路 娜，李文濤，溫曉燕，王來捷，史婷婷，賈英杰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

癌因性疲乏是一種主觀的、持續(xù)性的疲勞感覺，與近期的活動無關(guān)而與癌癥或癌癥治療有關(guān)，并且影響正常生活[1]。它是腫瘤患者最常見的癥狀之一，超過70%的患者曾經(jīng)歷過此類癥狀[2]。目前，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，其中70%～100%[3-4]的患者會經(jīng)歷癌因性疲乏，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)方法療效不理想，中醫(yī)在此方面有一定的優(yōu)勢[5]。筆者應(yīng)用艾灸治療取得了較好的療效，具體總結(jié)如下。

1 研究方法

1.1 一般資料 所有的研究對象均來源于2019年9—12月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科住院患者，共66例，均在試驗前簽署知情同意。應(yīng)用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組33例和治療組33例。對照組共32例患者完成試驗，1例患者因死亡脫落。治療組共31例患者完成試驗，1例患者因死亡脫落，1例患者因退出脫落。對照組患者男17例、女15例；結(jié)腸癌22例，直腸癌10例；Ⅱ期13例，Ⅲ期14例，Ⅳ期5例；年齡在45～65歲之間者21例，在65～80歲之間者11例。治療組患者男17例、女14例；結(jié)腸癌20例，直腸癌11例；Ⅱ期12例，Ⅲ期13例，Ⅳ期6例；年齡在45～65歲之間者19例，在65～80歲之間者12例。兩組間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組間性別、分期、病理類型、年齡的比較Tab.1 Comparison of sex，stage，pathological type and age between two groups 例

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤診斷結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司及中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會制定的《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版）》，TNM臨床分期參照美國癌癥聯(lián)合會和國際抗癌聯(lián)盟共同制定的標(biāo)準(zhǔn)。

癌因性疲乏診斷參照第10次國際疾病分類修訂會議（ICD-10-CD診斷代碼R53.0）提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：近1個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)疲乏癥狀，且持續(xù)2周以上，同時伴有以下5個或以上的癥狀表現(xiàn)：1）不能集中注意力。2）全身無力或肢體沉重。3）失眠或嗜睡。4）缺少激情，情緒低落，興趣減退。5）活動困難。6）休息后精力未能恢復(fù)。7）出現(xiàn)情緒反應(yīng)，如悲傷、憂郁、煩躁、挫折感等。8）短期記憶減退。9）不能完成原先勝任的日?；顒?。10）疲乏癥狀持續(xù)數(shù)小時不能緩解。

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的《中醫(yī)證候的臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)內(nèi)容，并根據(jù)臨床實際情況，擬定癌因性疲乏氣虛證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：乏力、神疲、自汗、懶言、少氣、活動后諸癥加劇，脈虛弱無力。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理確診為結(jié)直腸癌，分期在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者。2）思維及神志清晰，能夠獨立完成問卷。3）卡氏（KPS）評分≥60分。4）預(yù)計生存期＞3個月。5）確診為癌因性疲乏患者。6）1個月內(nèi)未接受手術(shù)、放化療的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）病情危重，生存期＜3個月。2）合并嚴(yán)重的心、肺、腦、肝、腎等疾病患者。3）合并精神疾病，不能配合治療者。4）對艾灸過敏者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）治療中出現(xiàn)病情加重或嚴(yán)重不良反應(yīng)如針刺部位嚴(yán)重潰瘍、感染或暈針不能按規(guī)定方案接受治療者。2）要求中途退出者。3）治療過程中患者死亡。

1.4 治療方法 對照組：對癥應(yīng)用中、西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療，共治療2周為1個治療評價周期。

治療組：在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合灸法治療：膻中、中脘、氣海、雙側(cè)足三里溫和灸：點燃艾條在穴位為中心3 cm半徑內(nèi)，距皮膚3～5 cm處懸空灸，以能耐受為度，每穴治療30 min，每日1次，共治療2周。

1.5 評估方法 治療開始第1天及結(jié)束后第15天進行評估：1）采用KPS評分[7]評估生活質(zhì)量，評分為0～100分，得分越高生活質(zhì)量越好。2）采用Piper[8]疲乏量表評估癌因性疲乏情況，分為行為、情緒、感覺、認知四個維度及總分共5項，均取平均分（0～10分）進行評估，得分越高疲乏越重。3）采用流式細胞儀檢測外周血中淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+T細胞、NK細胞、B細胞）的百分比及絕對計數(shù)評估免疫功能。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析：計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組KPS評分的比較 治療前兩組KPS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。與治療前比較，治療后對照組KPS評分變化無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療組 KPS評分均明顯升高（P<0.01）。見表2。

表2 治療前后兩組KPS評分的比較（±s）Tab.2 Comparison of KPS score between two groups before and after treatment（±s） 分

表2 治療前后兩組KPS評分的比較（±s）Tab.2 Comparison of KPS score between two groups before and after treatment（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01。

