孫小杰 胡何節(jié) 汪春林

全科醫(yī)學(xué)目標(biāo)是面向社區(qū)培養(yǎng)具備多學(xué)科基本診療能力的綜合性臨床醫(yī)生。近年來，全國(guó)各地陸續(xù)開展了“全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)的地位也愈加重要，特別是在農(nóng)村地區(qū)[1]。血管外科是普外科亞專業(yè)中的新興學(xué)科，知識(shí)更新快，診療手段豐富，專業(yè)性強(qiáng)，所涉及交叉學(xué)科多，在社區(qū)診療中也經(jīng)常出現(xiàn)。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有近2年的臨床實(shí)踐基地輪轉(zhuǎn)，但涉及血管外科僅有2周。本文圍繞培訓(xùn)大綱，結(jié)合全科醫(yī)師在血管外科輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短的特點(diǎn)，從教學(xué)目標(biāo)和過程闡述了全科醫(yī)學(xué)與血管外科的契合點(diǎn)，旨在為改善教學(xué)效率提供建議。

1 培養(yǎng)目標(biāo)源于大綱

1.1 把握全科醫(yī)學(xué)與血管外科的契合點(diǎn) 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)向個(gè)人、家庭與社區(qū)居民提供綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的合格全科專業(yè)住院醫(yī)師[2]。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點(diǎn)學(xué)習(xí)社區(qū)常見病、多發(fā)病和慢性病。全科醫(yī)師學(xué)員在血管外科學(xué)習(xí)時(shí)，按培訓(xùn)大綱要求需掌握“下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)、特殊檢查、防治措施、手術(shù)的適應(yīng)證”。而在血管外科，下肢靜脈曲張恰是最常見的單病種，應(yīng)充分利用該資源優(yōu)勢(shì)。因?qū)W習(xí)周期短，對(duì)于教學(xué)過程的綜合把控要求更高。首先，帶教老師指導(dǎo)學(xué)員自主復(fù)習(xí)下肢靜脈曲張的大學(xué)教學(xué)內(nèi)容；其次，除了教學(xué)病例討論、教學(xué)查房外，還應(yīng)將科室典型病例資料收集整理成庫[3]，系統(tǒng)完整地展示病例的診療過程，使學(xué)員更加直觀的認(rèn)識(shí)該疾??；再之，筆者倡導(dǎo)“一站式”觀摩學(xué)習(xí)，即將“下肢靜脈曲張”列入日間病房教學(xué)病種，學(xué)員以單個(gè)患者為學(xué)習(xí)單元，自患者的門診就診、?？茩z查、影像學(xué)檢查直至住院手術(shù)、出院，全程跟蹤觀摩，以這種貼近臨床的教學(xué)方式幫助學(xué)員了解專科領(lǐng)域具體診療過程。

1.2 從實(shí)際出發(fā)，培養(yǎng)學(xué)員操作能力 “分級(jí)診療”政策具體于學(xué)員未來的社區(qū)工作，將有綜合醫(yī)院的術(shù)后患者回到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行換藥、拆線等外科操作?！叭漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱”(簡(jiǎn)稱大綱)也要求學(xué)員掌握“各種傷口換藥與拆線”。以下肢靜脈曲張為例，其術(shù)后換藥操作中最需注意的是彈力繃帶的包扎，尤其是由遠(yuǎn)心端至近心端的彈力梯度，否則可能影響患者的預(yù)后，這就要求帶教醫(yī)生親自示范規(guī)范的操作，學(xué)員之間互為模擬患者，提高操作技能。全科醫(yī)生臨床處理能力的提升，不但可取得患者的信任，更解決社區(qū)居民的健康問題，從而緩解大型綜合醫(yī)院的壓力。

2 培養(yǎng)過程“高于大綱”

