周卉芬 葉銓秋 池銳彬

【摘要】 目的 探討高流量濕化氧療在重癥腦出血患者行氣管切開術(shù)后脫機序貫通氣中的臨床應用價值。方法 48例已行氣管切開術(shù)的高血壓重癥腦出血患者， 隨機分為對照組和觀察組， 各24例。觀察組采用高流量濕化氧療， 對照組采用氣切套管內(nèi)吸氧治療。比較兩組患者呼吸生理相關(guān)指標[呼吸頻率（RR）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）]、脫機后7 d內(nèi)需機械通氣時間、重癥加強護理病房（ICU）住院時間。結(jié)果 觀察組患者脫機后0.5、6、12、24 h RR分別為（17.79±2.26）、（20.62±2.35）、（22.58±1.54）、（20.33±1.20）次/min， 均低于對照組的（19.33±1.58）、（21.96±1.55）、（23.67±1.63）、（24.13±2.13）次/min， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者脫機后6、12、24 h PaO2/FiO2分別為（368.17±23.32）、（359.58±24.91）、（354.83±25.13）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 均優(yōu)于對照組的（342.54±16.76）、（342.75±21.11）、（335.83±23.47）mm Hg， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組脫機后7 d內(nèi)需機械通氣時間為（5.50±5.35）h、ICU住院時間為（6.17±1.40）d， 均明顯短于對照組的（12.29±9.16）h、（9.13±2.31）d， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 氣管切開術(shù)后計劃脫機的重癥腦出血患者采用高流量濕化氧療可明顯提高撤機成功率， 明顯減少ICU住院時間， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 重癥腦出血;高流量濕化氧療;序貫脫機通氣;氣管切開

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.016

腦出血重癥患者常因不同程度的意識障礙， 致氣道保護及自潔能力差， 多需早期行氣管切開術(shù)， 以保持氣道開放供氧和痰液引流通暢;對于自主呼吸恢復的患者， 早日脫離呼吸機可減少呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥， 以期維持自主呼吸和盡早康復鍛煉[1]。本院對于已行氣管切開的腦出血重癥患者采用高流量濕化氧療裝置對其進行序貫脫機治療?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年12月本院收治的48例已行氣管切開術(shù)的高血壓重癥腦出血患者， 隨機分為對照組和觀察組， 各24例。對照組中， 男19例， 女5例;年齡34～81歲， 平均年齡（53.29±12.03）歲。觀察組中， 男17例， 女7例;年齡36～77歲， 平均年齡（55.75±11.11）歲。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 觀察組 采用Fisher & Paykel公司的高流量加溫濕化裝置（由內(nèi)置空氣及氧氣混合裝置、MR850呼吸濕化器、MR290加溫加濕灌以及RT380呼吸管路組成）對患者氣道進行加溫濕化。使用前在加溫濕化罐中加入滅菌注射用水， 呼吸管路接OPT870氣管切管接頭與患者氣管切開套管相連接。初設(shè)氣體流速50 L/min，?溫度為31～37℃， 絕對濕度為94%～100%， 根據(jù)患者血氣分析、末梢血氧飽和度及痰液粘稠度動態(tài)調(diào)整吸入氧的濃度及流量， 維持末梢血氧飽和度>94%。

1. 2. 2 對照組 采用傳統(tǒng)氧療和濕化方法。使用小兒吸痰管， 插入氣管套管內(nèi)并固定。使用輸液泵沿氣管套管壁緩慢注入滅菌注射用水， 根據(jù)患者痰液粘稠度情況調(diào)整濕化液泵速及次數(shù)。吸氧流量為4～8 L/min， 根據(jù)患者血氣分析及指尖血氧飽和度動態(tài)調(diào)整氧流量， 維持末梢血氧飽和度>94%。

1. 3 觀察指標 ①比較兩組患者呼吸生理相關(guān)指標：脫機前， 脫機后0.5、6、12、24 h的RR、PaO2/FiO2、PaCO2;②比較兩組患者脫機后7 d內(nèi)需機械通氣時間和ICU住院時間。治療過程中如患者出現(xiàn)呼吸急促（RR>30次/min）、低氧血癥（血氧飽和度<90%）持續(xù)時間>5 min， 血流動力學不穩(wěn)定等情況時需使用血管活性藥物， 平均動脈壓≤65 mm Hg， 意識障礙加重等情況時及時連接呼吸機輔助通氣。觀察是否出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如：心跳呼吸驟停、重度Ⅰ型呼吸衰竭、重度呼吸性酸中毒（pH<7.20）、多臟器功能不全、死亡等。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者呼吸生理相關(guān)指標比較 脫機前， 兩組的RR、PaO2/FiO2、PaCO2比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組患者脫機后0.5、6、12、24 h RR均明顯低于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者脫機后0.5 h PaO2/FiO2比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 觀察組患者脫機后6、12、24 h PaO2/FiO2均明顯優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者脫機后0.5、6、12、24 h PaCO2比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組脫機后7 d內(nèi)需機械通氣時間、ICU住院時間比較 觀察組脫機后7 d內(nèi)需機械通氣時間及ICU住院時間均明顯短于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

