陳麗媛 徐詠 王輝 徐曉昕 謝建生

南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院醫(yī)學遺傳中心（廣東深圳518000）

無創(chuàng)產前檢測（non-invasive prenatal testing，NIPT）是通過對母體血液中循環(huán)的游離DNA 進行平行測序，估算出胎兒染色體異常的風險率的一種檢測方法，不僅能篩查胎兒21-三體（trisomy 21，T21）、18-三體（trisomy 18，T18）、13-三體（trisomy 13，T13），也能發(fā)現部分其他染色體非整倍體或結構異常。2016年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《規(guī)范有序開展孕婦外周血胎兒游離DNA 產前篩查與診斷工作的通知》指出NIPT的目標疾病為T21、T18、T13。既往研究及國外指南提出NIPT可無年齡限制，篩查測范圍也不局限于3 對常見（T21、T18、T13）染色體非整倍[1]。據報道[2]，NIPT 作為一線篩查方案時，高危孕婦和低危孕婦的非整倍體胎兒的檢出率可分別增加5.9%和12.4%，異常胎兒的出生率分別降低29.9%和33.4%；侵入性產前診斷率分別下降71.7%和60.0%，與其相關的胎兒丟失率分別下降90.9%和73.5%。與傳統(tǒng)的生化和超聲篩查相比，NIPT 有許多優(yōu)勢，如更高的敏感性和特異性[3-4]。盡管NIPT 存在許多優(yōu)勢，但是在我國臨床實踐中NIPT篩查的適用人群及篩查目標疾病譜還存在著許多爭議，需要廣泛的驗證來確定其在不同人群和不同目標疾病中的篩查效率。

為此，本研究通過回顧性分析19 895例在深圳市成功行NIPT檢測的高風險病例的特點，評估NIPT 在不同臨床特征人群及不同目標疾病的陽性檢出率，探討影響NIPT高風險病例產前診斷、PPV及妊娠結局的可能因素，為NIPT個體化遺傳咨詢提供更可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2018年1月1日至2018年12月31日在南方醫(yī)科大學附屬深圳市婦幼保健院成功行NIPT的孕婦共19 895例，1年內無輸血、器官移植、骨髓移植、免疫治療等異體細胞輸入史。

1.2 儀器與試劑（1）NIPT：采用胎兒染色體非整倍體（T21、T18、T13）檢測試劑盒（聯合探針錨定連接測序法）在BGISEQ500 測序平臺（均購自武漢華大基因科技有限公司）進行全基因組大規(guī)模平行測序。（2）染色體檢查：染色體診斷方法包括G顯帶核型分析及染色體微陣列分析（chromosome microarray analysis，CMA）（CytoScanTM 750K，美國Affymetrix公司）

1.3 方法回顧性分析19 895例在南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院成功行NIPT檢測的孕婦臨床資料，分別按孕婦年齡、血清學篩查結果、NT、USM分組統(tǒng)計分析染色體疾病的高風險檢出率、染色體驗證率、PPV及妊娠選擇。

1.4 統(tǒng)計學方法采用Excel 2007及SPSS 20.0 軟件進行處理。計數資料用頻數和百分率表示，分類變量采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗進行統(tǒng)計學分。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NIPT結果NIPT 共檢出高風險病例200例，高風險檢出率為1.01%（200/19 895）。高風險病例中包括：52例T21（26.00%）、14例T18（7.00%）、8例T13（4.00%）、83例性染色體數目異常（41.50%）、43例其它染色體異常（21.50%）。按孕婦年齡、血清學篩查情況、胎兒NT結果、胎兒超聲軟指標結果分別計算NIPT高風險率，并進行統(tǒng)計分析，見表1。

2.2 NIPT高風險病例的染色體核型驗證情況及染色體結果分析200例NIPT篩查高風險病例中10例因失訪染色體核型驗證情況未知，154例高風險病例選擇染色體檢查，36例拒絕染色體檢查，染色體驗證率為81.05%（154/190）。染色體結果與NIPT 結果符合的98例，總體PPV為63.63%（98/154），染色體結果與NIPT 不符合病例56例，假陽性率為36.36%（56/154）。按NIPT高風險類型、孕婦年齡、血清學篩查、NT、USM分類計算NIPT高風險病例的染色體驗證率及PPV，分別進行統(tǒng)計分析，見表2。

