胡剛明 ，賀朝雄 ，孫秋凌 ，萬彬彬 ，李玉斌 ，高杰元 ，吳正剛 ，曾進(jìn)軍

（1.漢川市人民醫(yī)院，武漢大學(xué)人民醫(yī)院漢川醫(yī)院中醫(yī)部，漢川 431600；2.武漢市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，武漢 430022；3.湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院普外科，武漢 430079）

2019年12月底在湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多起不明原因的肺炎病例[1]，隨后在全國蔓延。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布通知，將這種肺炎暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”[2]。新冠肺炎潛伏期長、傳染性強(qiáng)、各類人群普遍易感，對人民健康、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定產(chǎn)生巨大的影響。對于新冠肺炎的治療，目前沒有特效藥物。怎樣找到快速有效的藥物以及治療方案，是醫(yī)學(xué)界當(dāng)前亟需解決的重大難題。中醫(yī)藥對病毒感染性肺炎具有良好療效，曾在嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）治療中顯示了一定的效果。同時(shí)，國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，均明確提出中醫(yī)藥的治療策略[3]。2020年2月8日，根據(jù)近期運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎取得良好效果的情況，國家衛(wèi)生健康委員會與國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布通知，提出各地區(qū)可將復(fù)方中藥清肺排毒湯（QFPDT）用于新冠肺炎的防治[4]。因此，筆者所在單位和團(tuán)隊(duì)采用中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎，將清肺排毒湯廣泛用于臨床治療中，并進(jìn)行臨床觀察和數(shù)據(jù)分析，研究清肺排毒湯治療新冠肺炎的初步臨床療效以及安全性，取得了一定效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象是2020年1—3月期間在湖北漢川市人民醫(yī)院、武漢市第一醫(yī)院、湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院住院的新冠肺炎確診患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)臨床證候分型參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》制定[4]。共收集符合入組條件的患者76例，其中男40例，女36例。按照輕型、普通型、重型及危重型分組治療，其中輕型18例，普通型48例，重型及危重型10例，分別占23.7%、63.1%、13.2%。76例患者的平均年齡為（40.56±15.01）歲，男性患者的平均年齡為（39.95±16.52）歲，女性患者的平均年齡為（14.21±15.61）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）參照國家衛(wèi)生健康委員會頒布的第七版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，將確診病例納入。2）年齡為14～82歲，男女不限。3）1個(gè)月內(nèi)未服用免疫抑制藥物者。4）患者被告知并同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）14歲以下或82歲以上。2）合并其他嚴(yán)重疾病不耐受口服中藥者。3）已知對中藥或者成分過敏者，或過敏體質(zhì)患者。4）免疫缺陷患者、1個(gè)月內(nèi)服用免疫抑制藥物者。5）孕婦或哺乳期婦女。6）臨床醫(yī)生認(rèn)為不適合參與研究者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）證候明顯改變患者。2）依從性差、自行退出者。3）資料不全和失訪患者。

1.5 治療方法 對確診為新冠肺炎的患者使用清肺排毒湯治療。清肺排毒湯為顆粒劑配方藥，為培力健康產(chǎn)品有限公司提供的農(nóng)本方清肺排毒湯配方顆粒（簡稱清肺排毒顆粒，QFPDKL），調(diào)配依據(jù)：國中醫(yī)辦醫(yī)政函[2020]20號，功能主治：清肺排毒、止咳平喘、健脾祛濕、和解表里。適用于輕型、普通型及重型新冠肺炎患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用。用法用量：開水沖服，每次21 g，每日2次（飯后服用）。具體成分為：麻黃9 g，苦杏仁 9 g，生石膏 30 g，炙甘草 6 g，柴胡 16 g，姜半夏 9 g，黃芩 6 g，生姜 9 g，豬苓 9 g，桂枝 9 g，茯苓 15 g，炒白術(shù) 9 g，澤瀉 9 g，紫菀 9 g，射干 9 g，款冬花 9 g，細(xì)辛 6 g，枳實(shí) 6 g，山藥 12 g，廣藿香 9 g，陳皮6 g，等量折算為配方顆粒。5 d為1個(gè)療程，共進(jìn)行3個(gè)療程的治療。

1.6 療效判斷與觀察指標(biāo)

