劉鑫，張瓊

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

0 引言

近年來(lái)，血液凈化已廣泛應(yīng)用于臨床，重癥患者的搶救離不開血液凈化治療。與傳統(tǒng)治療方法相比，通過(guò)血液凈化快速清除毒素或致病物質(zhì)可提高患者生存率或至少縮短康復(fù)時(shí)間。目前對(duì)術(shù)后DVT的高危因素研究較多，但對(duì)急性中毒性血液凈化患者DVT的高危因素研究較少。本研究對(duì)263例經(jīng)血液凈化的急性中毒患者進(jìn)行回顧性分析，探討血液凈化治療后下肢血栓形成的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年8月至2019年8月我院急診科急性中毒患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①歲不受年齡限制；②急性毒性藥物和農(nóng)藥臨床診斷；③患者或家屬同意血液凈化治療并簽署知情同意書；④靜脈專科護(hù)士置管及維護(hù)；⑤在置管前，經(jīng)床旁便攜式彩色多普勒超聲檢測(cè)未見(jiàn)下肢深靜脈血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往血栓史1例；②有導(dǎo)管血流感染史；③淋巴管回流梗阻史；④雙下肢DVT或靜脈瓣膜功能不全多普勒超聲檢查；⑤臨床資料不完整；⑥凝血功能障礙或影響凝血功能的因素。血液凈化治療后下肢血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)：床頭便攜式彩色多普勒超聲顯示不完全關(guān)閉加壓靜脈腔,增加栓塞靜脈的直徑,和不同的回波強(qiáng)度在靜脈腔,沒(méi)有血液流動(dòng)或流中斷,脈沖多普勒顯示血栓段無(wú)血流頻譜。臨床表現(xiàn)或體征：患肢腫脹、疼痛、皮膚潰瘍、足脈丟失等癥狀?；仡櫯R床資料，263例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。下肢血栓形成18例。

1.2 方法。收集方法，通過(guò)住院號(hào)搜索研究對(duì)象的住院病歷，做好相關(guān)記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 急性中毒患者一般資料：性別、年齡、體重指數(shù)（BMI），BMI按中國(guó)參考標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)為：正常、超重、肥胖3級(jí)，糖尿病、惡性腫瘤、腦血管疾病、吸煙、中毒程度、手術(shù)史、創(chuàng)傷等。

1.3.2 置管前驗(yàn)血：1d-二聚體：>0.5 mg/L陽(yáng)性；2凝血酶原時(shí)間（PT）8.8-12.8 s，活化部分凝血酶時(shí)間（APPT）28-42 s，凝血酶時(shí)間（TT）12-18 s，纖維蛋白原FBG2.0-4.4 g/L，PT、APPT、TT降低、FBG升高均為陽(yáng)性。

1.3.3 置管相關(guān)資料：置管次數(shù)、穿刺方法、穿刺針數(shù)、穿刺部位、穿刺肢。

2 結(jié)果

2.1 急性中毒患者血液凈化后下肢血栓發(fā)生率。263例血液凈化患者中18例出現(xiàn)下肢血栓，發(fā)生率6.84%。肢體一側(cè)皮膚腫脹、疼痛和發(fā)紅。床邊便攜式彩色多普勒超聲顯示血栓形成。

2.2 影響血液凈化后下肢深靜脈血栓發(fā)生的單因素分析。單變量分析下肢血栓形成的血液凈化后，年齡、體重指數(shù)、糖尿病、腦血管疾病、外傷史，中毒程度，導(dǎo)管插入術(shù)前肺動(dòng)脈栓塞，凝血障礙，穿刺方法，網(wǎng)站的穿刺，血液凈化后血栓形成，有顯著性差異（P<0.05），但沒(méi)有顯著性差異（P>0.05）之間的性別、惡性腫瘤、吸煙、操作的歷史，導(dǎo)管，穿刺針數(shù)、穿刺肢數(shù)及血液凈化后血栓的發(fā)生，見(jiàn)表1。

2.3 影響血液凈化后下肢深靜脈血栓發(fā)生的多因素。Logistic回歸模型單因素分析納入有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量P<0.05，結(jié)果顯示年齡、體重指數(shù)、心腦血管疾病、中毒程度、d-二聚體值、凝血和穿刺部位是血液凈化后下肢血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

3.1 年齡是急性中毒患者血液凈化后發(fā)生下肢血栓形成的危險(xiǎn)因素。年齡與DVT有關(guān)。年齡越大，DVT發(fā)生率越高。

3.2 肥胖是急性中毒患者血液凈化后下肢血栓形成的危險(xiǎn)因素。肥胖是DVT的危險(xiǎn)因素。隨著體重指數(shù)的增加，DVT的發(fā)生率增加，當(dāng)BMI≥35 kg/m2時(shí)DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。

3.3 腦血管疾病是急性中毒患者血液凈化后血栓形成的危險(xiǎn)因素。心臟病和高血壓患者有很多并發(fā)癥，其中DVT是最常見(jiàn)的。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，腦血管病DVT的發(fā)生率高達(dá)24%。

3.4 急性中毒患者血液凈化后，中毒程度是下肢血栓形成的危險(xiǎn)因素。中毒程度與毒物代謝動(dòng)力學(xué)有關(guān)，相對(duì)分子量、蛋白結(jié)合率、內(nèi)源性清除率和分布體積影響毒物代謝動(dòng)力學(xué)。高分子量、高蛋白結(jié)合率、內(nèi)源性清除率低、分布體積小等因素可導(dǎo)致血液凈化時(shí)間延長(zhǎng)、制動(dòng)次數(shù)增多、臥床時(shí)間延長(zhǎng)，最終引起血液循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，形成血栓。

3.5 血液參數(shù)異常是急性中毒患者血液凈化后發(fā)生下肢血栓形成的危險(xiǎn)因素。d-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解的特異性產(chǎn)物，能反映體內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解的變化。血漿中d-二聚體的定性或定量檢測(cè)對(duì)DVT有早期診斷價(jià)值。

表1 急性中毒患者血液凈化后下肢深靜脈血栓發(fā)生的單因素分析例

3.6 股靜脈是急性中毒患者血液凈化后發(fā)生下肢血栓形成的危險(xiǎn)因素。股靜脈具有血流豐富、血管粗大、穿刺風(fēng)險(xiǎn)低、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，是血液凈化的首選，但也增加了下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)。血液在深靜脈管腔阻塞下肢，阻斷靜脈返回，而側(cè)肢體的導(dǎo)管被限制，不能移動(dòng)，導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢，血漿纖維蛋白原升高，血液處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)下肢DVT的發(fā)生。

4 結(jié)論

綜上所述，年齡、體重指數(shù)、腦血管疾病、中毒程度、d-二聚體值、凝血、穿刺部位是血液凈化后急性中毒合并下肢血栓形成的危險(xiǎn)因素。建議凝結(jié)肺動(dòng)脈栓塞的變化值和四項(xiàng)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血液凈化前后，應(yīng)選擇合適的穿刺網(wǎng)站，應(yīng)該選擇和適當(dāng)?shù)难簝艋椒ǜ鶕?jù)中毒的程度，從而有效地預(yù)防深靜脈血栓形成。