2.3 NIPT篩查高風險病例的妊娠選擇200例NIPT篩查高風險病例10例失訪（5.00%），190例獲得妊娠隨訪結果（95.00%）。（1）98例NIPT 結果與染色體結果符合的病例中，19例選擇繼續(xù)妊娠（19.39%），其中包含1例T21，18例SCA，79例選擇終止妊娠（80.61%）。（2）36例拒絕染色體檢查的未確診家庭中19例擇繼續(xù)妊娠（52.8%）；17例終止妊娠（47.3%）。按不同NIPT高風險類型、孕婦年齡、血清學篩查情況、胎兒NT 結果、胎兒超聲軟指標分別分類的NIPT高風險染色體確診及拒絕染色體確診病例的妊娠選擇見表3。

表1 19 895例孕婦按不同臨床指標分類的NIPT高風險率分析Tab.1 Analysis for high-risk detection rates of NIPT according to 19 895 pregnancies clinical characteristic

表2 NIPT高風險病例的染色體驗證情況及陽性預測值分析Tab.2 Analysis for prenatal diagnosis rates and PPVs of NIPT-high risk cases

表3 NIPT高風險染色體確診及拒絕染色體確診病例的妊娠選擇分析Tab.3 Analysis for pregnancy outcomes of cases confirmed as abnormal results and declined prenatal diagnosis

3 討論

前期研究提示NIPT 具有較高的檢出率、陽性預測值、敏感性、特異度，檢測疾病譜較傳統(tǒng)篩查要寬[4-6]。2016年美國醫(yī)學遺傳學與基因組學會NIPT 臨床應用的指南推薦“告知所有孕婦NIPT是T13、T18、T21 敏感性最高的篩查方法”，建議向所有孕婦提供NIPT[1]。在深圳政府的大力支持下深圳的NIPT檢測費用已降至855 元，同時該項目已經納入醫(yī)保范疇，因此NIPT的臨床應用范圍逐漸擴大，深圳市的NIPT篩查人群及篩查效率可能會有別于其它地區(qū)，本研究的統(tǒng)計數據對本地區(qū)的NIPT 遺傳咨詢更具有指導意義，同時也可為其它地區(qū)產前篩查衛(wèi)生政策的制定提供借鑒作用。

回顧在本中心成功完成NIPT檢測的19 895例孕婦，共檢出高風險病例200例，篩查高風險率為1.01%，與前期報道[7]相近。發(fā)現NIPT的高風險檢出率受孕婦年齡、血清學篩查結果、胎兒NT及胎兒軟指標影響；孕婦高齡、血清學篩查高風險、NT ≥0.3 cm、胎兒超聲軟指標異常人群的NIPT高風險檢出率均較高，與既往研究[8-10]相符。200例NIPT高風險病例中構成比由高到低分別為：SCA（41.50%）、T21（26.00%）、其它常染色體異常（21.50%）、T18（7.00%）、T13（4.00%），說明在進行目標疾病篩查的同時可以發(fā)現大量其它異常，與前期報道相符[9，11]，對于是否應該進行胎兒SCA及其它染色體異常的常規(guī)產前篩查，目前尚無共識，目前大部分檢測機構發(fā)現其它染色體異常均會以附加報告的形式告知孕婦及家屬，因此隨著NIPT的普及，臨床咨詢時將發(fā)現大量其它類型染色體異常。

本研究190例隨訪成功的NIPT篩查高風險病例染色體驗證率為81.05%（154/190），前期研究也提出高風險病例拒絕確診是NIPT篩查后不可忽視的問題[12-13]。本研究發(fā)現高風險病例染色體驗證率受胎兒NT 影響；NT ≥0.3 cm的人群染色體驗證率最低，在深圳市NIPT篩查高風險病例的產前診斷費用大部分由檢測機構提供給篩查者的保險支付，推測拒絕確診的原因可能與NT ≥0.3 cm 合并NIPT篩查高風險病例更傾向于認定胎兒存在異常直接引產有關，因此臨床醫(yī)師對于NT ≥0.3 cm的孕婦在選擇下一步檢查時需要慎重，前期研究建議該類孕婦首選產前診斷而非NIPT[14-15]。

