湯雪瑤 傅文會(huì) 宣吉晴 敖夢(mèng) 李明星

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1超聲科，2核醫(yī)學(xué)科（四川瀘州646000）；3重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科（重慶400010）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常見(jiàn)的上肢壓迫性神經(jīng)病變，若不適當(dāng)治療，可導(dǎo)致輕度至中度殘疾[1]。據(jù)報(bào)道，該病的發(fā)病率為0.3～3.3/1 000人年[2]。CTS 主要與腕管內(nèi)壓力持續(xù)升高有關(guān)，任何引起腕管壓力增高的因素均會(huì)導(dǎo)致發(fā)病，常表現(xiàn)為正中神經(jīng)分布區(qū)域的麻木、刺痛以及拇指對(duì)側(cè)的無(wú)力。臨床上對(duì)此疾病的診斷多依賴(lài)臨床癥狀、體格檢查和神經(jīng)電生理檢查。但神經(jīng)電生理檢查不僅舒適感低、費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)，而且假陰性率達(dá)16%～34%，假陽(yáng)性率達(dá)10%～20%[3]，需要尋找其他更方便、更微創(chuàng)的診斷方式。超聲彈性成像技術(shù)是近年新興的以檢測(cè)生物組織硬度為目的的超聲診斷技術(shù)，其中剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是迄今發(fā)展最為成熟的一種，在肝臟、乳腺、甲狀腺和胰腺疾病領(lǐng)域中均有較明確的應(yīng)用[4]。與其他診斷技術(shù)相比，SWE 具有無(wú)侵襲性、可用性好、成本低等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多學(xué)者對(duì)SWE診斷CTS的價(jià)值進(jìn)行了研究，但是鑒于相關(guān)研究的樣本量少，選用的彈性成像參數(shù)以及得到的診斷準(zhǔn)確性結(jié)論不盡相同，所以此類(lèi)報(bào)告的統(tǒng)計(jì)效力有限。本研究將對(duì)SWE診斷CTS的研究進(jìn)行Meta分析，以期為今后開(kāi)展SWE診斷CTS 提供合理的決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究類(lèi)型：已發(fā)表的關(guān)于SWE 評(píng)價(jià)CTS的診斷性試驗(yàn)，文種限制為中、英文；（2）研究對(duì)象：疑似CTS的患者，患者種族、國(guó)別、年齡不限?；颊卟±龜?shù)＞20例；（3）診斷方法：待評(píng)價(jià)試驗(yàn)為SWE，以神經(jīng)電生理檢查+臨床癥狀作為金標(biāo)準(zhǔn)。（4）結(jié)局指標(biāo)：SWE 對(duì)CTS 診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）和受試者工作特征曲線下面積（area under the curve，AUC）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）會(huì)議摘要、綜述、病例報(bào)告等；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)（選取樣本量最大或質(zhì)量最佳者）；（3）缺少金標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；（4）不能利用所提取數(shù)據(jù)繪成四格表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，收集SWE診斷CTS的診斷性試驗(yàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年3月。英文檢索詞為carpal tunnel syndrome、median nerve、shear wave elastography、elasticity imaging、ultrasound；中文檢索詞為腕管綜合征、正中神經(jīng)、剪切波彈性成像。采用關(guān)鍵詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，同時(shí)對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索，來(lái)補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取根據(jù)預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，兩位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，并交叉核對(duì)，意見(jiàn)不一致時(shí)，采用討論協(xié)商的方式解決。提取內(nèi)容包括：第一作者姓名、發(fā)表年份、每組參與者（手腕）的數(shù)量、平均年齡、儀器、探頭（頻率）、SWE診斷閾值、靈敏度以及特異度。

