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[摘要]目的研究分析重癥缺血性腦卒中和出血性腦卒中患者肺感染情況，以及探討早期有氣管切開指征的患者行氣管切開的療效。方法對選取2012年1月～2013年12月包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU的78例重癥腦卒中（其中腦出血患者40例，腦梗死患者38例）且并發(fā)肺感染患者的年齡、疾病種類、感染病原菌、以及對有氣管切開指征行氣切后療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果78例腦卒中合并肺感染患者，其中76例為革蘭陰性菌感染，占感染的比例為97.4%；革蘭陽性菌為12例，占感染的比例為15.4%；真菌為8例，占感染的比例為10.3%。在重癥腦卒中肺感染患者中，病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌致病菌為主。氣管切開對有氣管切開適應(yīng)證的腦出血患者的療效優(yōu)于有氣管切開適應(yīng)證的腦梗死的患者（P<0.05）。結(jié)論了解重癥腦卒中肺感染病原學(xué)情況，并根據(jù)其病原菌特點(diǎn)合理應(yīng)用抗生素，恰當(dāng)?shù)倪x擇氣管切開改善血氧飽和度，對重癥腦卒中患者有重要的臨床現(xiàn)實(shí)意義。

[關(guān)鍵詞]重癥腦卒中；肺感染；病原學(xué)分析；氣管切開

[中圖分類號]R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2095-0616（2015）22-16-04

腦卒中是臨床常見疾病，是世界三大死亡原因之一，僅次于癌癥，在我國的發(fā)病率正逐年升高，起病急促，病死率與致殘率高。尤其是重癥腦卒中患者，極易出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損及各類并發(fā)癥。常常需借助于重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive eareunit，ICU）進(jìn)行一系列的診療。隨著醫(yī)學(xué)新設(shè)備、新技術(shù)的出現(xiàn)、發(fā)展和不斷改進(jìn)，通過ICU這個(gè)平臺，成功救治了許多病情危急的重癥腦卒中患者。但是，ICU也是出現(xiàn)院內(nèi)感染的重要場所，會(huì)對患者預(yù)后及病程造成嚴(yán)重影響，其中以肺部感染發(fā)生率最高。為了對該類患者的院內(nèi)感染發(fā)生情況進(jìn)行分析，現(xiàn)對我院ICU重癥腦卒中患者進(jìn)行如下研究。

1資料與方法

1.1一般資料

患者入選診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）2012年1月～2013年12月入住包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU的78例重癥腦卒中患者，住院時(shí)間超過3d，且經(jīng)我院或外院頭顱CT或頭顱MRI證實(shí)為腦出血或腦梗死的患者。所選患者均符合第四屆全國腦血管病會(huì)議修訂的關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）并發(fā)肺部感染，均符合1990年全國肺部感染學(xué)術(shù)交流會(huì)議制定的醫(yī)院獲得性支氣管～肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：即入院后出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或可以吸出大量的痰液或痰液性狀改變的呼吸道癥狀，伴有發(fā)熱、肺部啰音，胸片或胸部CT呈明顯的炎性改變，痰培養(yǎng)可找到致病菌；并發(fā)肺部感染的時(shí)間均在腦卒中發(fā)病2d以上。

1.2方法

1.2.1采集標(biāo)本 采集患者痰液標(biāo)本。將吸痰管一端與負(fù)壓吸引器連接，另一端向患者呼吸道中盡可能深插，打開吸引器，收集患者痰液2～5mL后及時(shí)送檢。

1.2.2細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司制定《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對細(xì)菌展開培養(yǎng)并鑒定。

1.2.3行氣管切開的適應(yīng)證 持續(xù)昏迷短時(shí)間（10d）內(nèi)難以清醒者；或者患者痰多、呼吸道不暢、難以維持正常血氧飽和度，需頻繁吸痰的患者。

