梁可欣 張林琳 陳美雪 江蕾

摘 要：建設(shè)醫(yī)聯(lián)體是深化衛(wèi)生體制改革、推進分級診療制度的重要舉措。自2017年起，東莞市就開始積極探索網(wǎng)格化布局城市醫(yī)聯(lián)體，不斷優(yōu)化其頂層設(shè)計，從而醫(yī)療資源上下融通、雙向轉(zhuǎn)診渠道通暢、社區(qū)首診認同度逐漸提高等成效開始凸顯。但在此過程中，仍存在醫(yī)聯(lián)體之間區(qū)域差異明顯、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部整合管理難以統(tǒng)一、連續(xù)化服務(wù)不健全和一體化建設(shè)不完善等問題。為此，東莞市應(yīng)加快衛(wèi)生服務(wù)中心標準化建設(shè)，建立健全適宜可行的整合管理機制，搭建便利互通的醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺，進一步完善落實相關(guān)配套措施，通過采取多渠道綜合治理方式，持續(xù)推動?xùn)|莞市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)優(yōu)化發(fā)展。

關(guān)鍵詞：東莞市;網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體;基層首診制度;分級診療

中圖分類號：R197.1? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）23-0150-03

作為珠三角的經(jīng)濟發(fā)達城市，東莞市于2017年9月正式出臺《東莞市推進醫(yī)療聯(lián)合體和發(fā)展工作方案》，明確提出醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)模式及實施步驟。2018年，東莞市將網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)納入發(fā)展規(guī)劃，確定橫櫪、中堂、石碣三個鎮(zhèn)作為推廣深圳羅湖醫(yī)療集團醫(yī)聯(lián)體經(jīng)驗的試點單位。目前，東莞市組織全部公立醫(yī)療機構(gòu)和部分社會辦醫(yī)機構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，全市92家醫(yī)療機構(gòu)共組建醫(yī)聯(lián)體75個，其中，醫(yī)共體33個，?？坡?lián)盟30個，其他形式醫(yī)聯(lián)體11個，遠程網(wǎng)絡(luò)形式1個[1]。

一、東莞市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效進展

經(jīng)過不斷探索與創(chuàng)新，東莞市在加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中取得了如下進展。

（一）醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局初步形成，頂層質(zhì)量逐步優(yōu)化

基層首診制度和網(wǎng)格化建設(shè)城市醫(yī)聯(lián)體是東莞市醫(yī)聯(lián)體的兩大亮點，兩者相輔相成、互相影響。歷經(jīng)十余年的發(fā)展，基層首診制度通過對不同的就醫(yī)行為采取差別化醫(yī)保支付比例、定點就診等方式[2]，向基層不斷引流。在此基礎(chǔ)上，東莞市根據(jù)地緣關(guān)系、人口分布、群眾就醫(yī)需求、醫(yī)療衛(wèi)生資源分布等因素[3]，以鎮(zhèn)街為單位，將服務(wù)區(qū)域分為 33個網(wǎng)格，每個網(wǎng)格由一個鎮(zhèn)街醫(yī)院與衛(wèi)生服務(wù)中心組建醫(yī)聯(lián)體;同時，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入，形成規(guī)模適宜、功能互補的醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局。區(qū)域內(nèi)，積極推動醫(yī)療資源整合，為居民提供便利、適宜的醫(yī)療服務(wù)及保障。

在網(wǎng)格化布局醫(yī)聯(lián)體過程中，三級醫(yī)院發(fā)揮著重要的協(xié)調(diào)、領(lǐng)導(dǎo)作用，是帶動整個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源貫通與合理分配的主體。近年來，東莞通過推進市人民醫(yī)院和市中心醫(yī)院創(chuàng)建省高水平醫(yī)院，強化區(qū)域中心醫(yī)院建設(shè)，增進對區(qū)域內(nèi)危重患者的診治，發(fā)揮頂層醫(yī)療機構(gòu)的核心影響力與輻射帶動作用，使其成為網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的示范者與領(lǐng)導(dǎo)者。

