段 鑫，蘆 葦，鄒 敏，牟健雄，李志力，陳志超，李建華，胡江海

(成都市第一人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指累及股骨小轉(zhuǎn)子下方5 cm內(nèi)的骨折，其發(fā)病率約占髖部骨折的25%[1]。此類骨折很難通過閉合方法取得良好的復(fù)位。骨折復(fù)位不良，易造成畸形愈合、不愈合及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥[2]。本文回顧性分析老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者資料，比較股骨近段防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)與重建髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年10月至2016年9月在我院骨科治療的轉(zhuǎn)子下骨折病例55例，骨折分型采用Seinsheimer分型，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥55歲；②外傷后骨折；③ 經(jīng)X射線、CT檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子下新鮮骨折；④ 查體：患肢畸形、骨擦音、軸向叩擊痛、活動(dòng)受限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多發(fā)創(chuàng)傷；② 既往有肢體偏癱等功能殘疾；③心肺功能、肝腎功能嚴(yán)重障礙，無法接受手術(shù)者；④ 凝血功能障礙；⑤陳舊骨折或病理性骨折。根據(jù)手術(shù)方式分為PFNA組(30例)和重建髓內(nèi)釘組(25例)。其中PFNA組男19例，女11例；年齡58～82歲[(71.1±2.1)歲]；ⅡA型1例，ⅡB型2例，ⅡC型1例，ⅢA型10例，ⅢB型8例，Ⅳ型7例，Ⅴ型1例。重建髓內(nèi)釘組男15例，女10例；年齡55～80歲[(72.5±2.3)歲]；ⅡA型2例，ⅡB型1例，ⅡC型1例，ⅢA型8例，ⅢB型6例，Ⅳ型6例，Ⅴ型1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1PFNA組 麻醉后，患肢放置牽引床。典型病例為78歲女性患者，術(shù)前X射線片見圖1a、1b，可見股骨轉(zhuǎn)子下骨折，斷端旋轉(zhuǎn)及短縮移位明顯。C臂監(jiān)視下行骨折部復(fù)位，正側(cè)位大致恢復(fù)正常對(duì)位后，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子上方3 cm處沿股骨縱軸做3 cm縱向切口。再次行C臂監(jiān)視下骨折端復(fù)位，必要時(shí)需行克氏針撬拔復(fù)位或復(fù)位鉗固定，在C形臂監(jiān)視下取患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處作為進(jìn)針點(diǎn)，鉆入1枚定位克氏針，C臂正側(cè)位監(jiān)視提示進(jìn)針點(diǎn)及方向良好。在近端開口擴(kuò)髓，向其中插入1枚長導(dǎo)針直至骨折遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)。沿導(dǎo)針行近端擴(kuò)髓處理。根據(jù)經(jīng)過主釘置入股骨頭內(nèi)螺旋刀片的位置，經(jīng)瞄準(zhǔn)器置入螺釘保護(hù)套筒，行遠(yuǎn)端鎖定，骨折穩(wěn)定則行鎖定螺孔交鎖。根據(jù)PFNA尾部深度，合理選擇大小適宜的主釘尾帽旋入擰緊，C形臂X線機(jī)透視位置滿意后沖洗縫合。術(shù)后復(fù)查X射線片見圖1c～1g，可見骨折復(fù)位良好。

1.2.2重建髓內(nèi)釘組 麻醉同PFNA組。典型病例為60歲男性患者，術(shù)前X射片見圖2a、2b，經(jīng)大轉(zhuǎn)子上方做3 cm縱向切口，在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下確定股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針直至骨折遠(yuǎn)端的髓腔內(nèi)，常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)髓處理，方法同PFNA組。推動(dòng)重建釘直至髓腔遠(yuǎn)端。在皮膚上行切口直至大轉(zhuǎn)子下方，經(jīng)此切口置入導(dǎo)針，C臂透視觀察，位置滿意后置入2枚股骨頸拉力螺釘，遠(yuǎn)端置入2枚鎖釘，C臂監(jiān)視骨折及內(nèi)固定位置良好后切口縫合。術(shù)后復(fù)查X射線片見圖2c、2d。