1.6.1 觀察指標(biāo) 比較服藥前后中醫(yī)證候的變化，并根據(jù)無、輕、中，重癥狀的程度給予相應(yīng)評分。參考國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[5]，制定相應(yīng)的《中醫(yī)證候評分量表》，統(tǒng)計(jì)治療前后的證候總積分，進(jìn)行比較。

1.6.2 臨床生化指標(biāo)的檢測 治療前后分別觀察患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。包括血液分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、淋巴細(xì)胞百分率（LYMPH%）、中性粒細(xì)胞百分率（NEUT%）；血沉（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、D-二聚體（D-Dimer）；肝腎功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、白蛋白（ALB）、尿素（UREA）、肌酐（CREA）等。

1.6.3 中醫(yī)證候評分量表 制定新冠肺炎中醫(yī)證候評分量表。見表1、表2。

1.6.4 臨床療效評估 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]執(zhí)行。療效癥狀積分下降指數(shù)=[（治療前評分-治療后評分）/治療前評分]×100%。治愈：療效指數(shù)≥90%。顯效：療效指數(shù)＜90%且≥60%。進(jìn)步：療效指數(shù)＜60%且≥30%。無效：療效指數(shù)＜30%，總有效率=治愈率+顯效率。

1.7 安全性觀察 安全性觀察：檢測治療前后患者呼吸道咽拭子核酸、胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、血生化、心電圖等，查看核酸轉(zhuǎn)陰情況和肺部CT的吸收情況。同時(shí)觀察患者治療期間的不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，使用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)前后的比較，使用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行重復(fù)測量資料的比較。以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 治療前后中醫(yī)證候總積分的變化比較 患者服用清肺排毒顆粒治療后，與治療前相比，治療后5、10、15 d后，其證候總積分均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療10 d后與治療5 d后比較，證候總積分均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療15 d后與治10 d后比較，證候總積分均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3、圖1。

表1 新冠肺炎中醫(yī)證候主癥評分量表Tab.1 Primary symptom rating scale of TCM syndromes of COVID-19

表2 新冠肺炎中醫(yī)證候次癥評分量表Tab.2 Secondary symptom rating scale of TCM syndromes of COVID-19

表3 清肺排毒顆粒治療前后中醫(yī)證候總積分比較（±s）Tab.3 Comparison of total scores of TCM syndromes before and after treatment of QFPDKL（±s） 分

表3 清肺排毒顆粒治療前后中醫(yī)證候總積分比較（±s）Tab.3 Comparison of total scores of TCM syndromes before and after treatment of QFPDKL（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01；與治療 5 d 后比較，#P＜0.01；與治療10 d 后比較，△P＜0.01。

時(shí)間節(jié)點(diǎn)治療前治療5 d后治療1 0 d后治療1 5 d后例數(shù)7 6 7 6 7 6 7 6總積分3 1 9 2±7 1 3 1 5±1 1*7 0 2±5*#3 7 2± 4*#△

圖1 清肺排毒顆粒治療前后證候總積分變化趨勢Fig.1 Change trend of syndrome total scores before and after treatment of QFPDKL

2.2 各癥狀治療前后平均積分的變化 通過對76例患者的觀察，可以看出治療后患者癥狀的積分隨著治療時(shí)間的延長呈下降趨勢。從治療前的證候總積分可以發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱、咳嗽、喘氣、厭食以及乏力為主要的臨床主癥狀，患者使用清肺排毒顆粒治療5、10、15 d后，與治療前比較，其主癥積分均明顯下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。面色、腹脹、失眠、多汗以及小便情況為次要的臨床癥狀，患者使用清肺排毒顆粒治療5、10、15 d后，其次癥積分比治療前均顯著下降，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4、表5。

表4 清肺排毒顆粒治療前后主要主癥總積分變化（±s）Tab.4 Change of Primary symptom total scores before and after treatment of QFPDKL（±s） 分

表4 清肺排毒顆粒治療前后主要主癥總積分變化（±s）Tab.4 Change of Primary symptom total scores before and after treatment of QFPDKL（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01。