（二）各級各類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮優(yōu)勢與特色，醫(yī)療資源上下融通

醫(yī)聯(lián)體要實現(xiàn)聯(lián)動發(fā)展，暢通醫(yī)療資源的流通渠道可謂基礎(chǔ)而關(guān)鍵的一步。東莞市結(jié)合不同級別醫(yī)療機構(gòu)的特征，提倡以幫扶的形式組建三級醫(yī)院和鎮(zhèn)街醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，以政府購買服務(wù)的方式組建鎮(zhèn)街醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)聯(lián)體[4]，讓各級醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢得以充分發(fā)揮。以東莞市人民醫(yī)院（三級醫(yī)院）和謝崗醫(yī)院（一級醫(yī)院）組成的醫(yī)聯(lián)體為典型示范，前者依靠先進的醫(yī)療技術(shù)和豐富的醫(yī)療資源為后者提供技術(shù)幫扶和人才培訓(xùn)，并通過輪崗和管理人員入駐銜接起雙方的業(yè)務(wù)，從而達到了醫(yī)療資源下沉、補充?？迫笨诘哪康?。2016—2018年兩年間，謝崗醫(yī)院住院病人同比增長32.87%、業(yè)務(wù)總收入同比增長65.43%[5]，在有效的幫扶之下實現(xiàn)了重大飛躍。

由于處在特殊的“雙面”位置，鎮(zhèn)街公立醫(yī)院一方面接受三級醫(yī)院的幫扶，一方面承接政府項目，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供基本醫(yī)療服務(wù)和檢驗項目等。寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)深度合作的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)下，開展多層次、專業(yè)化的培訓(xùn)項目和專家坐診，與上級醫(yī)療機構(gòu)共建“人群健康社區(qū)管理研究基地”、高血壓患者隊列研究血標本庫以及全科醫(yī)生規(guī)培社區(qū)實踐基地等[6]，有效打通了向社區(qū)的醫(yī)療知識資源的流通渠道。

此外，東莞市還支持各類醫(yī)療機構(gòu)充分發(fā)揮專長和特色組建?？坡?lián)盟。例如，共建區(qū)域消毒供應(yīng)中心、市臨床病理診斷中心，促進國家級胸痛中心和護理聯(lián)盟等?？瓢l(fā)展，部分機構(gòu)內(nèi)檢查結(jié)果互認。目前區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在牽頭醫(yī)院幫扶下開展新技術(shù)新項目的數(shù)量同比增長，開展?？铺厣剖医ㄔO(shè)的個數(shù)均不少于2個。值得一提的是，不少鎮(zhèn)街醫(yī)院憑借優(yōu)勢定位實現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)院?？品较虬l(fā)展。

（三）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診渠道打通，社區(qū)首診認同度逐漸提高

早在2008年，東莞市便實施了增進社區(qū)首診、逐級診療的醫(yī)保付費制度，對引導(dǎo)居民基層首診給予報銷優(yōu)待;2014年開始對家庭醫(yī)生簽約制度的探索[7]，打開了雙向轉(zhuǎn)診的突破口。但在當(dāng)時，分級診療的“任督二脈”還沒有真正打通。作為承接各級各類醫(yī)療機構(gòu)里人、財、物等資源的載體，醫(yī)聯(lián)體成為推進雙向轉(zhuǎn)診的有力抓手。東莞市采用簽約協(xié)議的方式明確內(nèi)部成員的分工合作，為規(guī)范落實雙向轉(zhuǎn)診程序、持續(xù)推動分級診療制度開放了綠色通道。即：經(jīng)社區(qū)門診判定需向上轉(zhuǎn)診的患者可在上級醫(yī)院享受優(yōu)先診療;社區(qū)門診判定需要住院的患者憑社區(qū)全科醫(yī)生開出的住院證即可在上級醫(yī)院辦理住院手續(xù)。同時，上級醫(yī)院通過推送患者信息，下轉(zhuǎn)病情減輕或疾病預(yù)后效果較好的患者。

