吳昱卓 梅幼敏 周艷 宦泓 孫敬偉 嚴(yán)駿毅 江楓

1江蘇省南通市口腔醫(yī)院牙周病科（江蘇南通226001）；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院特檢中心（江蘇南通226000）

牙周炎是由局部因素引起的牙周支持組織的慢性炎癥，可導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、咬合關(guān)系紊亂，甚至可對(duì)心血管、呼吸、消化等重要系統(tǒng)造成不良影響且有可能危及生命[1]。牙菌斑的聚集和形成為牙周炎發(fā)生的始動(dòng)因子[2]。研究表明，牙周翻瓣術(shù)在治療慢性牙周炎上療效確切，但在治療存在局部解剖因素的患者存在局限性[3]。激光在牙周治療中可在實(shí)現(xiàn)精確切割軟組織的同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)患病組織的清創(chuàng)，已成為牙周治療中常用的輔助手段[4]。Er：YAG激光為新一代牙科激光[5]，但國內(nèi)外對(duì)Er：YAG激光輔助牙周翻瓣術(shù)治療重度牙周炎研究尚少。本研究將Er：YAG激光應(yīng)用于重度牙周炎患者牙周翻瓣術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2016年1月至2018年12月本院收治的擬進(jìn)行牙周翻瓣術(shù)的60例重度牙周炎患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～60歲；（2）符合重度牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（3）每個(gè)象限有2 顆及以上患牙的探診深度（probing depth，PD）＞5 mm，探診出血，臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）＞4 mm，牙周支持組織破壞超過牙根的1/3；（4）未經(jīng)牙周治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個(gè)月內(nèi)抗生素或?qū)ρ谰哂幸种谱饔盟幬锸褂檬罚唬?）妊娠或哺乳期婦女；（3）吸煙、飲酒等不良用牙習(xí)慣；（4）合并糖尿病、高血壓、心臟病、免疫系統(tǒng)疾病者。隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組患者采用單純牙周翻瓣術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上以Er：YAG激光輔助治療。觀察組30例，男16例，女14例，平均年齡（41.36±5.48）歲；對(duì)照組30例，男15例，女15例，平均年齡（42.12±5.53）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)規(guī)定，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法對(duì)照組：常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教，麻醉及手術(shù)方式介紹，完善術(shù)前檢查；口腔常規(guī)消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉后行內(nèi)斜切口，去除患牙袋內(nèi)壁上皮和肉芽組織，翻開暴露健康組織，利用刮治器刮除牙石同時(shí)平整根面，生理鹽水沖洗手術(shù)部位，間斷縫合組織瓣，袋內(nèi)上鹽酸米諾環(huán)素軟膏，創(chuàng)面上多功能創(chuàng)面敷料（新紅杉華業(yè)科技北京有限公司，型號(hào)RESO-PAC）；術(shù)后3 d 創(chuàng)面敷料自行溶解，1周后拆線。觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用Er：YAG激光，儀器采用由斯洛文尼亞Fotona公司生產(chǎn)的雙波激光治療儀，消毒光纖后與根面成5°深入牙周袋，呈Z字形緩慢向冠根移動(dòng)，能量為80 mJ，頻率為20 Hz，與牙面呈30°夾角清除牙根表面牙石及肉芽組織，清潔骨面后以生理鹽水清洗，間斷縫合組織瓣，袋內(nèi)上鹽酸米諾環(huán)素軟膏，創(chuàng)面上多功能創(chuàng)面敷料；術(shù)后3 d創(chuàng)面敷料自行溶解，1周后拆線。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床療效：牙周臨床指標(biāo)和炎癥因子恢復(fù)正常水平，癥狀顯著改善提示顯效；牙周臨床指標(biāo)和炎癥因子降低但未達(dá)到正常水平，癥狀有所緩解提示有效；牙周臨床指標(biāo)、炎癥因子及癥狀均未改善或加重提示無效；總有效率（%）=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）牙周臨床指標(biāo)：PD：利用探針以口內(nèi)相鄰牙面唇面為支點(diǎn)，與牙體長軸平行，以提插法移動(dòng)探針測(cè)量齦緣至袋底或齦溝底距離；CAL：指PD 減去釉牙骨質(zhì)界至齦緣距離，當(dāng)牙齦退縮使齦緣位于釉牙骨質(zhì)界根方應(yīng)兩個(gè)讀數(shù)相加；菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）：利用探針輕劃受檢牙的近中、正中、遠(yuǎn)中頰面和舌面，以菌斑量和厚度記分，每顆牙得分=四個(gè)牙面得分之和/4，最終得分=每顆牙得分之和/受檢牙數(shù)；牙齦指數(shù)（Gingival index，GI）：利用鈍頭探針檢查每顆牙近中唇（頰）乳頭、正中唇（頰）緣、遠(yuǎn)中唇（頰）乳頭和舌側(cè)齦緣四個(gè)牙面周圍牙齦，每顆牙得分=4個(gè)牙面得分之和/4，最終得分=每顆牙得分之和/受檢牙數(shù)；齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）：利用鈍頭探針輕探齦溝觀察出血情況，牙齦外觀健康，探診不出血為0分，牙齦輕度炎癥，探診不出血記為1分，牙齦紅但無腫脹，探診出血記為2分，牙齦紅腫，探診出血，血溢在齦溝內(nèi)記為3分，牙齦紅腫明顯，探診出血，血溢出齦溝記為4分，牙齦紅腫明顯，可伴潰瘍，探診出血或自動(dòng)出血記為5分。（3）炎癥因子：手術(shù)前后抽取患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平，試劑盒購置于北京熱景生物技術(shù)有限公司。（4）牙痛程度：采用視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS），以0代表無痛，分?jǐn)?shù)越高提示牙痛癥狀越嚴(yán)重，以10代表劇痛。（5）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高提示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)以SPSS 19.0 軟件分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后牙周臨床指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后3、6和12個(gè)月PD、CAL較術(shù)前減小，PLI、GI和SBI較術(shù)前降低，觀察組變化明顯（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical effect between the two groups例