1.4 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)參照Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的QUADAS-2 工具[5]，該工具包含偏倚評(píng)價(jià)和適用性兩部分內(nèi)容共13 條標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合本Meta分析的具體情況，對(duì)上述每條分別給出“高風(fēng)險(xiǎn)”、“低風(fēng)險(xiǎn)”、“不清楚”的判斷。均由兩名研究者獨(dú)立完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Meta-Disc 1.4軟件，通過(guò)繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）平面散點(diǎn)分布圖和計(jì)算Spearman 相關(guān)系數(shù)評(píng)估有無(wú)閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。當(dāng)無(wú)閾值效應(yīng)存在時(shí)，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)各研究結(jié)果行異質(zhì)性分析，若納入研究間存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta分析，反之，采用固定效應(yīng)模型。將可能導(dǎo)致異質(zhì)性的各因素設(shè)為亞組，行亞組分析，并逐一剔除文獻(xiàn)行敏感性分析以判斷研究結(jié)果的穩(wěn)定性。計(jì)算合并敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷比值比及其95%CI，繪制ROC曲線，得到AUC。使用Stata 12.0 軟件繪制漏斗圖，檢驗(yàn)有無(wú)發(fā)表偏倚。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢索共納入192篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)逐步篩選，共有12篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)[6-17]，其中中文文獻(xiàn)5篇，英文文獻(xiàn)7篇，其中文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of screening studies

2.2 納入研究的基本特征及風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)共納入了1 390例手腕，確診的CTS共797例。4項(xiàng)研究[8，10，12，15]選擇了以剪切波速來(lái)判定CTS，其中三項(xiàng)研究[10，12，15]的測(cè)定目標(biāo)為正中神經(jīng)，程躍躍等[8]分別研究了正中神經(jīng)和腕橫韌帶剪切波速的診斷效能，隨著CTS 程度加重，腕橫韌帶硬度增加，診斷靈敏度和特異度分別為81.3%和79.8%（腕橫韌帶）、77.5%和85.7%（正中神經(jīng)），故認(rèn)為腕橫韌帶的硬度也可以作為評(píng)估CTS的新方法。8篇文獻(xiàn)[6，7，9，11，13，14，16，17]選擇以剪切模量來(lái)判定，其中3篇文獻(xiàn)[6-7，9]的參數(shù)為前臂區(qū)距離腕橫紋上5 cm 處正中神經(jīng)彈性模量均值（WEmean），6篇文獻(xiàn)[6-7，11，13-14，17]的參數(shù)為豌豆骨水平處正中神經(jīng)彈性模量均值（FEmean），2篇文獻(xiàn)[6-7]的參數(shù)為同一感興趣區(qū)內(nèi)正中神經(jīng)與指淺屈肌腱二者的彈性模量均值比（FRatio），1篇文獻(xiàn)[14]的參數(shù)為正中神經(jīng)腕部硬度和前臂硬度比值，1篇文獻(xiàn)[16]的參數(shù)為腕管和旋前肌平均彈性模量差值（呂秀花等[6]和楊曉峰等[7]分別研究了WEmean、FEmean、FRatio的診斷效能，PALUCH 等[14]分別研究了FEmean及正中神經(jīng)腕管和前臂硬度比值的診斷效能，因此，不同診斷參數(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)均被提取為獨(dú)立的數(shù)據(jù)集，在進(jìn)行所有研究的Meta分析時(shí)，本研究選擇了上述研究中DOR 最高的方法）。見(jiàn)表1。風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料Tab.1 Basic information of the included studies

2.3 Meta分析結(jié)果ROC平面散點(diǎn)分布無(wú)明顯“肩臂形”標(biāo)志，提示不存在閾值效應(yīng)（r=-0.337，P=0.284），DOR的同質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=68.9%，說(shuō)明存在來(lái)自于非閾值效應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)合并分析。Meta分析結(jié)果顯示：SWE診斷CTS的合并敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為0.82（0.79，0.85）、0.82（0.78，0.85）、3.97（2.94，5.37）、0.23（0.16，0.33）、18.74（10.65，32.99），曲線下面積為0.88，見(jiàn)表2。

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析將所納入的文獻(xiàn)逐一排除，重新合并剩余的研究，結(jié)果顯示敏感性、特異性變化不大，表明本Meta分析的合并效應(yīng)量較穩(wěn)定，不存在對(duì)某研究的過(guò)度依賴(lài)。Deeks 漏斗圖總體對(duì)稱(chēng)（t=-0.17，P=0.87），提示發(fā)表偏倚存在的可能性小，見(jiàn)圖3。