時(shí)間節(jié)點(diǎn) 乏力 厭食治療前 2 0 3±5 1 7 3±4治療后 5 d 1 7 1±4* 1 4 7±3*治療后 1 0 d 5 6±2* 5 4±2*治療后 1 5 d 3 2±2* 2 8±1*例數(shù)7 6 7 6 7 6 7 6發(fā)熱2 4 0±6 4 0±2*1 0±1*5±1*咳嗽2 3 8±5 1 1 7±4*5 1±2*2 3±1*氣喘1 8 0±4 1 0 9±3*2 3±1*5±1*

表5 清肺排毒顆粒治療前后主要次癥總積分變化（±s）Tab.5 Change of secondary symptom total scores before and after treatment of QFPDKL（±s） 分

表5 清肺排毒顆粒治療前后主要次癥總積分變化（±s）Tab.5 Change of secondary symptom total scores before and after treatment of QFPDKL（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01。

時(shí)間節(jié)點(diǎn)治療前治療后5 d治療后1 0 d治療后1 5 d例數(shù)7 6 7 6 7 6 7 6面色 多汗 小便1 6 7±4 1 2 4±2 8 6±2 1 5 2±3* 1 1 5±3* 5 5±2*5 3±2* 4 8±2* 1 5±1*1 5±1* 3 2±2* 8±1*腹脹1 1 8±3 8 4±2*5 2±2*2 0±1*失眠8 1±2 5 8±2*2 4±1*1 8±1*

2.3 治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化 從76例患者治療前的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來看，新冠肺炎患者的WBC、NEUT%、PCT和 CREA均在正常范圍；LYMPH%明顯減少；ALT、D-Dimer、CRP 和 ESR 明顯升高；治療 5、10、15 d后，與治療前相比，LYMPH%上升，逐漸恢復(fù)正常，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；ALT、D-Dimer、CRP 和 ESR 下降，逐漸恢復(fù)正常，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表6。

表6 清肺排毒顆粒治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)結(jié)果（±s）Tab.6 Results of laboratory examination indexes before and after treatment of QFPDKL（±s）

表6 清肺排毒顆粒治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)結(jié)果（±s）Tab.6 Results of laboratory examination indexes before and after treatment of QFPDKL（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療 5 d 后比較，#P＜0.05；與治療 10 d 后比較，△P＜0.05。

時(shí)間節(jié)點(diǎn)治療前治療5 d后治療1 0 d后治療1 5 d后例數(shù)7 6 7 6 7 6 7 6 W B C（×1 0 9/L）C R E A（m m o l/L）4.7 2±1.0 3 4 7.5 9±5.3 6 1 6.6 8±3.4 0 3 0.4 7±4.3 9 2 1.2 1±4.4 0 0.3 9±0.1 8 1.5 1±0.1 1 4 5.2±4.1 4 7 8.5 8±6.1 7 4.9 0±1.8 1 5 0.5 4±7.6 1 2 0.7 5±2.7 9* 1 5.3 2±3.7 4* 1 4.4 2±3.6 1* 0.3 8±0.2 1 1.0 5±0.0 7* 3 1.3 3±5.4 2* 7 3.4 4±6.2 6 5.1 0±1.3 1 5 1.3 2±6.7 5 2 2.7 7±3.7 4*# 7.0 3±2.0 1*#1 1.8 7±3.2 7*# 0.2 3±0.0 9 0.5 3±0.0 5* 2 5.7 2±4.8 1*# 7 2.3 2±5.8 5 6.5 7±1.4 2 5 5.4 8±5.7 4 2 6.3 2±2.8 1*△ 3.5 1±1.0 5*△ 8.4 5±2.7 3*△ 0.1 9±0.0 3 0.2 7±0.0 3*△ 1 8.8 7±4.1 5*△ 7 0.4 7±5.3 9 N E U T（%）L Y M P H（%）C R P（m g/L）E S R（m m/H）P C T（n g/m L）D-D i m e r（m g/L）A L T（U/L）

2.4 治療5、10、15 d后的療效評價(jià) 運(yùn)用清肺排毒顆粒治療后，患者的證候總積分與治療前相比均明顯下降，臨床癥狀較治療前顯著改善甚至消失。治療5 d后，基本痊愈18例，顯效26例，進(jìn)步26例，無效6例，總有效率為57.89%；治療10 d后，基本痊愈32例，顯效27例，進(jìn)步13例，無效4例，總有效率為77.63%；治療15 d后，基本痊愈50例，顯效17例，進(jìn)步7例，無效2例，總有效率為88.16%。