圖1 PFNA組典型病例術(shù)前術(shù)后X射片檢查結(jié)果 a、b：術(shù)前X射線片提示左股骨轉(zhuǎn)子下骨折；c、d、e：術(shù)后正位；g、f：術(shù)后側(cè)位。

圖2 重建髓內(nèi)釘組典型病例術(shù)前術(shù)后X射片檢查結(jié)果 a、b：術(shù)前X射片提示股骨轉(zhuǎn)子下骨折，c、d：術(shù)后X射片，e：術(shù)后1月X射片提示股骨頭頸釘后退，f：術(shù)后9月提示骨性愈合。

1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)術(shù)后常規(guī)24 h內(nèi)抗生素治療，術(shù)后12 h后使用低分子肝素抗凝，48 h行引流管拔出，12～14 d拆線。術(shù)后負(fù)重時(shí)間根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況、術(shù)中達(dá)到的穩(wěn)定性來決定，早期行床上非負(fù)重功能鍛煉，肌力恢復(fù)可扶助行器下地活動(dòng)，逐步增加患肢負(fù)重，直至完全負(fù)重行走。術(shù)后2周及1、3、6、12月各隨訪1次，1年后每半年復(fù)查1次。記錄兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)間；觀察兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間。分別于術(shù)后2周及1、3、6、12月，根據(jù)改良Barthel指數(shù)評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力，總分100分，得分越高生活能力越好。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析及LSD-t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較PFNA組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均少于重建髓內(nèi)釘組 (P<0.01)。見表1。

表1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較

2.2 兩組術(shù)后隨訪情況比較患者均獲隨訪10～21月[(15.8±1.9)月]，其中PFNA組1例于術(shù)后半年因冠心病死亡失訪。重建髓內(nèi)釘組 1例于術(shù)后1月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)頭頸釘后退，股骨頸短縮(反“Z”字效應(yīng))(見圖2e)，讓患者減少負(fù)重，隨后骨折骨性愈合(見圖2f)。PFNA組隨訪時(shí)間10～20月[(16.3±1.5)月]，重建髓內(nèi)釘組隨訪時(shí)間11～21月[(17.2±2.1)個(gè)月]。兩組術(shù)后改良Barthel指數(shù)均獲得顯著提高，術(shù)后6月內(nèi)PFNA組高于重建髓內(nèi)釘組，術(shù)后6月后組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較 (分)

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)使骨折復(fù)位困難，術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。良好的復(fù)位可恢復(fù)內(nèi)側(cè)的支撐、外側(cè)的張力帶作用，髓內(nèi)釘和骨皮質(zhì)共同分擔(dān)負(fù)荷，降低畸形愈合和內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。臨床上髓內(nèi)釘系統(tǒng)多種多樣，采用何種內(nèi)固定方式仍存在爭議。

3.1 股骨轉(zhuǎn)子下骨折分型Seinsheimer等根據(jù)骨折塊數(shù)目分型，這種分型具有提示預(yù)后的意義。AO分型中轉(zhuǎn)子下骨折骨折屬于A型，又可以分為1、2、3類。隨著骨折類型的提高，嚴(yán)重程度越高，治療難度大，并發(fā)癥發(fā)生率也高。顧海倫等[3]按股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁分型，將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為3型。該分型可以評(píng)價(jià)骨折情況，同時(shí)對(duì)治療有指導(dǎo)意義。Biber等[4]在Ender基礎(chǔ)上分為4型，同時(shí)提出了各型的復(fù)位方法，對(duì)于臨床復(fù)位有指導(dǎo)意義。AO分型較為通用，但對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折詳細(xì)形態(tài)指導(dǎo)不足；Seinsheimer分型可以詳細(xì)了解骨折粉碎程度及內(nèi)側(cè)壁破裂情況，對(duì)于預(yù)后有較好的提示作用；外側(cè)壁分類基于骨折外側(cè)壁穩(wěn)定性，較好指導(dǎo)涉及外側(cè)壁粉碎的骨折處理；Ender分型按骨折線方向及粉碎程度提出的，對(duì)于骨折形態(tài)及術(shù)中復(fù)位都有指導(dǎo)意義。