隨著醫(yī)聯(lián)體的深入開展，當(dāng)?shù)鼐用褚仓饾u獲得了滲透式宣傳。居民日漸了解醫(yī)療機構(gòu)之間的縱向合作，提高了對基層機構(gòu)的信任[8]，意味著推進以社區(qū)首診為基礎(chǔ)的分級診療制度更為順暢。近年來向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和慢性病醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長率達到 10%以上，居民2周患病首選基層醫(yī)療機構(gòu)的比例超過70%。隨著居民對社區(qū)首診認同感提高，合理就醫(yī)格局得到優(yōu)化，各級醫(yī)療機構(gòu)功能逐步回歸。

二、東莞市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中仍存在的主要問題

東莞市已初步形成了與區(qū)域醫(yī)療發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)聯(lián)體服務(wù)體系，為促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、提升基層服務(wù)能力提供基本保障，但在發(fā)展過程中仍存在一些難題亟待解決。

（一）網(wǎng)格之間存在差異，基層服務(wù)能力不平衡

東莞市網(wǎng)格化布局醫(yī)聯(lián)體，讓居民15分鐘內(nèi)便利就醫(yī)成為現(xiàn)實。同時一個現(xiàn)實問題也隨之而來：不同網(wǎng)格內(nèi)經(jīng)濟水平存在差異，醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r也不盡相同，如此差異化的衛(wèi)生狀況將對患者的就醫(yī)選擇產(chǎn)生直接影響。由于8家三甲醫(yī)院面向東莞全市的鎮(zhèn)街醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)，受網(wǎng)格化的區(qū)域范圍限制小，相較而言，網(wǎng)格間的醫(yī)療水平差異更能在基層得到體現(xiàn)。

以常見病高血壓的規(guī)范化治療為例，東莞市寮步鎮(zhèn)社區(qū)專門成立了高血壓管理基地，通過與廣東省人民醫(yī)院合作，成為高血壓專病醫(yī)聯(lián)體華南分中心。社區(qū)內(nèi)設(shè)施齊全、人員較為充足，能為高血壓患者提供隨訪以及每年一次的免費體檢。此外，還有條件開展危險因素診斷和靶器官損害的篩查[9]，以便進行早期干預(yù)。而在整個東莞市內(nèi)，普遍面臨社區(qū)專業(yè)技術(shù)人員不足和設(shè)備配備缺乏的問題，2017年全市高血壓主要危險因素診斷率不到10%，通過超聲心電圖、血管內(nèi)超聲篩查等方式開展高血壓靶器官損害檢查的比例僅占1.9%[10]。

（二）部分醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部整合難以統(tǒng)一，組織管理不協(xié)調(diào)

除了網(wǎng)格間的差距，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部也面臨著嚴重的困難：缺乏科學(xué)的合作機制和利益分配機制[11]，這與東莞市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)存在的二元體制密不可分。一方面對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行政府管辦、“收支兩條線”加績效激勵機制，一方面又對醫(yī)院采取自主經(jīng)營的管理辦法，使得本就數(shù)量眾多的醫(yī)療機構(gòu)之間收益分配關(guān)系難以整合。因此就目前而言，大部分醫(yī)聯(lián)體仍停留在松散的技術(shù)指導(dǎo)層面[12]，基層醫(yī)療機構(gòu)希望依靠上級醫(yī)院的品牌獲得更多病源，但是上級醫(yī)院出于完成規(guī)定任務(wù)的意圖對基層予以幫扶，甚至可能由于幫扶任務(wù)繁重而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員疲于應(yīng)對，挫傷其積極性。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的利益關(guān)系并沒有真正聯(lián)動，基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量難以得到實質(zhì)性提升。