組別對照組治療組例數(shù)3 2 3 1治療前 治療后6 3.3 3±9.5 9 6 7.3 3±7.3 9 6 0.3 3±8.8 9 6 8.3 3±6.4 8*

2.2 治療前后兩組Piper量表的比較 治療前兩組Piper量表無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，對照組較治療前在行為維度上明顯降低（P＜0.01），其他維度及總分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療組較治療前在行為維度、情緒維度、感覺維度及總分上明顯降低（P＜0.05或 P＜0.01），在認知維度上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表 3。

2.3 治療前后兩組淋巴細胞亞群的比較 治療前兩組各細胞的百分比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，對照組中CD8+細胞的百分比較治療前明顯下降（P＜0.05），其他細胞百分比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療組中CD4+T細胞的百分比較治療前明顯升高（P＜0.05），其他細胞百分比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表 4。

表3 治療前后兩組Piper量表的比較（±s）Tab.3Comparison of Piper score between two groups before and after treatment（±s） 分

表3 治療前后兩組Piper量表的比較（±s）Tab.3Comparison of Piper score between two groups before and after treatment（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別對照組例數(shù)3 2治療組3 1時間節(jié)點 行為維度 情感維度 感覺維度 認知維度 總分治療前 3 8.2 3±6.3 8 3 2.3 3±5.4 5 3 2.3 3±5.3 5 3 8.3 3±6.4 0 1 4 1.2 3±2 3.2 6治療后 3 7.1 3±7.0 6 3 2.2 3±5.4 4 3 2.0 0±5.2 7 3 8.8 0±5.9 4 1 4 0.1 7±2 2.8 1治療前 3 8.9 3±6.6 0 3 2.0 7±5.3 4 3 2.0 3±5.4 2 3 8.3 7±6.3 2 1 4 1.4 0±2 3.2 7治療后 3 5.0 7±6.5 2** 3 0.7 7±5.4 1* 3 0.4 7±4.9 2* 3 8.5 3±6.1 8 1 3 4.8 3±2 0.8 9**

表4 治療前后兩組淋巴細胞亞群百分比的比較（±s）Tab.4 Comparison of lymphocyte subsets percentage between two groups before and after treatment（±s）%

表4 治療前后兩組淋巴細胞亞群百分比的比較（±s）Tab.4 Comparison of lymphocyte subsets percentage between two groups before and after treatment（±s）%

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別對照組例數(shù)3 2治療組3 1時間節(jié)點 C D 3+T細胞 C D 4+T細胞 C D 8+T細胞 N K細胞 B細胞治療前 7 0.6 0± 7.7 8 3 7.7 3±1 1.3 3 3 0.9 7±1 2.4 8 1 8.8 7±8.7 6 9.7 0±6.2 6治療后 6 8.1 3±1 0.0 2 3 7.6 7±1 1.0 7 2 8.2 0±1 0.3 1* 1 6.5 0±7.2 3 1 0.0 7±5.8 1治療前 6 6.1 7±1 0.0 0 3 3.3 6± 8.8 3 2 7.8 3±1 1.4 9 1 5.3 3±9.1 4 1 2.5 0±6.6 7治療后 6 8.0 0± 7.9 4 3 8.1 7± 7.9 4* 2 8.4 7±1 0.3 1 1 6.2 6±7.3 0 1 2.6 0±5.5 5

治療前兩組各細胞的絕對計數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，對照組較治療前無明顯差異（P＞0.05）；治療組中CD4+T細胞的絕對計數(shù)較前明顯升高（P＜0.05），其他細胞百分比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表 5。

3 討論

癌因性疲乏作為惡性腫瘤患者常見的病證，多表現(xiàn)為虛弱、乏力、抑郁及沮喪等臨床癥狀，往往是多種病因的綜合表現(xiàn)，形成癌因性疲乏的病因多見于腫瘤的直接影響，如腫瘤細胞所產(chǎn)生白細胞介素-2、白細胞介素-6等細胞生長因子，促進腫瘤的生長，阻礙機體細胞的正常代謝，導(dǎo)致惡病質(zhì)、貧血、感染、發(fā)熱等。手術(shù)、化療、放療、靶向藥物治療或生物治療等針對腫瘤的治療手段導(dǎo)致，疲乏問題更加嚴(yán)重。腫瘤及腫瘤治療的并發(fā)癥如貧血、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、體質(zhì)量減輕、癌性疼痛及神經(jīng)內(nèi)分泌異常等是發(fā)生疲乏的常見因素。癌癥的診斷、治療、功能性喪失以及患者對預(yù)后的擔(dān)心等問題都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列如失眠、抑郁、緊張、易怒、害怕、悲傷等不良心理反應(yīng)，均會導(dǎo)致患者心理緊張，從而誘發(fā)疲乏。癌因性疲乏可歸屬于中醫(yī)“虛勞”“郁證”“不寐”等病的范疇。對于癌因性疲乏的治療除了中樞興奮劑、糖皮質(zhì)激素、中藥等藥物性治療外，非藥物性的干預(yù)越來越引起臨床的關(guān)注，如適度活動，積極康復(fù)治療，合理膳食、規(guī)律睡眠，放松訓(xùn)練和心理咨詢等也起到了很好的治療作用。

