王松茂 侯秀偉 胡軍華 徐永輝 裴勇 高利峰 吳廣良

河南漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院 漯河 462300

骨質(zhì)疏松癥是中老年人群中高發(fā)疾病，隨著人口老齡化程度加快，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折( OVCF)的發(fā)病率進一步升高；輕微脊柱外傷甚至無明顯外傷即可造成脊柱的隱匿性損傷。初期無明顯臨床癥狀，數(shù)周至數(shù)年后出現(xiàn)逐漸加重的背部疼痛，甚至進展性脊柱后凸畸形和脊髓受壓導致癱瘓的可能，即Kummell病。該病最早由德國醫(yī)生kummell于1895年首次報道，又稱為創(chuàng)傷性遲發(fā)型椎體骨壞死，其本質(zhì)是創(chuàng)傷后骨壞死造成的遲發(fā)性椎體塌陷[1]，是一種特殊類型的OVCF。臨床上對癥狀嚴重的患者，多主張采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)[2]，以達到迅速緩解疼痛，獲得骨折椎體的即刻穩(wěn)定的目的。但由于kummell病往往合并椎體裂隙，在注入骨水泥過程中容易出現(xiàn)骨水泥滲漏，而且骨水泥往往呈團塊狀分布于椎體裂隙內(nèi)，與周圍骨小梁結(jié)合不夠緊密，在遠期隨訪中常常出現(xiàn)骨水泥松動、移位現(xiàn)象[3-4]。2015-11—2019-02間，我科采用PKP經(jīng)椎弓根三柱強化治療47例無神經(jīng)癥狀kummell病患者，效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料抽取我院2015-11—2019-02間47例患者納入本研究。納入標準：(1)有明顯腰背痛病史。(2)影像學顯示典型的椎體內(nèi)真空裂隙征，椎體后壁完整。(3)年齡>55歲，有骨質(zhì)疏松，骨密度T值≤-2.5，適合行PKP手術(shù)。(4)無明顯神經(jīng)及脊髓損傷表現(xiàn)。排除標準：(1)合并神經(jīng)損傷癥狀。(2)惡性腫瘤、感染、代謝性骨病等導致的椎體壓縮骨折。(3)椎體壓縮嚴重無法穿刺者。男21例，女26例；年齡57～92歲。T104例，T119例，T1212例，L111例，L28例，L32例，L41例。腰背部疼痛至手術(shù)時間均超過1個月。無明顯外傷史19例，有輕微扭傷或跌倒史28例。

1.2手術(shù)方法患者取俯臥位，胸部及髂部墊一軟枕，胸腹部懸空行體位復位。常規(guī)消毒、鋪巾，采用雙人雙側(cè)椎弓根同時穿刺。根據(jù)術(shù)前 C 型臂 X線機定位傷椎和雙側(cè)椎弓根，局部浸潤麻醉，將雙側(cè)穿刺針刺入椎體。C 型臂 X線機透視下確保穿刺針經(jīng)椎弓根進入椎體后1/4。插入導針，沿導針用骨鉆擴張通道后，經(jīng)工作套管置入球囊至椎體合適位置。球囊擴張后在透視下將拉絲期骨水泥經(jīng)雙側(cè)注入椎體。在骨水泥注入后期，約剩余0.3 mL時，透視下一邊向后拔出穿刺針一邊推注骨水泥，穿刺針拔出椎弓根后時恰好將骨水泥完全注入，骨水泥在椎弓根內(nèi)呈拖尾狀，將椎體前柱的骨水泥與中后柱連接在一起，形成三柱強化。術(shù)后密切觀察生命體征，術(shù)后次日硬腰圍保護下適度下床活動，常規(guī)復查X線片。2～5 d出院。術(shù)后佩戴胸腰支具3個月，并常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后3個月、6個月復查。

1.3觀察指標(1)手術(shù)時間和骨水泥滲漏情況。(2)術(shù)前、術(shù)后第1天、3個月、6個月采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估腰背疼痛程度。以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分評估患者生活質(zhì)量改善效果。應用X線測量傷椎椎體高度和Cobb角。

1.4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用單因素方差分析，進行配對樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間30～70 min。3例出現(xiàn)無癥狀的骨水泥滲漏，2例為椎體前緣滲漏，1例向上位椎間隙滲漏。47例患者均獲6個月隨訪，其間各時間點的VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎椎體高度、Cobb角等指標，均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后各時點VAS、ODI評分及傷椎椎體高度、Cobb比較