1.2.4經(jīng)皮氣管切開 材料：經(jīng)皮穿刺氣管切開穿刺包，特制擴(kuò)張鉗，7.5～8.5號氣切套管。

操作方法：使患者處于仰臥位，頸、肩部墊枕以使頸部處于過伸位。局部消毒，鋪巾，浸潤麻醉。在第1～2或第2～3氣管軟骨環(huán)間位置做水平切口，長1.5～2cm在選定位置以帶有軟套管并已抽取適量生理鹽水的注射器穿刺，穿刺適當(dāng)深度后回抽注射器，確定軟套管和針頭位于氣管腔內(nèi)，撤出注射器及針頭而將軟套管保留于原處。將注射器直接與軟套管相接并回抽，再次確認(rèn)軟套管位于氣管腔內(nèi)。將導(dǎo)絲引導(dǎo)器置入，移動(dòng)導(dǎo)絲進(jìn)入。合攏擴(kuò)張鉗，將導(dǎo)絲從擴(kuò)張鉗前端側(cè)孔中穿出，固定導(dǎo)絲尾端，將擴(kuò)張鉗經(jīng)導(dǎo)絲置入皮下，逐漸打開擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張皮下軟組織，撤出擴(kuò)張鉗，沿導(dǎo)絲置氣切套管?？焖侔纬鰞?nèi)芯及導(dǎo)絲，充實(shí)氣囊，固定氣切套管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料結(jié)果用（x±s）的形式表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間率比較用x²檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者一般情況

78例重癥腦卒患者中，其中腦出血組患者40例，平均年齡（53.9±3.2）歲，GCS評分（8.5±2.5）分；腦梗死組患者38例，平均年齡（55.3±3.2）歲，GCS評分（7.3±1.2）分，兩組患者一般情況基本相似，在年齡、住院時(shí)間和GCS評分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。見表1。

2.2患者的病原學(xué)特點(diǎn)

腦卒中患者痰培養(yǎng)陽性者78例，腦出血組40例，腦梗死組38例。其中76例患者感染革蘭陰性菌，感染率達(dá)97.4%，其中腦出血組40例，腦梗死組36例；革蘭陽性菌感染為12例，感染率為15.4%，其中腦出血組3例，腦梗死組9例；真菌為8例，感染率為10.3%，其中1例為腦出血，7例為腦梗死組。在革蘭陰性菌感染76例患者中多數(shù)患者為多種細(xì)菌混合感染，包括大腸埃希菌44株、肺炎克雷伯桿菌26株、銅綠假單胞菌18株、嗜麥芽窄食單胞菌6株、鮑曼不動(dòng)桿菌8株、奇異變形桿菌2株、陰溝腸桿菌5株；革蘭陽性球菌12例感染者全部為金黃色葡萄球菌；真菌感染8例，包括白色念珠菌6例和白色念珠菌合并熱帶假絲酵母菌合并感染2例。見表2～3。

腦梗死組革蘭陽性菌感染率為23.7%，腦出血組革蘭陽性菌感染率為7.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且腦梗死組真菌感染率18.4%，高于腦出血組真菌感染率2.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腦梗死組與腦出血組相比，革蘭陰性菌感染率在兩組間無差異。見表3。

2.3氣管切開療效

對有氣管切開適應(yīng)證的重癥腦出血組的患者行氣管切開的療效（1h后血氧飽和度）優(yōu)于有氣管切開適應(yīng)證的重癥腦梗死組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

