李 萍，王 丹，李利瓊，胡 謝

(四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院超聲影像科，四川 樂(lè)山 614000)

子宮宮腔病變屬于常見(jiàn)內(nèi)生殖器官疾病，包括子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、縱隔子宮等，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括下腹疼痛、月經(jīng)異常、陰道出血、排液異常等，嚴(yán)重影響女性生殖及身心健康，降低患者生活質(zhì)量[1]。子宮宮腔病變?cè)缙凇?zhǔn)確診斷對(duì)患者治療及預(yù)后有積極意義，目前用于宮腔病變的常見(jiàn)診斷方式包括經(jīng)陰道二維超聲(2D-TVS)、磁共振檢查、宮腔鏡檢查、診斷性刮宮，但不同診斷方式各有其優(yōu)勢(shì)及局限性[2]。隨著超聲技術(shù)發(fā)展，經(jīng)陰道三維超聲(3D-TVS)因其能多平面成像、呈現(xiàn)器官立體形態(tài)結(jié)構(gòu)、清晰顯示病變部位且操作方便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，在宮腔病變檢查中受到關(guān)注[3]。本研究探究3D-TVS在宮腔病變中的診斷價(jià)值，并與宮腔鏡診斷進(jìn)行對(duì)比，旨在為臨床診斷檢查宮腔病變提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年1月本院診治的260例宮腔病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，有性生活史，經(jīng)宮腔鏡病理檢查確診宮腔內(nèi)病變或經(jīng)宮腔鏡聯(lián)合超聲確診縱隔子宮，有完整3D-TVS檢查資料；排除標(biāo)準(zhǔn)：患嚴(yán)重心腦血管、肝腎疾病，合并外生殖器官急慢性感染，合并妊娠，同時(shí)存在多種宮腔病變，臨床資料不全。260例宮腔病變患者，年齡26～73歲[(43.82±9.64)歲]，絕經(jīng)前214例，絕經(jīng)后46例。就診原因陰道不規(guī)則出血65例，下腹部疼痛52例，月經(jīng)異常51例，陰道異常排液38例，絕經(jīng)后陰道出血27例，20例不孕癥，7例體檢可疑宮腔病變。最終確診子宮內(nèi)膜息肉130例，子宮黏膜下肌瘤65例，宮腔粘連55例，縱隔子宮10例。

1.2 檢查方法

1.2.13D-TVS檢查 患者月經(jīng)干凈后3～7天，選擇彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE VolusonE8型)，RIC5-9D型腔內(nèi)容積探頭，頻率在4～9 MHz，檢查前囑患者排空膀胱；患者處截石位，將耦合劑涂于探頭表明，并套入避孕套，從陰道后穹窿部緩緩置入；先進(jìn)行常規(guī)2D-TVS掃查子宮及附件區(qū)域，觀察子宮黏膜厚度、回聲、宮腔病變數(shù)量、形態(tài)、大小、和周圍組織關(guān)系等；取病變最佳二維圖像，通過(guò)選取適當(dāng)取樣角度得到子宮內(nèi)膜容積信息，保持探頭不動(dòng)，切換三維成像模式，以病灶區(qū)域?yàn)橹行?，調(diào)節(jié)3個(gè)方向軸，多角度觀察病變大小、形態(tài)等，對(duì)懷疑縱隔子宮要重點(diǎn)評(píng)估宮底肌層連續(xù)性、宮底凹陷程度、子宮縱隔長(zhǎng)度；將所得清晰冠狀面圖像、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，便于分析。具體各宮腔病變超聲圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)》[4]。

1.2.2宮腔鏡檢查 陰道超聲檢查后1周左右行宮腔鏡檢查，設(shè)置膨?qū)m壓力13.3 kPa，流速260 ml/min，常規(guī)消毒，采用2%利多卡因行局部麻醉，經(jīng)宮腔管將宮腔鏡探頭置入子宮進(jìn)行檢查，觀察子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜質(zhì)地、色澤、血管、與周圍組織關(guān)系等；可疑宮腔占位者，觀察病灶部位、大小、范圍、形態(tài)，對(duì)可疑病灶取活檢行病理檢查；具體各宮腔病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[5]。