2.1 針對(duì)重點(diǎn)疾病關(guān)注教學(xué)內(nèi)容 大綱中要求學(xué)員掌握的疾病是下肢靜脈曲張，了解的疾病是血栓閉塞性脈管炎、下肢深靜脈血栓、囊狀淋巴瘤。具體教學(xué)培養(yǎng)方式可因地制宜，但要想掌握下肢靜脈曲張?jiān)\療的各個(gè)環(huán)節(jié)，必須學(xué)習(xí)血管外科基礎(chǔ)知識(shí)。筆者認(rèn)為，重點(diǎn)應(yīng)是下肢動(dòng)靜脈系統(tǒng)的解剖和靜脈系統(tǒng)疾病的鑒別診斷。學(xué)員未來在社區(qū)工作時(shí)，面對(duì)的患者常不是明確診斷的病例，而表現(xiàn)為下肢靜脈曲張的患者，也可能是盆腔腫瘤壓迫所致，如忽視鑒別診斷的學(xué)習(xí)，可能會(huì)貽誤患者病情，這就需要帶教醫(yī)生在教學(xué)過程中將相關(guān)的解剖知識(shí)及鑒別診斷提綱挈領(lǐng)的講解，可在前述系統(tǒng)講解之后進(jìn)行案例教學(xué)法(case-based learning，CBL)教學(xué)。

2.2 充分利用多媒體及模擬醫(yī)學(xué)手段 多媒體教學(xué)模式可以使一些晦澀難懂的文字內(nèi)容轉(zhuǎn)化成生動(dòng)形象的內(nèi)容，例如血管內(nèi)正常的靜脈瓣膜、血栓形成后的瓣膜及重度返流的瓣膜的生理和病理表現(xiàn)，通過動(dòng)畫讓學(xué)員理解并能通過各個(gè)角度加深對(duì)這些過程的認(rèn)知[4]。大綱中所要求的“正確評(píng)估及處理外科常見疾病的能力”可在教學(xué)過程中使學(xué)員漸漸獲得，但“危重癥患者的識(shí)別及轉(zhuǎn)診指征的把握”則是必須掌握的，例如下肢深靜脈血栓患者入社區(qū)就診時(shí)，可能以“一過性暈厥”就診，甚至“下肢腫脹”并不明顯，如未予重視，將可能漏診“肺栓塞”。筆者針對(duì)這類病例的經(jīng)驗(yàn)是帶教醫(yī)生可以采用模擬醫(yī)學(xué)的方法，設(shè)立模擬患者就醫(yī)的場(chǎng)景，提供充足病史資料后讓學(xué)員作為首診醫(yī)生，其他學(xué)員和教師分別點(diǎn)評(píng)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性并了解其不足[5]。

2.3 促進(jìn)學(xué)員利用網(wǎng)絡(luò)資源自學(xué) 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的基礎(chǔ)參差不齊，學(xué)習(xí)能力亦存差異，但在信息高度發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，學(xué)員們都有著較為廣泛的知識(shí)獲取渠道，教學(xué)應(yīng)充分利用這一特點(diǎn)。學(xué)習(xí)過程往往是系統(tǒng)但又零散丟失的，搜索引擎的功能恰恰可以彌補(bǔ)這些丟失的知識(shí)點(diǎn)，可以“想到哪，學(xué)到哪”。諸多的醫(yī)學(xué)網(wǎng)站和公眾號(hào)等都有巨量的醫(yī)學(xué)科普和專業(yè)知識(shí)，學(xué)員可以根據(jù)個(gè)人情況自由選擇汲取，教師僅需給予相關(guān)網(wǎng)站域名并授予檢索技巧。

3 培養(yǎng)目標(biāo)“歸于大綱”