呼吸道良好的通氣及換氣功能對于維持腦的正常代謝具有重要意義。腦出血重癥患者多存在不同程度的意識障礙， 易發(fā)生呼吸道梗阻、肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥， 導致低氧血癥， 加重腦水腫， 增加患者住院時間及死亡率[2]。

李佳等[3]發(fā)現(xiàn)， 對于腦出血重癥患者來說， 由于意識障礙難以恢復而需長期臥床， 行氣管切開術(shù)后患者咳痰能力減弱， 導致痰液多且粘稠， 不容易咳出或吸出;同時由于氣管切開后患者喪失了鼻部對吸入空氣的加溫加濕作用， 干冷的空氣直接進入下呼吸道， 容易形成痰痂后堵塞氣管切開套管， 加重呼吸道阻塞、缺氧， 甚至引起患者窒息。呼吸道水分大量的流失、加溫加濕功能喪失， 均加重了患者氣道分泌物的粘稠度， 形成痰痂后造成呼吸道阻塞， 誘導了病原菌在氣道內(nèi)繁殖， 感染發(fā)生后會分泌大量的粘蛋白和粘多糖， 增加了氣道痰液的粘稠度， 進一步阻塞了痰液排出， 形成了惡性循環(huán)[4]。因此， 腦出血重癥患者氣管切開術(shù)后的氣道管理顯得十分重要。

傳統(tǒng)的脫機以氣管切開套管內(nèi)吸氧、間歇濕化為主， 由于人工氣道的建立使呼吸道黏膜的濕化和加溫功能喪失， 導致患者呼吸費力， 痰液干燥。近年來， 經(jīng)鼻高流量氧療作為一種新型的氧療方式可提供精確的氧濃度， 其較高的流量可產(chǎn)生一定氣道正壓促進肺泡復張， 且具有良好的濕化效果， 已普遍應用于各種原因引起的呼吸費力、低氧血癥、呼吸衰竭、有創(chuàng)通氣撤離的患者[5]。目前， 國內(nèi)外研究多集中在經(jīng)鼻高流量氧療應用于氣管插管拔管后的序貫治療中， 對于氣管切開術(shù)后患者脫機過程中序貫使用高流量濕化氧療通氣的研究報道相對較少， 尤其是對于需長期留置氣管切開套管的腦出血重癥患者而言， 更是未見報道。本研究對于腦出血重癥患者， 早期行氣管切開術(shù)， 撤機時采用高流量加溫濕化氧療， 結(jié)果顯示， 觀察組患者脫機后0.5、6、12、24 h RR明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者脫機后6、12、24 h PaO2/FiO2明顯優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組脫機后7 d內(nèi)需機械通氣時間及ICU住院時間均明顯短于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與傳統(tǒng)的氣管切開套管內(nèi)吸氧的脫機方式相比， 高流量濕化氧療組患者脫機后6、12、24 h PaO2/FiO2較對照組有明顯改善， RR下降， 提示高流量濕化氧療用于氣管切開患者脫機序貫治療可保證患者氧供， 同時降低患者呼吸做功， 從而降低RR。高流量濕化氧療系統(tǒng)裝置包括空氧混合閥， 可提供21%～100%的氧氣和30～60 L/min的氣體流速， 可滿足患者吸氣流速需求;恒溫恒濕的高流量氣體， 幫助患者降低吸氣阻力的同時， 減少患者對吸入氣體進行加溫加濕所需的代謝消耗， 從而減少患者的自主呼吸做功。

綜上所述， 高流量濕化氧療通過改善氧合， 產(chǎn)生氣道正壓， 防止肺不張， 促進肺復張， 可降低呼吸做功， 降低代謝消耗， 對氣管切開術(shù)后的腦出血重癥患者的氣道起到良好的濕化作用， 降低痰液粘稠度， 減少患者呼吸做功， 提供有效的脫機策略， 減少患者呼吸機相關(guān)并發(fā)癥、脫機后7 d內(nèi)需機械通氣時間、ICU住院時間， 從而減少醫(yī)療費用， 減輕家庭、社會負擔， 值得在臨床推廣。

參考文獻

[1] 羅艷， 鄧紅妹. 高流量氧氣濕化治療在ICU氣管插管患者拔管后的應用效果. 中國當代醫(yī)藥， 2018， 25（25）：215-217.

[2] 呂姍， 安友仲. 主動溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中的應用. 中華危重病急救醫(yī)學， 2016， 28（1）：84-88.

[3] 李佳， 朱旭華. 高流量濕化氧療對氣管切開所致醫(yī)院獲得性肺炎的影響. 中外醫(yī)學研究， 2014（26）：8-9.

[4] 沈佳偉， 安友仲. 拔除氣管導管后患者的經(jīng)鼻高流量吸氧治療. 中華危重病急救醫(yī)學， 2017， 29（1）：85-89.

[5] 于強， 陸新宇， 李巧玉. 改良經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴張氣管切開術(shù)在神經(jīng)外科重癥患者救治中的應用體會. 中國醫(yī)師進修雜志， 2013， 36（29）：52-53.

[收稿日期：2020-04-30]