1.3 觀察指標(biāo)觀察3D-TVS診斷不同宮腔病變的影像學(xué)表現(xiàn)，以宮腔鏡診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)3D-TVS對(duì)子宮宮腔病變的診斷效能，并比較3D-TVS與宮腔鏡診斷一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料用[n(%)]描述，行χ2檢驗(yàn)。采用Kappa法分析3D-TVS與宮腔鏡診斷宮腔病變一致性，其中Kappa≥0.75為一致性高，0.4≤Kappa<0.75為一致性一般，Kappa<0.4為一致性較差。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同宮腔病變3D-TVS影像表現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉3D-TVS圖像顯示基底層三角形邊緣清晰，基底較狹窄，團(tuán)塊回聲較強(qiáng)，內(nèi)膜基底層內(nèi)膜線整齊，橢圓形或尖筍狀朝向子宮腔，三維超聲多探及點(diǎn)狀或條狀彩色血流信號(hào)(見(jiàn)圖1a)。子宮黏膜下肌瘤3D-TVS圖像顯示病變多為低回聲或等回聲，內(nèi)膜基底層不連續(xù)(回聲中斷)，病變范圍輪廓清晰，多可見(jiàn)包膜，可探及團(tuán)塊周圍環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)(見(jiàn)圖1b)。宮腔粘連3D-TVS圖像可表現(xiàn)為宮腔邊緣不規(guī)則，內(nèi)膜回聲缺損，不連續(xù)，或者一側(cè)或雙側(cè)宮角不顯示，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為宮腔狹小，宮腔失去正常倒三角形態(tài)，呈“T”型或不規(guī)則型(見(jiàn)圖1c)。3D-TVS冠狀切面能清晰顯示宮底部?jī)?nèi)外輪廓，不完全縱隔子宮宮底形態(tài)正?；蚵园枷荩图”诨芈曄嗨频母糁褂趯m腔中下段(未達(dá)宮頸)，內(nèi)膜于中下段會(huì)合，呈“Y形”，內(nèi)膜夾角小于90°，形成部分分隔宮腔(見(jiàn)圖1d)；完全縱隔子宮子宮底增寬，宮底中央可見(jiàn)一清晰和子宮壁回聲相似隔延伸至宮頸內(nèi)口，內(nèi)膜呈“V形”改變(見(jiàn)圖1e)。

2.2 3D-TVS與宮腔鏡診斷結(jié)果比較3D-TVS診斷子宮內(nèi)膜息肉134例，子宮黏膜下肌瘤64例，宮腔粘連53例，縱隔子宮9例；宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉130例，子宮黏膜下肌瘤65例，宮腔粘連55例，縱隔子宮10例；3D-TVS診斷有242例與宮腔鏡診斷相符，18例診斷不符，總體診斷符合率為93.08%(242/260)。見(jiàn)表1。

2.3 3D-TVS對(duì)具體宮腔病變?cè)\斷效能分析3D-TVS診斷子宮內(nèi)膜息肉靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為96.15%、93.08%、94.62%、93.28%、96.03%；3D-TVS診斷子宮黏膜下肌瘤靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為89.23%、96.92%、95.00%、90.63%、96.43%；3D-TVS診斷宮腔粘連靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為90.91%、98.54%、96.92%、94.34%、97.58%；3D-TVS診斷縱隔子宮靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為90.00%、100.00%、99.62%、100.00%、99.60%。見(jiàn)表2。

圖1 不同子宮宮腔病變3D-TVS影像表現(xiàn) a.子宮內(nèi)膜息肉；b.子宮黏膜下肌瘤；c.宮腔粘連；d.不完全縱隔子宮；e.完全縱隔子宮

表1 3D-TVS與宮腔鏡診斷結(jié)果比較 (n)

表2 3D-TVS對(duì)具體宮腔疾病診斷效能分析

2.4 3D-TVS與宮腔鏡診斷在具體宮腔病變中的Kappa值3D-TVS對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連的診斷Kappa值分別為0.892、0.866、0.907(均P<0.05)?？v隔子宮因納入病例較少，暫不進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)分析。