表2 兩組患者手術(shù)前后牙周臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of periodontal clinical indexes between two groups before and after operation ±s

表2 兩組患者手術(shù)前后牙周臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of periodontal clinical indexes between two groups before and after operation ±s

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別觀察組術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月PD（mm）6.54±0.93 2.78±0.58*#2.63±0.46*#2.51±0.36*#6.53±0.92 2.93±0.61*2.78±0.45*2.64±0.35*CAL（mm）6.95±0.84 5.11±0.65*#4.87±0.46*#4.72±0.37*#6.93±0.78 5.21±0.63*5.11±0.43*5.02±0.34*PLI 2.36±0.57 0.38±0.36*#0.62±0.25*#0.73±0.24*#2.38±0.54 0.51±0.32*0.76±0.24*0.98±0.25*GI 2.08±0.22 0.37±0.25*#0.64±0.24*#0.69±0.23*#2.06±0.25 0.63±0.21*0.82±0.23*0.89±0.24*SBI 3.21±0.52 1.34±0.56*#1.12±0.48*#0.97±0.45*#3.23±0.54 1.68±0.52*1.43±0.47*1.21±0.43*

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較兩組患者術(shù)后24 h和72 h IL-6、TNF-α及CRP水平明顯低于術(shù)前，觀察組變化明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較Tab.3 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups before and after operation ±s

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較Tab.3 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups before and after operation ±s

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別觀察組術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h對(duì)照組術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h IL-6（μg/L）9.67±2.34 5.42±2.23*#4.23±1.78*#9.64±2.38 7.43±2.32*5.34±1.85*TNF-α（ng/mL）3.06±0.78 1.23±0.24*#1.12±0.18*#3.08±0.77 2.11±0.28*1.34±0.26*CRP（mg/L）5.78±1.83 3.42±1.25*#3.08±1.14*#5.82±1.86 4.53±1.21*3.37±1.12*

2.4 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分和PSQI指數(shù)比較兩組患者術(shù)后24 h和72 hVAS評(píng)分和PSQI指數(shù)明顯低于術(shù)前，觀察組變化明顯（P＜0.05）。見表4。

2.5 各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組有1例患者在術(shù)后14 d出現(xiàn)牙齦紅腫，但疼痛感不明顯，經(jīng)復(fù)方氯己定含漱液處理1周后癥狀消失。術(shù)后進(jìn)行牙槽骨X線檢查發(fā)現(xiàn)，觀察組患者未出現(xiàn)因激光治療引起的牙槽骨高度及骨密度降低和骨結(jié)構(gòu)改變。