2.5 肺部CT及核酸轉(zhuǎn)陰情況 76例患者經(jīng)過3個(gè)療程治療后統(tǒng)計(jì)，其中70例核酸轉(zhuǎn)陰，6例繼續(xù)治療，76例肺部CT較治療前吸收好轉(zhuǎn)，核酸轉(zhuǎn)陰及CT好轉(zhuǎn)率為92.10%。

2.6 不良反應(yīng)情況 在使用清肺排毒顆粒治療的過程中，76例患者中2例出現(xiàn)輕度腹瀉，1例出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，1例出現(xiàn)皮膚瘙癢，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.3%。不良反應(yīng)癥狀較輕微，無特殊治療即自行緩解消失，未影響療程治療。

3 討論

新冠肺炎具有致病暴戾、起病急驟、家庭聚集性、傳變迅速、致死率高、易耗氣傷陰、易閉神機(jī)等特點(diǎn)[7]?！端貑枴ご谭ㄕ摗分赋觯骸拔逡咧?，皆相染易，無問大小，病狀相似?！薄稖匾哒摗芬嘣唬骸皽匾咧疄椴?，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”根據(jù)其臨床癥狀和發(fā)病特點(diǎn)，本病屬中醫(yī)學(xué)“疫病”的范疇。根據(jù)氣候特征以及地理特點(diǎn)等因素綜合判斷，此次疫毒多以濕邪為患，可稱為“濕毒疫”[8]，也有專家指出此次新冠肺炎疫情發(fā)生時(shí)，氣候以寒冷濕為主，建議稱為“寒疫”[9]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為新冠肺炎的核心病機(jī)為“濕毒”[10]。以肺臟為主要病位，濕邪為重要病機(jī)，脾胃的盛衰影響疾病的進(jìn)退，正虛邪實(shí)決定疫病的發(fā)展[11]。通過分析部分新冠肺炎病例的臨床表現(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)不少患者出現(xiàn)明顯的干咳、少痰甚至無痰等燥邪犯肺的情況[12]，考慮與疫毒猛烈，發(fā)展迅速，易耗傷陰液相關(guān)，有學(xué)者提出新冠肺炎“燥濕相關(guān)”的理論病機(jī)。綜合考慮，對于此次新冠疫情，“濕、毒、瘀、燥、虛”是其主要病機(jī)[8]。濕性重濁黏滯、纏綿難解，氣機(jī)阻滯，反復(fù)發(fā)作，變化多端，可寒可熱，可燥可瘀，甚至危重時(shí)出現(xiàn)熱深厥深，氣不達(dá)外，導(dǎo)致內(nèi)閉外脫，危及生命[7]，這同時(shí)給治療新冠肺炎帶來了很大難度。中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，盡管新冠肺炎的傳變迅速，具有太多不確定性，但若采用方證相應(yīng)的思想，隨證治之，就能精準(zhǔn)把握新冠肺炎表現(xiàn)的不同證候，及時(shí)使用有效方劑進(jìn)行干預(yù)[13]。

通過不斷臨床實(shí)踐，臨床發(fā)現(xiàn)部分方藥取得了不錯(cuò)的臨床療效。其中在第六版新冠肺炎診療方案[4]的中醫(yī)治療方面，推薦治療各期加入了中醫(yī)通用方劑“清肺排毒湯”?！扒宸闻哦緶鼻擅罨谩秱摗分械亩嗍捉?jīng)方，符合新冠肺炎的病機(jī)，且方證相應(yīng)，緊隨疫病的發(fā)展變化，針對性強(qiáng)。其包含了5首經(jīng)典方劑，由宣肺的麻杏石甘湯，調(diào)中的小柴胡湯，利濕的五苓散，平喘的射干麻黃湯、顧護(hù)脾胃的橘枳姜湯等加減優(yōu)化組合而成，其主要功能是疏通三焦、清肺排毒、平喘止咳。組方配合嚴(yán)謹(jǐn)，貼合病機(jī)，有的放矢，驅(qū)邪扶正。針對濕邪為患，方中五苓散利水除濕，配伍麻黃宣肺利尿，增強(qiáng)功效，同時(shí)五苓散調(diào)節(jié)防止麻黃桂枝發(fā)汗太過，針對新冠肺炎表現(xiàn)肺閉不宣時(shí)，合射干麻黃湯利咽祛痰，宣通氣機(jī)，最后用小柴胡湯合橘枳姜湯通利三焦，固護(hù)脾胃，并防止疫毒入里，截?cái)嗖∏樯钊氚l(fā)展[14]。加藿香為芳香化濕，用石膏防郁而化熱。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究提示[15]，清肺排毒湯的48個(gè)重要靶標(biāo)與人類免疫缺陷病毒（HIV）的6個(gè)蛋白具有相互作用，顯示了它潛在的抗病毒作用。