3.1 基于病史采集和體格檢查培養(yǎng)臨床思維 病史采集和體格檢查是全科醫(yī)生絕不可忽略的重要專業(yè)技能，尤其血管外科疾病的診斷比較依賴于?？茩z查，不同的征象組合在一起可能代表患者罹患不同的血管外科疾病。以筆者經(jīng)驗(yàn)，如果以單向形式將疾病的臨床表現(xiàn)傳授于學(xué)員，效果不甚理想，應(yīng)悉心培養(yǎng)其臨床思維?？稍谇笆龅摹耙徽臼健睂W(xué)習(xí)方式基礎(chǔ)上提出要求學(xué)員獨(dú)立完成1例患者的門診及住院病史采集和體格檢查等，參與術(shù)前討論，既可以培養(yǎng)其語言表達(dá)能力，更重要的是培養(yǎng)對(duì)于疾病的整體思辨能力，經(jīng)指導(dǎo)教師點(diǎn)評(píng)，使其舉一反三，獲得系統(tǒng)的臨床思維[6]。

3.2 人文素質(zhì)培養(yǎng)必不可缺 “見人能見心上醫(yī)也”，全科醫(yī)生在社區(qū)也是健康倡導(dǎo)者、心理疏導(dǎo)者。因此，教會(huì)學(xué)員掌握了解患者的心理健康狀態(tài)并進(jìn)行及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)亦為重要。以筆者經(jīng)驗(yàn)，患者常對(duì)下肢靜脈曲張術(shù)后的“結(jié)節(jié)、條索、淺靜脈炎、皮膚麻木感”等不適抱有焦慮情緒，如果社區(qū)醫(yī)師在掌握疾病轉(zhuǎn)歸的基礎(chǔ)上理解患者的切實(shí)感受，并予以解釋和疏導(dǎo)，既可緩解患者的壓力，又取得患者的信任。這種多維度專業(yè)能力的培養(yǎng)可在血管外科門診開展，學(xué)員通過問診了解術(shù)前及術(shù)后患者的訴求，同時(shí)觀摩帶教醫(yī)師的處理或解釋，真正將生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式貫穿于診療始終。

3.3 臨床科研能力的培養(yǎng) 在諸多的國(guó)家文件及標(biāo)準(zhǔn)中，針對(duì)全科醫(yī)學(xué)學(xué)員，“發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、開展科研教學(xué)工作”已是明確提出的要求。目前，很多相關(guān)課題仍局限在三級(jí)醫(yī)院[7]，社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)缺乏科研所需的軟硬件條件[8-10]。實(shí)際上，很多全科醫(yī)師和學(xué)員對(duì)于科研內(nèi)容的理解仍限于細(xì)胞、分子或基因水平的實(shí)驗(yàn)室研究，忽略了在社區(qū)相對(duì)容易開展的臨床研究，而筆者認(rèn)為，針對(duì)全科醫(yī)學(xué)學(xué)員的臨床研究能力培養(yǎng)應(yīng)該是重點(diǎn)。血管外科是目前開展實(shí)驗(yàn)性臨床研究較多的專業(yè)，和臨床工作緊密相關(guān)。實(shí)踐教學(xué)中，可以受試患者為例，全面介紹臨床研究的背景、目的、方法，對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，研究流程等。教師可將教學(xué)內(nèi)容引導(dǎo)向未來學(xué)員工作環(huán)境中，在學(xué)員了解已有的社區(qū)臨床研究項(xiàng)目后指導(dǎo)其臨床研究的選題，譬如“截肢后血栓閉塞性脈管炎患者的心理健康狀態(tài)變化的研究”等。

總之，全科醫(yī)學(xué)和血管外科均涉及到多學(xué)科的內(nèi)容，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在血管外科的培養(yǎng)仍是需要探討和關(guān)注的課題。全科面向社區(qū)，但提供的是基礎(chǔ)醫(yī)療而絕不是初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，無論是血管外科還是其他亞專業(yè)，都需要充分利用短暫的?？平虒W(xué)，提高全科醫(yī)生的亞專長(zhǎng)[11]。只有培養(yǎng)出多維度的合格的全科醫(yī)生，才能夠更加合理的分配醫(yī)療資源。