表4 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分和PSQI指數(shù)比較Tab.4 Comparison of VAS score and PSQI index between two groups before and after operation ±s

表4 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分和PSQI指數(shù)比較Tab.4 Comparison of VAS score and PSQI index between two groups before and after operation ±s

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別觀察組術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h對(duì)照組術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h VAS評(píng)分（分）4.23±1.54 3.74±1.32*#2.13±1.28*#4.26±1.56 3.98±1.34*3.14±1.26*PSQI指數(shù)9.32±2.54 6.12±2.12*#4.34±1.87*#9.28±2.58 7.35±2.13*5.36±1.93*

3 討論

牙周翻瓣術(shù)主要采用不同手術(shù)切口，分離牙齦與下方組織，暴露根面和牙槽骨以充分刮除牙周炎患者病變組織和菌斑牙石，并達(dá)到消除牙周袋或使牙周袋變淺的作用[7]。經(jīng)牙周翻瓣術(shù)消除口內(nèi)深牙周袋，可有效防止牙周炎病情進(jìn)一步惡化且可在一定時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定性[8]。存在畸形舌側(cè)溝、釉突、冠根比例失調(diào)、根分叉角度較小等局部解剖因素的患者，單純牙周翻瓣術(shù)牙菌斑及牙石清除往往不徹底，術(shù)后病情易反復(fù)影響生活質(zhì)量[9]。激光的光導(dǎo)纖維柔韌纖細(xì)，可隨意進(jìn)入牙周袋底和口腔內(nèi)的任何領(lǐng)域，且其產(chǎn)生的熱量和穿透人體組織的深度適中[10]。軟組織手術(shù)為激光輔助牙周治療的主要適應(yīng)癥[11]。與傳統(tǒng)機(jī)械性手術(shù)比較，激光手術(shù)具有更好的切除、消毒和止血效果，且術(shù)中和術(shù)后患者疼痛少[12]。Er：YAG激光能被水和羥基磷灰石高度吸收產(chǎn)生相應(yīng)光熱作用，為目前口腔治療中常用激光類型[13]。與其他激光類型比較，Er：YAG激光水吸收率更高，對(duì)周圍健康組織熱損傷更小，可實(shí)現(xiàn)較低熱效應(yīng)和更為精細(xì)的去除效果[14]。

SBI、PD和CAL是評(píng)估重度牙周炎療效的主要指標(biāo)，牙菌斑控制是決定療效最重要因素[15]。TALEBI-ARDAKANI 等[16]研究顯示，Er：YAG激光可增強(qiáng)人牙齦成纖維細(xì)胞對(duì)牙周受累牙根表面的吸附作用及其增殖能力。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3、6和12個(gè)月PD、CAL、PLI、GI和SBI均得到明顯改善，但Er：YAG激光輔助治療患者牙菌斑控制水平及牙周袋消除效果較單純牙周翻瓣術(shù)佳。牙周組織炎癥反應(yīng)為慢性牙周炎主要表現(xiàn)之一[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后24 h和72 h IL-6、TNF-α及CRP水平明顯低于術(shù)前，而Er：YAG激光具有較好的消炎作用，可有效控制患者炎癥水平。牙周炎引起的牙痛與炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后24 h和72 h VAS評(píng)分較術(shù)前降低，而Er：YAG激光鎮(zhèn)痛效果更佳，可能與Er：YAG激光具有消炎作用有關(guān)。同時(shí)本研究得出，兩組患者術(shù)后術(shù)后24 h和72 h PSQI指數(shù)較術(shù)前較小，而Er：YAG激光輔助治療的患者睡眠質(zhì)量更佳。研究期間，Er：YAG激光輔助治療患者并未出現(xiàn)因激光治療引起的牙槽骨高度及骨密度降低和骨結(jié)構(gòu)改變，提示其安全性較好。

綜上所述，Er：YAG激光可促進(jìn)重度牙周炎患者牙齦附著水平恢復(fù)提高牙周組織與壓根面貼合，同時(shí)能改善牙齦附著水平緩解牙齦炎癥。因此，對(duì)于重度牙周炎患者而言，Er：YAG激光輔助牙周翻瓣術(shù)具有臨床應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)于此種治療方案對(duì)骨組織再生的影響有待進(jìn)一步研究。