（三）衛(wèi)生服務(wù)碎片化，連續(xù)性服務(wù)不健全

當(dāng)前東莞市所提供的衛(wèi)生服務(wù)大多是單一的診療活動，各機構(gòu)之間的服務(wù)內(nèi)容銜接不暢，這不僅與預(yù)防、治療、康復(fù)、護理共同結(jié)合的健康管理模式不匹配，還和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的初衷相違背。例如患者出院過程中，完成治療后從醫(yī)院到社區(qū)、家庭之間的轉(zhuǎn)移安排不夠到位，存在專門康復(fù)和護理服務(wù)不足的現(xiàn)象。而作為連續(xù)性服務(wù)重要提供者的簽約家庭醫(yī)生，容易忽視在健康咨詢、健康管理和心理照顧等方面提供服務(wù)和指導(dǎo)。造成該問題的原因一方面是公共衛(wèi)生服務(wù)能力的薄弱，全科醫(yī)生數(shù)量和專業(yè)機構(gòu)不足，使得護理、康復(fù)等服務(wù)內(nèi)容涉及有限;另一方面是配套措施未完善落實。對醫(yī)方而言，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效工資激勵問題在“簽而不約”或者“力不從心”現(xiàn)象上凸顯[13]，醫(yī)務(wù)人員勞動價值未能充分體現(xiàn)，因此沒有與簽約居民形成理想的溝通關(guān)系。對患方而言，諸如家庭病床等適宜簽約項目不能報銷[14]、傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣造成預(yù)防意識薄弱等，均妨礙了連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的獲得。

（四）缺乏統(tǒng)一的信息共享平臺，一體化建設(shè)不完善

隨著信息化的普及和我國信息基礎(chǔ)建設(shè)能力的日益提升，搭建醫(yī)聯(lián)體廣域網(wǎng)平臺已成為現(xiàn)實可能[15]。事實上，盡管許多醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部已搭建網(wǎng)絡(luò)平臺供日常管理，但鑒于搭建醫(yī)聯(lián)體信息平臺的資金來源尚不明確，以及對專業(yè)技術(shù)人員的操作管理存在不足[16]，使得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)業(yè)務(wù)與數(shù)據(jù)共享的信息化平臺開展得不盡人意。東莞市醫(yī)聯(lián)體間內(nèi)暫未實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)所有電子健康檔案和電子病歷、電子處方的連續(xù)記載和居民健康信息共享，信息化建設(shè)相對滯后。在這種環(huán)境下發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體，連接程度不夠密切，溝通與工作效率會因為信息不對稱而大打折扣。此外，缺乏居民基本健康狀況的記載不利于開展居民健康狀況評估與生命質(zhì)量評價，為雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、慢病管理等無形中添加了一道屏障，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的信息流通和共享壁壘有待破除。

三、繼續(xù)推進東莞市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策建議

（一）加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標準化建設(shè)，鼓勵社會辦醫(yī)

當(dāng)前醫(yī)保門診的定點就醫(yī)規(guī)定對居民就醫(yī)地點進行了約束和限制，東莞市提出逐漸減少、關(guān)停三級醫(yī)院和鎮(zhèn)街醫(yī)院門診的規(guī)劃，將更多的患者移到社區(qū)，這意味著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要承擔(dān)起相應(yīng)責(zé)任，努力為居民提供均等優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。然而，面對不同網(wǎng)格內(nèi)存在的差異，東莞市政府應(yīng)當(dāng)在結(jié)合社區(qū)人口規(guī)模和結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上統(tǒng)一規(guī)劃社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)標準。特別是在衛(wèi)生人員的招聘和安排方面，要加大財政和政策的支持力度，明確醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)流動執(zhí)業(yè)不需辦理相關(guān)手續(xù)，推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點執(zhí)業(yè)和靈活流動，探索收入與編制脫鉤。同時，把發(fā)展得好的社區(qū)作為典范，面向全市社區(qū)組織參觀和學(xué)習(xí)。

由于現(xiàn)實中常面臨著財政壓力問題，這讓合理引入社會資本彌補衛(wèi)生資源不足成為可行辦法。東莞市可借鑒深圳羅湖經(jīng)驗，在衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管下引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)與社會資本共建社康中心，提升衛(wèi)生服務(wù)人員的工作效率和積極性，發(fā)揮多元力量構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢[17]。