結(jié)直腸癌患者所出現(xiàn)的癌因性疲乏當(dāng)屬于“虛勞”等病證的論述范圍?！妒備洝分刑岢觯骸皠趥酰眢w疲極?！薄端貑枴な緩娜菡摗匪疲骸案翁摗⒛I虛、脾虛，皆令人體重?zé)┰??！薄峨s病源流犀燭》中云：“雖分五臟，而五臟所藏?zé)o非精氣，其所以致?lián)p者有四：曰氣虛、曰血虛、曰陽虛、曰陰虛?！薄独硖撛b》亦言：“治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣?！薄肚Ы鹨矸健贰疤搫谕卵闹泄埽洌┤贍??！薄夺樉膯枌Α费裕骸疤撜呔闹?，使火氣以助元氣也。”表明虛勞者宜灸。

現(xiàn)有研究者認為氣虛證與結(jié)直腸癌疲乏程度加重成正相關(guān)[9]。筆者方中膻中為八會穴之氣會，為任脈的生氣之海又稱上氣海，為宗氣所聚，灸之可補益宗氣輸利上焦氣機；中脘為胃之募穴，故為八會穴之腑會，六腑皆稟于胃，能夠調(diào)節(jié)脾胃升降的功能來疏調(diào)中焦氣機，不僅可促進中焦氣化、維持脾升胃降的正常功能以化生氣血、濡養(yǎng)臟腑，還可促進上中下三焦氣機的運轉(zhuǎn)；氣海為任脈穴，既能培補腎中元氣，又能調(diào)攝、疏利下焦氣機，從而改善心、肺、脾、腎臟氣虛疲憊，主治元氣虧損之疾，總調(diào)下焦氣化，振奮和升發(fā)元氣。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴、胃之下合穴，合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴，脾胃為后天之本，水谷氣血化生之源泉。諸穴合用及能補益一身之氣，又可調(diào)理周身氣機。

有研究者推測的針灸治療癌因性疲乏的作用機制是通過改善免疫功能來實現(xiàn)的[10]。而參與機體腫瘤免疫反應(yīng)的重要細胞為T淋巴細胞[11]，通過本研究發(fā)現(xiàn)治療組在治療后CD3+T、CD8+T絕對計數(shù)較治療前呈上升趨勢，且CD4+T細胞絕對計數(shù)明顯上升說明灸法可明顯通過提高患者的T淋巴細胞含量、改善患者的免疫功能，也可佐證聯(lián)合治療癌因性疲乏的有效性。

表5 治療前后兩組淋巴細胞亞群絕對計數(shù)的比較（±s）Tab.5Comparison of lymphocyte subsets absolute count between two groups before and after treatment（±s） 個/μL

表5 治療前后兩組淋巴細胞亞群絕對計數(shù)的比較（±s）Tab.5Comparison of lymphocyte subsets absolute count between two groups before and after treatment（±s） 個/μL

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別對照組例數(shù)3 2治療組3 1時間節(jié)點 C D 3+T細胞 C D 4+T細胞 C D 8+T細胞 N K細胞 B細胞治療前 1 0 4 5.9 3±4 8 2.6 2 5 5 7.0 0±2 7 7.4 5 4 4 8.4 5±2 6 6.6 9 2 4 5.8 7±1 5 8.1 1 1 5 6.6 3±1 3 0.4 6治療后 9 5 4.9 0±5 0 4.0 7 5 1 4.0 0±2 7 7.3 0 3 9 9.7 0±2 9 1.1 4 2 3 2.3 0±1 5 5.2 9 1 9 7.4 0±1 4 6.7 7治療前 1 0 1 8.0 0±5 0 3.4 5 5 0 4.0 3±2 4 0.9 3 4 2 7.9 3±2 8 0.9 8 2 2 7.3 7±1 5 8.5 5 1 5 6.6 3±1 3 0.4 5治療后 1 1 0 4.6 3±5 3 2.5 1 5 9 5.5 7±2 8 8.1 1* 4 8 3.2 0±3 0 9.2 7 2 4 7.3 7±1 2 5.9 9 1 9 7.4 0±1 4 6.7 7

從研究結(jié)果可見，此灸法相比較常規(guī)基礎(chǔ)治療能夠明顯的提高患者的生活質(zhì)量，也能夠明顯的緩解患者的疲乏狀態(tài)，尤其在行為、情緒、感覺方面療效更佳。其作用機制可能是通過改善患者免疫功能來達到的。且此方法簡便易行，值得臨床推廣。