事肇禍行為認(rèn)定及危險(xiǎn)性評估表[12]評定患者肇事肇禍危險(xiǎn)性級別。精神病患者危險(xiǎn)性評估共分為6級。0級：不符合1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：有打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物，能被勸說制止；3級：有明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物，不能接受勸說而停止；4級：有持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止；5級：無論在家里還是公共場合,有持管制器具針對人的任何暴力行為，或者有縱火、爆炸等行為。等級越高說明危險(xiǎn)性越大，0級為無危險(xiǎn)性、1級為低危險(xiǎn)級別、2級及以上為中、高危險(xiǎn)級別。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理后肇事肇禍行為糾正有效率比較 護(hù)理干預(yù)1個月后，觀察組仍具有肇事肇禍行為6人，行為糾正有效率85.00%；對照組仍具有肇事肇禍行為28人，行為糾正有效率30.00%，觀察組行為糾正有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.757，P<0.05)。

2.2 兩組護(hù)理前后危險(xiǎn)性級別比較 護(hù)理干預(yù)前，兩組病例各風(fēng)險(xiǎn)級別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。護(hù)理干預(yù)一個月后，觀察組各危險(xiǎn)級別占比情況與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后肇事肇禍行為危險(xiǎn)級別比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，實(shí)行分期分類護(hù)理后，患者在院內(nèi)的肇事肇禍行為得到了很好的糾正，同時患者的肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，說明了分期分類護(hù)理是一種適宜于肇事肇禍精神病患者在院內(nèi)治療的一種新型護(hù)理干預(yù)措施，這與萬碧珍等[13]對肇事肇禍精神病患者實(shí)施行為矯正療法的研究結(jié)果一致。之所以能產(chǎn)生如此效果，是因?yàn)榉制诜诸愖o(hù)理設(shè)立了專門護(hù)理小組，不僅能針對每類精神病患者自身的特點(diǎn)采取適宜的護(hù)理對策，護(hù)理人員與患者有更多地交流與接觸，更能了解患者的心理動向；而且依據(jù)患者個案病情的進(jìn)展開展相應(yīng)的作業(yè)治療，及時進(jìn)行行為矯正，患者更能發(fā)揮主觀能動性，社會功能得到及時的康復(fù)。

3.1 分期分類護(hù)理模式明顯糾正精神病患者肇事肇禍行為發(fā)生 本研究顯示，觀察組肇事肇禍行為有效糾正率達(dá)(85%)，明顯高于對照組(30%)(P<0.05)，表明分期分類護(hù)理能有效糾正肇事肇禍精神病患者肇事肇禍行為的發(fā)生。傳統(tǒng)的封閉式精神病區(qū)將肇事肇禍與非肇事肇禍精神病患者實(shí)行統(tǒng)一的護(hù)理模式并不能有效防止肇事肇禍精神病患者在住院期間繼續(xù)發(fā)生肇事肇禍行為，且行為沖動不計(jì)后果,隨時可能發(fā)生各種不可預(yù)測的肇事肇禍行為[14]，給病房安全帶來隱患。另外，肇事肇禍主要為男性精神分裂癥患者，可能與男性患者的高睪酮水平有關(guān)，睪酮水平與攻擊性行為呈正相關(guān)[15]。因此可聯(lián)合患者家庭支持[16-17]，采取“針對性”的分期分類護(hù)理模式能及時發(fā)現(xiàn)和制止肇事肇禍精神病患者，特別是該類人群中最主要的精神分裂癥患者肇事肇禍行為[17-18]的發(fā)生，且能有效改善肇事肇禍精神病患者的精神癥狀。

3.2 分期分類護(hù)理顯著降低肇事肇禍危險(xiǎn)級別 干預(yù)一個月后，觀察組肇事肇禍各危險(xiǎn)性級別占比情況與對照組比較，差異顯著(P<0.05)。表明通過分期分類護(hù)理，肇事肇禍總體危險(xiǎn)性級別降低，有效地保護(hù)了同病區(qū)的其他精神患者的人身安全和公共財(cái)產(chǎn)安全，為患者安全回歸社會提供有力保障。醫(yī)院需制定詳細(xì)的分期分類護(hù)理措施，通過措施的執(zhí)行發(fā)揮每個小組內(nèi)組長及組員的組織作用，在最大程度上輔助發(fā)揮患者本身的主觀能動性，更加積極的參與集體活動[19]。另外，在組內(nèi)人員的安排下，進(jìn)一步的將患者進(jìn)行劃分，鼓勵在小組內(nèi)實(shí)施互利互助的行為模式，促進(jìn)患者之間的溝通及交流，使得患者能夠主動的探討在疾病治療期間所遇到的問題，明顯增強(qiáng)了患者人際交往的能力以及自我約束及監(jiān)督的能力[20]。此外，分期分類護(hù)理措施還能夠促進(jìn)患者更多的參與一些健康的社會生活，改善不良的心境，提高患者對健康生活的興趣和其社會正性適應(yīng)性能力[21]。

綜上所述，分期分類護(hù)理能夠有效地降低肇事肇禍精神病患者肇事肇禍行為的發(fā)生率和肇事肇禍危險(xiǎn)性評估等級，讓患者重建正常的心態(tài)，盡早回歸正常社會生活。但此項(xiàng)研究僅適用于住院期間的肇事肇禍患者，此類患者回歸社會后，缺少系統(tǒng)性的護(hù)理、管理和風(fēng)險(xiǎn)評估，不能進(jìn)一步對病情進(jìn)行跟蹤，缺少家庭、社區(qū)研究模型。建議建立醫(yī)院、家庭、社區(qū)一體化護(hù)理，將分期分類護(hù)理延續(xù)到患者出院后的家庭護(hù)理和社區(qū)干預(yù)，建立“醫(yī)院-家庭-社區(qū)”研究模型，進(jìn)一步驗(yàn)證分期分類護(hù)理的效果。