宋宣克 張文強 張丹 張進(jìn) 郝蒙福 蘭紅 黃壯士

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1)胸外科 2)醫(yī)政科 鄭州 450052

2014年我國正式啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度以來，已取得巨大成就[1]。但具體實施中也存在輪轉(zhuǎn)學(xué)員無法全面接觸輪轉(zhuǎn)科室大綱規(guī)定的病種及學(xué)習(xí)積極性差等一些問題[2]。如何讓學(xué)員全面掌握大綱規(guī)定的內(nèi)容，提高其學(xué)習(xí)積極性，我科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用情景模擬教學(xué)模式，效果滿意。報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2018-01—2019-12間在我科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)的60名學(xué)員為研究對象。既往均無胸外科知識。排除：(1)胸外科研究生。(2)累計請假>2次、遲到或早退>3次。所有學(xué)員均被告知本研究的方法、目的及意義，并自愿參與。隨機分為2組，各30人。對照組中，男25人，女5人；年齡(25.10±1.58)歲。實驗組中，男25人，女5人；年齡(25.00±1.53)歲。

1.2研究方法2組學(xué)員均按住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)胸外科教學(xué)大綱要求進(jìn)行教學(xué)，配置教學(xué)材料均相同。對照組采用傳統(tǒng)臨床帶教模式，即CBL+自習(xí)，實驗組采用CBL+情景模擬教學(xué)模式。研究時間以輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)1月為限，帶教老師由我科副主任醫(yī)師擔(dān)任。

1.3教學(xué)實施

1.3.1 對照組教學(xué) 學(xué)員入科后學(xué)習(xí)醫(yī)院各項制度，每天跟隨帶教老師查房。帶教老師根據(jù)查房病例行CBL教學(xué)，余內(nèi)容自習(xí)。

1.3.2 實驗組教學(xué) 在對照組基礎(chǔ)上，每周組織一次情景模擬教學(xué)查房。(1)組隊：每次授課由學(xué)員自行分為2隊，每隊至少1人分別扮演醫(yī)生和患者，其余學(xué)員觀摩。(2)病案準(zhǔn)備：按照教學(xué)大綱要求，將4個真實病例進(jìn)行適當(dāng)改編(首選當(dāng)周或當(dāng)月未學(xué)習(xí)的大綱規(guī)定疾病病例)，并設(shè)置疾病診治分析相關(guān)問題，作為必答題，提前1天交當(dāng)月學(xué)員準(zhǔn)備。(3)情景模擬：重現(xiàn)病案情景，再現(xiàn)疾病診治過程，根據(jù)實際情況回答病案診治問題，并要體現(xiàn)人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通技巧、隱私保護(hù)等。(4)點評：情景模擬表演結(jié)束后，先由學(xué)生進(jìn)行自由點評、互評，最后由帶教老師進(jìn)行總體點評，糾錯、解答學(xué)生的疑惑，梳理疾病診治思路，傳授疾病的診治和醫(yī)患溝通技巧。

1.4評價指標(biāo)

1.4.1 考試成績 培訓(xùn)結(jié)束前1～2d，進(jìn)行專業(yè)理論及技能操作考試。專業(yè)理論及技能操作考核各 100 分，專業(yè)理論及技能操作考核內(nèi)容均為規(guī)培教學(xué)大綱內(nèi)容。

1.4.2 問卷調(diào)查 培訓(xùn)結(jié)束時對學(xué)員進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，了解兩種教學(xué)模式的實施效果。自制問卷調(diào)查表包括學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、臨床思維能力、自學(xué)能力和臨床實際能力5項。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。分別采用t檢驗及χ2(McNemar檢驗)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1學(xué)習(xí)效果測試成績經(jīng)雙側(cè)t檢驗，2組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組的理論成績和技能成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組學(xué)習(xí)效果測試成績比較

2.2學(xué)生對教學(xué)效果評估的意見回饋經(jīng)(McNemar檢驗)檢驗，實驗組對學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、臨床思維能力、自學(xué)能力和臨床實際能力均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 學(xué)生對教學(xué)效果評估的意見回饋情況比較[n(%)]

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能,能獨立、規(guī)范承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師。對于胸外科輪轉(zhuǎn)的學(xué)員，要求他們掌握胸外科常見病的發(fā)病機制、臨床特點、檢查手段、診斷步驟、治療原則，以及常見病的手術(shù)適應(yīng)證。但培訓(xùn)工作中因存在多種問題致規(guī)培效果不理想。如部分患者和家屬因為各種原因不愿意配合臨床教學(xué)，為避免醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致缺乏部分病例，學(xué)生只能通過自習(xí)解決。同時亦存在一月內(nèi)可能臨床病例不全面，學(xué)員無法接觸大綱要求的所有病例。還有部分學(xué)員認(rèn)為自己非胸外專業(yè)，故主動性差，學(xué)習(xí)效率低。

如何讓學(xué)員全面掌握大綱規(guī)定的內(nèi)容，提高學(xué)習(xí)積極性，是目前需努力解決的問題。情景模擬教學(xué)為學(xué)員設(shè)定了病例情景，通過角色扮演去模擬診治過程的極具實踐性的教學(xué)方法，培養(yǎng)其知識記憶、應(yīng)用，以及溝通協(xié)作能力，為醫(yī)學(xué)教育提供了一個安全、真實和可控的環(huán)境。而且能根據(jù)不同的需求模擬多種臨床情況,因能提升教學(xué)效果和學(xué)院的綜合能力，已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的熱點。

目前情景模擬教學(xué)在臨床教學(xué)、實習(xí)教學(xué)中研究較多[3-4]，但在胸外科規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用較少。本研究結(jié)果顯示，情景模擬教學(xué)查房能顯著提高學(xué)員的理論成績，而且有助于提高他們的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、自學(xué)能力。其主要原因為[5-6]：(1)情景模擬教學(xué)查房類似游戲提高了學(xué)員的參與興趣。(2)為防止在診療中出錯，學(xué)員主動積極查閱和記憶相關(guān)資料，基本掌握了大綱要求的學(xué)習(xí)內(nèi)容。(3)可提前準(zhǔn)備，使相關(guān)理論知識系統(tǒng)化，能鞏固規(guī)培學(xué)員的理論知識。(4)在模擬培訓(xùn)最后階段的反饋，讓學(xué)員主動回顧思考培訓(xùn)過程中的優(yōu)點和不足,并對其他學(xué)員進(jìn)行點評。提高了學(xué)員的臨床思維能力和臨床實際能力。(5)臨床教學(xué)病例豐富，減少了醫(yī)患矛盾和潛在的醫(yī)療糾紛。

但本研究存在不足之處，如曾發(fā)生過情景模擬教學(xué)查房時間過長，討論過程中學(xué)員提出問題后出現(xiàn)冷場等。這說明情景模擬教學(xué)查房不僅需帶教老師有豐富、系統(tǒng)的專業(yè)知識，而且還需有較強的組織和把控現(xiàn)場能力。本研究入組人數(shù)偏少，還需在實踐中進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗，以取得更可靠的數(shù)據(jù)。