神經(jīng)內(nèi)科是院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，由醫(yī)院感染引發(fā)的醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾不斷加劇，院內(nèi)感染的控制、預(yù)防和管理已成為當(dāng)前醫(yī)院管理的重要課題。并逐漸引起臨床醫(yī)護(hù)工作人員的重視。腦卒中是神經(jīng)科最常見的慢性疾病，調(diào)查表明，我國每年新發(fā)腦卒中病例可達(dá)到150萬。重癥腦卒中作為臨床上的一種危重癥疾病，而且易合并多種并發(fā)癥，如昏迷、應(yīng)激性潰瘍等，增加了患者的救治難度和救治時(shí)間，客觀上增加了患者院內(nèi)肺部感染的因素和發(fā)生率。在住院治療的腦卒中患者中，腦卒中相關(guān)性肺炎又是重癥腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一。其中合并肺部感染的腦卒中患者中1個(gè)月內(nèi)的病死率是無肺部感染者的3～4倍。原因可能為：重癥腦卒中患者自主功能減退或喪失，表現(xiàn)為吞咽困難、咽部軟腭活動(dòng)度差、咳嗽反射減弱或消失；家屬及陪護(hù)人員缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)常識，強(qiáng)行經(jīng)口給患者喂食或藥物；另外口腔、鼻腔內(nèi)大量分泌物不能咽下，經(jīng)喉進(jìn)入氣管、支氣管和肺內(nèi)，引起肺組織化膿性炎癥。也有研究表明，腦卒中患者常伴淋巴細(xì)胞免疫功能低下，氣道反應(yīng)性差，支氣管黏膜上皮功能退化，凈化功能減退，支氣管分泌物排除障礙，易導(dǎo)致呼吸道感染。

本次研究結(jié)果顯示，重癥腦卒中合并肺部感染的患者以革蘭陰性菌感染為76例，占97.4%，病原菌的檢出占前四位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。這幾類病原菌也是醫(yī)院感染最為常見的多藥耐藥菌。革蘭陽性菌感染占15.4%，均是金黃色葡萄球菌。真菌檢出較少占10.3%。重癥腦卒中患者主要致病菌也是醫(yī)院感染常見的條件致病菌，其病原菌特點(diǎn)進(jìn)一步證實(shí)誤吸和細(xì)菌定植是感染的主要途徑。因此需加強(qiáng)重癥病房管理，開設(shè)醫(yī)務(wù)人員、患者及污物專用通道，盡量減少外來探視人員進(jìn)入，以免污染病室空氣或帶入病原菌；建立健全完善的醫(yī)院感染監(jiān)控管理小組，每月對病區(qū)環(huán)境及院內(nèi)感染情況進(jìn)行抽查及分析，保證空氣的潔凈度；減少醫(yī)護(hù)人員的手污染也是降低醫(yī)院感染的有效方法；更重要的是了解病原菌的特點(diǎn)，這將有利于我們在感染早期選擇合理的抗生素，制定高效的經(jīng)驗(yàn)性抗感染的診療方案。以上這些對有效挽救重癥腦卒中患者生命都具有非常重要的作用。

另外重癥腦卒中患者隨著病程的進(jìn)展、意識障礙的程度不斷加深，患者在病程早期即可出現(xiàn)窒息癥狀，隨后出現(xiàn)肺部感染；引起呼吸功能下降組織缺氧，進(jìn)一步加重腦水腫和腦組織繼發(fā)損害。因此在患者出現(xiàn)窒息、嚴(yán)重肺部感染時(shí)應(yīng)該盡快開放氣道改善機(jī)體缺氧。本研究采用的經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是可床旁操作，操作時(shí)間短，操作過程較易；且能在極短時(shí)間內(nèi)改善低氧血癥。本次研究顯示，對于部分年齡偏大的腦梗死患者，臟器功能較差，常有既往住院史，肺感染合并金黃色葡萄球菌和真菌的感染最常見；對有氣管切開指證的患者，行氣管切開后的氧合雖有改善，但較腦出血有氣管切開指證患者行氣管切開的1h氧飽和度改善弱。結(jié)果表明，氣管切開對腦出血患者療效較好，可以明顯改善氧合。這對臨床重癥腦卒中患者是否行氣管切開有重要的指導(dǎo)意義?？傊?，重癥腦卒中患者并發(fā)肺感染的發(fā)生率、病死率高，在臨床上需要根據(jù)感染病原菌特點(diǎn)合理應(yīng)用抗生素，恰當(dāng)?shù)倪x擇氣管切開改善血氧飽和度，才能對該類疾病的處理起到積極地臨床作用。

（收稿日期：2015-09-21）