3.2 骨折復(fù)位技巧良好的復(fù)位可恢復(fù)內(nèi)側(cè)的支撐、外側(cè)的張力帶作用[5]。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道通過微創(chuàng)方法有限切開、鉗夾等輔助復(fù)位可達(dá)到解剖復(fù)位，并取得良好效果。金屬環(huán)扎術(shù)可重建內(nèi)、外側(cè)壁，使骨皮質(zhì)可以良好地分擔(dān)應(yīng)力，避免內(nèi)固定失敗[7]。但鋼絲捆扎術(shù)中存在骨膜剝離及鋼絲環(huán)扎可能導(dǎo)致血供破壞。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[8]，通過新型環(huán)扎鉗治療可減少軟組織剝離，既能降低對(duì)骨折塊血供的影響，又能充分發(fā)揮金屬環(huán)扎的力學(xué)優(yōu)勢。我們采用牽引床復(fù)位，首先閉合復(fù)位并結(jié)合克氏針撬拔復(fù)位，如復(fù)位不成功則行微創(chuàng)小切口輔助，主釘置入后根據(jù)骨折塊穩(wěn)定性進(jìn)一步?jīng)Q定是否行鋼纜捆扎，但盡量避免使用多根鋼纜捆扎，如捆扎后部分骨塊或外側(cè)壁不穩(wěn)定，則切開復(fù)位行螺釘或輔助鋼板螺釘固定。

3.3 內(nèi)固定物選擇股骨轉(zhuǎn)子下骨折均屬于不穩(wěn)定骨折，2016版AAOS[9]提出對(duì)于不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折均應(yīng)采用髓內(nèi)固定系統(tǒng)。近年來，以重建髓內(nèi)釘為代表的不同長度髓內(nèi)固定系統(tǒng)及加長型PFNA在這類骨折中應(yīng)用較為廣泛。本研究結(jié)果顯示，PFNA組的切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等均顯著少于重建髓內(nèi)釘組，提示加長PFNA治療該類骨折創(chuàng)傷小，且術(shù)后康復(fù)較快。與柯西江等[10]研究結(jié)果一致，可能與重建髓內(nèi)釘操作較為復(fù)雜，兩枚頭頸釘與主釘存在相互活動(dòng)，導(dǎo)致股骨頸縮短或切除等效應(yīng)。術(shù)后隨訪顯示，兩組改良Barthel指數(shù)均獲得顯著提高，但PFNA組的在半年內(nèi)優(yōu)于重建髓內(nèi)釘組，半年后兩組比較無顯著差異，可能與骨折愈合后內(nèi)植物作用減少有關(guān)。并發(fā)癥發(fā)生方面，本研究種采用重建髓內(nèi)釘固定其中一例發(fā)生頭頸釘回退，股骨頸短縮，即反“Z”字效應(yīng)，經(jīng)密切觀察，骨折愈合。進(jìn)一步表明PFNA可以在不穩(wěn)定骨折早期提供足夠穩(wěn)定性，能促進(jìn)患者早期下地活動(dòng)。

3.4 外側(cè)壁破裂處理2014年Haq等[11]通過放射學(xué)定義股骨外側(cè)壁，認(rèn)為股骨頸上下緣切線與股骨近端外側(cè)相交兩點(diǎn)之間骨質(zhì)部分為股骨轉(zhuǎn)子間外側(cè)壁。由于部分外側(cè)壁粉碎者術(shù)后失效發(fā)生率較高，股骨轉(zhuǎn)子間外側(cè)壁越來越受到重視。我們認(rèn)為良好的骨折復(fù)位為固定基礎(chǔ)，同時(shí)術(shù)中避免進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)源性外側(cè)壁破裂，如外側(cè)壁分離明顯，可行鋼纜或螺釘重建外側(cè)壁。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子下骨折是一類臨床難以處理骨折，髓內(nèi)固定是股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療的優(yōu)異選擇。重建髓內(nèi)釘及加長PFNA都能獲得較滿意效果，PFNA由于術(shù)中操作容易，創(chuàng)口小，術(shù)中出血少，同時(shí)近端螺旋刀片防止骨折近端旋轉(zhuǎn)，在骨折術(shù)后早期提供足夠穩(wěn)定性，值得推廣應(yīng)用。但本文病例患者年齡偏大，存在骨質(zhì)疏松，PFNA適應(yīng)指征較好，但PFNA是否在年輕患者中同樣適用，尚需進(jìn)一步研究明確。