武漢地處華中，氣候潮濕，時(shí)值冬春，疫癘之氣具有寒濕特點(diǎn)。筆者臨床觀察到，新冠肺炎患者早期咳嗽、發(fā)熱，伴有惡寒，舌質(zhì)淡、暗，苔白膩，確為屬寒濕所主。這也符合王永炎、仝小林院士“寒濕疫”的判斷[9，16]。清肺排毒湯的組方中有清有宣，有利有疏，有攻有補(bǔ)，處方全面，同時(shí)也考慮到后期寒濕化熱化燥的情況。運(yùn)用此方可明顯減輕新冠肺炎患者的主要臨床癥狀。本研究納入的76例患者，使用清肺排毒顆粒治療后，其各個(gè)癥狀均得到明顯改善，其中在治療5 d后，總有效率是57.89%，治療10 d后總有效率為72.63%，治療15 d后總有效率達(dá)88.16%。其中70例核酸檢測兩次轉(zhuǎn)陰出院繼續(xù)中藥治療，76例肺CT顯示明顯吸收恢復(fù)。治療后中醫(yī)證候總積分逐步下降，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析來看，針對新冠肺炎的主要臨床癥狀如咳嗽、發(fā)熱、喘氣、厭食以及乏力，臨床次要癥狀如面色、腹脹、失眠、多汗及小便等癥狀，使用清肺排毒顆粒干預(yù)后，都具有明顯的療效。隨著治療時(shí)間的延長，總有效率越來越高，清肺排毒顆粒對普通型、輕型和重型均有明顯療效。在觀察亦發(fā)現(xiàn)76例患者中，沒有1例轉(zhuǎn)重型或者危重型，使用至今無病例死亡。正如張伯禮院士[17]初步總結(jié)本次新冠肺炎的治療優(yōu)勢時(shí)指出，中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎療效更好，使用中藥后，退熱更快，止咳平喘效果更好，改善食欲乏力等癥狀優(yōu)勢明顯；輕癥患者恢復(fù)更快，重癥患者轉(zhuǎn)危重少，病死率低。

因病患眾多，篩選中醫(yī)藥有效經(jīng)方復(fù)方非常必要，及時(shí)選擇有效的傳染病通用方劑，將使更多的患者盡快使用中藥，及早預(yù)防與治療，從而可以極大的提高治愈率，降低其病死率，并減少后遺癥。清肺排毒顆粒針對新冠肺炎的防治具有可靠的臨床療效，能最大限度地提高治愈率和降低病死率，提高了一線防控和臨床治療的有效性。這也增加了運(yùn)用中醫(yī)藥戰(zhàn)勝新冠肺炎疫情的信心與決心。同時(shí)，筆者團(tuán)隊(duì)也觀察到，對于新冠肺炎恢復(fù)期的患者，還存在一些癥狀，如乏力、干咳、食欲不振等?？赡茉?yàn)椴《疽鸬臋C(jī)體損傷，容易造成患者免疫力低下，抗御外邪能力減弱，修復(fù)需要一定的過程。疾病康復(fù)階段，中醫(yī)藥仍然可以繼續(xù)發(fā)揮其優(yōu)勢，進(jìn)一步改善癥狀，恢復(fù)肺功能，提高生活質(zhì)量。筆者期待更多的臨床資料和實(shí)踐數(shù)據(jù)，為進(jìn)一步探索中醫(yī)藥治療新冠肺炎的最佳途徑和方法提供更為實(shí)用的依據(jù)。