本研究154例選擇染色體驗證病例的總體PPV為63.63%（98/154），各類型染色體異常的PPV由高到低分別為T21（97.62%）、SCA（68.25%）、T18（66.67%）、T13（40.00%）、其它染色體非整倍體（17.14%），T21的假陽性率最低，其余染色體疾病的假陽性率偏高，這與前期研究[5，11-12]相符。造成NIPT 假陽性率的原因包括技術因素，胎兒因素，母體因素[16-18]，目前尚不可避免，因此NIPT 技術的明確定位仍然是“篩查技術”，不能僅憑NIPT篩查結果做出妊娠選擇。同時本研究也提示在沒有其它篩查方法的前提下NIPT 對于SCA及其它染色體異常的篩查具有潛在的價值，與前期研究結果相似[19]。本研究中NT ≥0.3 cm及胎兒超聲軟指標異常人群的PPV 顯著升高，與既往的研究結果相符[8-10]，說明在NT ≥0.3 cm及胎兒超聲軟指標異常人群染色體異常的發(fā)生率較高，這類人群如果拒絕產前診斷，NIPT 作為候選篩查方法也具有臨床應用價值。

98例染色體結果與NIPT 結果符合病例的總體終止妊娠率為80.61%（79/98），其妊娠終止率與NIPT高風險類型及胎兒超聲軟指標結果有關，各類型染色體異常妊娠終止率由高到低分別為T18（100%）、T13（100%）、其它染色體非整倍體（100%）、T21（97.56%）、SCA（58.14%），說明篩查者對性染色體非整倍體異常及無超聲軟指標異常的胎兒接受度較高，與前期報道相符[13，20-21]。36例拒絕確診的NIPT高風險病例中17例選擇直接終止妊娠，其妊娠終止率與NIPT高風險類型、血清學篩查情況、胎兒NT 結果、胎兒超聲軟指標結果有關，其中T21 高風險、血清學篩查高風險、NT ≥0.3 cm及胎兒超聲軟指標結果異常人群的妊娠中終止率均高于同分類人群，說明NIPT 21-三體高風險及NIPT高風險合并血清學篩查高風險/NT ≥0.3 cm/胎兒超聲軟指標異常家庭更容易拒絕確診直接終止妊娠。其原因可能與外界宣傳NIPT 技術對篩查T21“99.99%”的高檢出率，導致孕婦甚至部分遺傳咨詢醫(yī)師混淆了NIPT 技術的檢出率和陽性預測值的概念，造成部分孕婦在篩查出T21 等高風險后，錯誤地拒絕介入性產前診斷而直接選擇終止妊娠。前期研究證實PPV 在臨床咨詢及后續(xù)處理中更具有參考價值和指導意義[22]，檢測機構應該告知孕婦及醫(yī)師的相應的PPV，同時需要在臨床醫(yī)師中不斷加強培訓及宣傳，提高NIPT 臨床應用的后續(xù)咨詢處置水平。

本研究中的不足之處包括：10例NIPT高風險孕婦失訪，36例NIPT高風險家庭拒絕產前診斷，未能對NIPT篩查假陽性病例進行孕婦外周血及胎盤檢測。在今后的研究中需要著重強調高風險病例產前診斷的必要性，建議假陽性病例盡經可能的行進一步檢測，明確假陽性的原因，完善隨訪方案，降低失訪率。

綜上所述，本研究基于深圳市孕婦不同的臨床特征分組統(tǒng)計NIPT高風險檢出率、高風險病例染色體驗證率、NIPT的PPV、妊娠選擇，前期研究這類統(tǒng)計分析較少。本研究發(fā)現具有不同臨床特征孕婦的NIPT高風險檢出率、高風險病例染色體驗證率、NIPT的PPV、妊娠選擇存在差異，因此NIPT 遺傳咨詢時的側重點需要個體化。本研究的數據可為臨床個體化遺傳咨詢及處理提供的參考；對于產前篩查衛(wèi)生政策的制定有一定意義。