2.5 亞組分析結(jié)果由于不存在明顯的閾值效應(yīng)，為了探索異質(zhì)性來(lái)源，先將納入研究根據(jù)量化方式分成剪切模量和剪切波速兩組進(jìn)行分析；并一步對(duì)常用剪切模量參數(shù)WEmean、WFmean、FRatio進(jìn)行了分析。亞組分析結(jié)果見(jiàn)表2，提示剪切模量較剪切波速對(duì)CTS 有更高的診斷價(jià)值，剪切模量參數(shù)FEmean的診斷敏感性和特異性高于WEmean及FRatio。

圖2 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)Fig.2 Assessment of risk bias in included studies

圖3 SWE診斷CTS 發(fā)表偏倚漏斗圖Fig.3 Publication bias funnel plot of SWE in diagnosis of CTS

表2 SWE診斷CTS的Mate分析及亞組分析結(jié)果Tab.2 Mate analysis and subgroup analysis of SWE in diagnosis of CTS

3 討論

腕管是一個(gè)封閉的解剖空間，由背側(cè)、內(nèi)側(cè)和外側(cè)的腕骨以及掌側(cè)的屈肌支持帶構(gòu)成。腕管中有兩個(gè)囊，包括彎曲手指和拇指的九根肌腱，正中神經(jīng)，以及包裹肌腱和神經(jīng)的滑液和滑液下結(jié)締組織。CTS的病理變化為長(zhǎng)時(shí)間腕管內(nèi)壓力的增高使正中神經(jīng)受壓、血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)神經(jīng)膜水腫以及成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)，最終纖維瘢痕組織的累積致使神經(jīng)質(zhì)地發(fā)生改變，硬度增加[6]。傳統(tǒng)的二維超聲旨在提供正中神經(jīng)解剖異常和腕管內(nèi)容物的信息，主要通過(guò)評(píng)估腕橫韌帶的厚度、正中神經(jīng)被卡壓位置的扁平率、橫截面積及面積增量、血液供應(yīng)等作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是正中神經(jīng)橫截面積（CSA）的增大被認(rèn)為是最常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)。然而，大約30%CTS患者的正中神經(jīng)CSA 并不會(huì)表現(xiàn)為增大，且同疾病的進(jìn)程無(wú)關(guān)[18]。SWE 可通過(guò)傳感器產(chǎn)生的剪切波速實(shí)現(xiàn)跨目標(biāo)組織測(cè)量，可重復(fù)性高，能夠直接獲得組織軟硬度的信息，客觀反映組織內(nèi)部的力學(xué)屬性差異，彌補(bǔ)了二維超聲的不足。WANG 等[19]發(fā)現(xiàn)腕管壓力和肌腱剪切波傳播速度有一定相關(guān)性，腕管內(nèi)的絕對(duì)速度以及腕管內(nèi)外的速度差均隨著腕管內(nèi)壓力的上升呈線性增加，這種聯(lián)系可能同樣適用于正中神經(jīng)。KANTARCI 等[11]首次將SWE 技術(shù)應(yīng)用于CTS的診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)取截?cái)嘀?0.4 Kpa 作為診斷閾值時(shí)，診斷靈敏性可達(dá)93.3%，特異性可達(dá)88.9%。也有研究表示[10]，SWE 在診斷CTS 方面具有同高頻超聲（high frequency ultrasound，HFUS）相似的靈敏度，但總精確性低于高頻超聲，當(dāng)聯(lián)用SWE和HIFU時(shí)也無(wú)法提高診斷效能。本研究收集了SWE 技術(shù)診斷CTS的國(guó)內(nèi)外研究，并在數(shù)據(jù)提取時(shí)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提取并行亞組分析，將涉及相同定量參數(shù)的文獻(xiàn)匯總，探討SWE 對(duì)CTS的診斷價(jià)值，為今后開(kāi)展SWE診斷CTS 提供有力循證證據(jù)。

本研究納入的文獻(xiàn)在病例選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)合理性、病例流程和進(jìn)展情況方面的報(bào)告質(zhì)量均參差不齊，提示研究質(zhì)量較低，這可能與納入的研究中含有病例-對(duì)照研究、盲法的實(shí)施以及SWE 與金標(biāo)準(zhǔn)檢查間隔時(shí)間不明確有關(guān)。建議以后的研究盡量采用診斷性試驗(yàn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)[20]，以提高診斷試驗(yàn)的報(bào)告質(zhì)量。