（二）強化政府主導(dǎo)，探索適宜可行的組織管理機制

相較于深圳羅湖模式，東莞市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)沒有形成獨立的法人集團，聯(lián)系合作多為被動式的合作。欲實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)積極主動的合作，就必須改變“多龍治水”的局面，理順組織結(jié)構(gòu)。首先，建議明確政府的主導(dǎo)地位，由政府牽頭推進醫(yī)聯(lián)體頂層設(shè)計;其次，通過推動建立理事會管理模式，打破不同級別醫(yī)療機構(gòu)的管理運行限制[18]，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合和統(tǒng)一管理提供保障。同時，建議合理控制三級醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的規(guī)模，繼續(xù)推動有條件的鎮(zhèn)街醫(yī)院發(fā)揮專長，從而減輕三級醫(yī)院的負擔(dān)，相應(yīng)地健全與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系的分配激勵制度[19]和責(zé)任共擔(dān)機制，將公平與效率雙管齊下，打造和諧統(tǒng)一的共同體。

（三）進一步完善并落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)保等配套措施

構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的目的并不只是為了機械地聯(lián)合各級醫(yī)療機構(gòu)為患者看好病，隨著疾病譜的轉(zhuǎn)變和現(xiàn)代健康觀的形成，醫(yī)聯(lián)體還承載著提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的重任。因此，建議出臺優(yōu)惠政策鼓勵有條件的鎮(zhèn)街醫(yī)院往專業(yè)護理院、康復(fù)機構(gòu)方向的轉(zhuǎn)型，并依據(jù)臨床路徑形成轉(zhuǎn)診標準和轉(zhuǎn)診費用的制度化規(guī)定，注重在轉(zhuǎn)診過程中服務(wù)的連貫性與靈活性，從而完善衛(wèi)生服務(wù)鏈[20]。

相關(guān)研究表明，高度連續(xù)的全科醫(yī)療服務(wù)能使患者費用以及住院率降低[21]，但目前東莞市患者獲得的全科醫(yī)療服務(wù)十分有限。為了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)充分發(fā)揮其作用、讓患者能夠最終受益，應(yīng)在適當(dāng)擴大家庭醫(yī)生中全科醫(yī)生比例的基礎(chǔ)上，改善其服務(wù)水平與態(tài)度。對于“心有余而力不足”的情況應(yīng)從長遠考慮，健全全科醫(yī)生教育和培養(yǎng)機制并面向基層定向培養(yǎng)人才，同時不斷完善基層設(shè)施;針對“簽而不約”這一現(xiàn)象，還需進一步調(diào)整家庭醫(yī)生評價考核模式，轉(zhuǎn)換“唯簽約數(shù)量論”的觀念。除此之外，充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)等適宜服務(wù)項目納入醫(yī)保，給予基層統(tǒng)籌醫(yī)保資金更大的自主性，探索醫(yī)保結(jié)余在家庭醫(yī)生激勵的分配政策。推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)按人頭總額預(yù)付模式的落地實施[22]，從而讓患者切身感受連續(xù)性全科服務(wù)的優(yōu)勢。

（四）加快搭建便利互通的醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺

統(tǒng)一信息平臺，是推動醫(yī)聯(lián)體組織一體化及資源整合的重要措施。從國家層面而言，承擔(dān)著統(tǒng)一區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的標準和建立全國統(tǒng)一信息平臺體系的責(zé)任[23]。就東莞市政府來說，要依據(jù)統(tǒng)一的標準來動員社會力量參與醫(yī)療信息化建設(shè)，督促醫(yī)聯(lián)體盡快建立區(qū)域內(nèi)電子健康檔案和電子病房、電子處方將審核信息化建設(shè)的結(jié)果和部門獎金掛鉤[24]，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)、運用信息共享平臺的積極性。建議每個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)注重招聘、培養(yǎng)醫(yī)療信息領(lǐng)域的人才，形成專業(yè)小組以努力打破“信息孤島”的現(xiàn)狀，搭建醫(yī)療信息聯(lián)合體。

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收稿日期：2020-05-15

作者簡介：梁可欣（1999-），女，湖南株洲人，從事社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究。