3 討論

隨著我國社會老齡化進程的加快，OVCF的患者逐年增多，kummell病的患者也隨之增多。其發(fā)生機制多數(shù)學者認為是椎體內(nèi)缺血性骨壞死引起，繼而引起脊柱局部不穩(wěn)，頑固性的腰背部疼痛。影像學可見特征性的椎體內(nèi)真空裂隙征(IVC)，部分患者動力位X線可見裂隙的動態(tài)改變，提示椎體不穩(wěn)。Kummel病保守治療效果不佳，且需局部制動和長期臥床，并發(fā)癥較多[5]。早期手術(shù)干預可增強脊柱穩(wěn)定性、改善臨床癥狀、阻止疾病發(fā)展導致椎體進一步塌陷，以及后凸畸形引發(fā)的下肢神經(jīng)癥狀，從而避免后期截骨矯形的風險。對不伴有神經(jīng)癥狀kummell病的患者，有學者主張行微創(chuàng)或開放內(nèi)固定手術(shù)[6-7]。開放內(nèi)固定手術(shù)效果確切，但患者往往合并有嚴重的骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病，故存在內(nèi)固定松動手術(shù)失敗、麻醉意外等風險。目前多數(shù)臨床研究均認為PKP是治療無神經(jīng)癥狀kummell病較好的方法，其在局麻下操作，手術(shù)風險大大降低；術(shù)中利用球囊行后凸成形能恢復椎體高度，讓骨水泥更好地填充椎體裂隙，降低骨水泥滲漏風險[8]?？煽焖倬徑馓弁?，短期效果顯著。但有研究的遠期隨訪中出現(xiàn)了椎體塌陷、骨水泥移位、椎體后凸角度增大等情況，部分患者再次出現(xiàn)腰背部疼痛等癥狀[9]。有研究認為是由于椎體強化時注入的骨水泥量不足引起。骨水泥不能完全填充骨水泥裂隙中，不能維持椎體的穩(wěn)定性[10]。也有學者認為kummell病椎體內(nèi)骨水泥無法吸收，局部出現(xiàn)異物反應，周圍炎性纖維結(jié)蹄組織包裹骨水泥后，引起骨水泥移動、椎體內(nèi)不穩(wěn)定。椎體內(nèi)骨水泥的刺激引起局部癥狀的復發(fā)，產(chǎn)生疼痛。局部的不穩(wěn)定又影響周圍骨愈合[11-13]。有學者提出，胸腰段的椎體骨折，局部應力相對集中，骨折愈合前局部制動不足等是骨折不愈合及遠期效果不佳的主要原因[14]。本組結(jié)果也證實了這一點。kummell病多發(fā)于活動度大且應力較為集中的胸腰交界段，椎體高度丟失后脊柱重心前移，椎體局部產(chǎn)生異?；顒?，應力增加，導致骨折不愈合，最終導致骨水泥移位發(fā)生。

我們采用經(jīng)皮球囊擴張，在恢復椎體高度、減小后凸畸形的同時，增加骨水泥的注入量。在骨水泥拉絲期即開始少量注射，待骨水泥進入面團期進行二次注射。一方面可使骨水泥在拉絲期與周圍骨小梁更好結(jié)合，形成錨定效應，使早期穩(wěn)定性更好；另一方面待骨水泥稍硬化后形成圍墻效應，在二次注射骨水泥時能夠更多地填充椎體裂隙，同時避免更多的骨水泥滲漏。在骨水泥注入的后期，預留少量骨水泥，邊推注邊退出通道，將少量骨水泥注入椎弓根內(nèi)，并與椎體內(nèi)骨水泥相連，進一步錨定骨水泥于椎體內(nèi)，形成三柱強化效應，進一步增加骨水泥的穩(wěn)定性。此操作過程中，首先要嚴格椎弓根穿刺，為骨水泥椎弓根強化做準備；在骨水泥注入后期預留骨水泥的量盡可能少，以避免骨水泥滲漏壓迫神經(jīng)或遺留軟組織內(nèi)。很多研究都表明，所有椎體骨折最終都要依靠骨質(zhì)的愈合或椎體間的融合，本研究同樣支持這樣的觀點。骨折的愈合需要穩(wěn)定的成骨環(huán)境，因此早期的穩(wěn)定及長期的抗骨質(zhì)疏松治療依然是該病治療的關(guān)鍵。

綜上，對無神經(jīng)癥狀的kummell病患者進行球囊擴張椎體成形三柱強化治療，效果滿意，能有效改善患者的臨床癥狀、恢復椎體高度，提高患者滿意度，是一種安全有效的治療方法。但本研究樣本量較小，隨訪時間短，存在一定局限性，尚需要多中心、大樣本、長期隨訪數(shù)據(jù)予以支持。