本研究共納入了12篇關(guān)于SWE診斷CTS的文獻(xiàn)，其中，單個(gè)研究的敏感性和特異性分別為0.54～0.98、0.63～1.00，故若以單個(gè)研究來(lái)判斷SWE的診斷效能較為不易。Meta分析后得出的敏感性和特異性分別為0.82和0.82，AUC=0.88，表明82%的CTS和82%的正常手腕都能被SWE診斷，漏診率為18%，誤診率為18%，綜合考慮SWE對(duì)CTS 具有較高的診斷價(jià)值，與既往報(bào)道的關(guān)于磁共振和常規(guī)超聲對(duì)CTS 診斷的Meta分析結(jié)果相近（磁共振的敏感性和特異性分別為82.82%和77.83%，常規(guī)超聲的敏感性和特異性分別為87.3%和83.3%[21-22]），本Meta分析共納入了1 390例手腕，確診的CTS 共797例，樣本量比較大，故本研究結(jié)論具有較強(qiáng)代表性。

LIN 等[23]曾經(jīng)就超聲彈性成像技術(shù)對(duì)CTS的診斷價(jià)值進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，無(wú)論采用何種超聲彈性成像模式（組織應(yīng)變、應(yīng)變比、剪切模量和剪切波速），CTS患者腕部正中神經(jīng)始終比健康對(duì)照組僵硬。本Meta分析將剪切模量和剪切波速的診斷效能進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)剪切模量較剪切波速對(duì)CTS的診斷價(jià)值更高。盡管CTS患者的正中神經(jīng)不同部位的硬度并不均勻，但WEmean、FEmean、FRatio的彈性成像值均高于健康者，其中，WEmean和FEmean為直接的定量測(cè)試數(shù)據(jù)，對(duì)神經(jīng)硬度的判斷更客觀準(zhǔn)確，而FRatio 屬于相對(duì)值，受個(gè)體差異和組織差異的影響，故WEmean和FEmean的診斷效能要高于FRatio，且二者診斷效能相近[7，24]。本研究的亞組分析探討了WEmean、FEmean、FRatio對(duì)CTS的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)三者均對(duì)CTS 具有較高診斷價(jià)值，其中FEmean的診斷價(jià)值最高，與上述報(bào)道基本一致。但值得注意的是，亞組分析中納入研究數(shù)目差異較大，可能存在選擇偏倚，此外，本Mate分析的各原始研究是基于原始數(shù)據(jù)建立的回顧性閾值，使用的參數(shù)有顯著差異，也有存在偏倚的可能，因此對(duì)本亞組分析結(jié)果的解讀應(yīng)該慎重。

本研究的局限性：（1）本研究未檢索到正在進(jìn)行的研究及灰色研究；（2）缺少對(duì)各個(gè)定量參數(shù)診斷準(zhǔn)確度差異對(duì)比的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；（3）手腕部正中神經(jīng)走行存在斜度，檢查聲速無(wú)法垂直于神經(jīng)，同時(shí)正中神經(jīng)較細(xì)且位置表淺，檢查過(guò)程中操作者不可避免使用壓力均會(huì)使測(cè)值出現(xiàn)一定誤差；（4）納入文獻(xiàn)所使用的超聲儀器的廠家和型號(hào)不同，這可能使測(cè)量值存在較大差異，但是由于納入文獻(xiàn)的數(shù)量有限，無(wú)法對(duì)此方面的資料進(jìn)行亞組分析，全面探討異質(zhì)性來(lái)源。

總之，本研究示SWE 在診斷CST 方面具有較高診斷效能，從一個(gè)新角度提供了神經(jīng)質(zhì)地客觀數(shù)據(jù)，尤其是在使用剪切模量值作為參數(shù)時(shí)診斷價(jià)值更高，可為臨床判斷提供參考依據(jù)，具有較大應(yīng)用前景，但此結(jié)果仍需要更多大規(guī)模、高質(zhì)量的前瞻性多中心研究來(lái)證實(shí)。