3 討論

子宮宮腔病變具有腹痛、排液異常、陰道不規(guī)則流血、不孕等共同的臨床表現(xiàn)，僅憑癥狀難以準(zhǔn)確判斷為何種病變，常需結(jié)合相關(guān)檢查來(lái)進(jìn)行鑒別診斷[6]。宮腔鏡檢查結(jié)合病理分析是診斷宮腔病變金標(biāo)準(zhǔn)，盡管當(dāng)前宮腔鏡技術(shù)發(fā)展成熟，但其為侵入性操作，有一定檢查禁忌證，且會(huì)增加患者感染、子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，并不適合用于患者初篩[7]。2D-TVS因操作方便、無(wú)創(chuàng)、價(jià)格便宜等優(yōu)勢(shì)，常用于宮腔病變初篩中，但其缺少子宮冠狀切面成像，影像信息獲取范圍局限，存在一定的漏診及誤診，可能延誤患者病情，而其他檢查手段如子宮輸卵管造影、MRI檢查也因各種局限，而非宮腔疾病主要篩查方式[8，9]。尋找對(duì)宮腔疾病診斷無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、診斷效率高的初期檢查手段是臨床關(guān)注重點(diǎn)。

三維超聲最初在心臟解剖、腦部、胎兒面部三維重建中應(yīng)用較多，隨著技術(shù)發(fā)展及診療需求，目前在婦科領(lǐng)域中也有重要應(yīng)用，較傳統(tǒng)2D-TVS能提供冠狀切面圖像，可通過(guò)數(shù)據(jù)重建，得到子宮立體圖像，可獲取更全面病變解剖信息，能提高宮腔病變?cè)\斷準(zhǔn)確率，而保留了超聲無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快速等優(yōu)勢(shì)，因此受臨床醫(yī)師青睞[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3D-TVS診斷與宮腔鏡診斷總體診斷符合率為93.08%，對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連、縱隔子宮各種宮腔病變?cè)\斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率等均較高，且對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連與宮腔鏡診斷的Kappa值分別為0.892、0.866、0.907，說(shuō)明3D-TVS診斷的確對(duì)宮腔病變具有較高的診斷價(jià)值。張穎等[11]研究發(fā)現(xiàn)3D-TVS對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷準(zhǔn)確性、敏感性、特異性均較高；王希等[12]研究發(fā)現(xiàn)3D-TVS對(duì)宮腔粘連的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)87.7%，顯著高于2D-TVS；梁棟等[13]報(bào)道顯示3D-TVS對(duì)縱隔子宮的總檢出率高達(dá)89.43%，且與宮腔鏡檢查一致性為0.74，均顯著優(yōu)于2D-TVS；以上研究支持本研究結(jié)果。分析與傳統(tǒng)2D-TVS相比3D-TVS診斷優(yōu)勢(shì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)子宮內(nèi)膜息肉而言，傳統(tǒng)2D-TVS往往顯示病變高回聲，但高回聲病變組織完全位于宮腔內(nèi)，沒(méi)有突破內(nèi)膜基層，息肉腺體增生狀態(tài)不同，有時(shí)也可出現(xiàn)較低回聲，2D-TVS對(duì)息肉較大、內(nèi)部回聲與子宮內(nèi)膜回聲較一致或回聲不均勻診斷困難，而相比之下，3D-TVS能從冠狀切面觀察內(nèi)膜形態(tài)、厚度，通過(guò)調(diào)節(jié)角度能顯示細(xì)微病變及來(lái)源，觀察病變同臨近組織關(guān)系，還能辨別子宮內(nèi)膜息肉是否具有獨(dú)立血管，利于醫(yī)師確定息肉去除器械和方法，故診療價(jià)值均高[11]。診斷黏膜下肌瘤時(shí)，2D-TVS因?qū)χ睆捷^小、基底部較寬肌瘤影像表現(xiàn)欠佳易出現(xiàn)漏診或誤診，而3D-TVS可通過(guò)立體旋轉(zhuǎn)結(jié)合立體血流頻譜提高黏膜下肌瘤診斷，還可通過(guò)冠狀切面清晰顯示較大肌瘤病灶突向肌層程度，為臨床治療方案提高參考依據(jù)[11]。在子宮粘連診斷中，2D-TVS無(wú)法完整顯示宮腔形態(tài)，對(duì)于范圍局限、對(duì)宮腔形態(tài)及內(nèi)膜完整性影響不突出的宮腔粘連容易漏診，且對(duì)粘連部位判斷較為局限，而3D-TVS通過(guò)三維重建能從不同角度觀察子宮內(nèi)膜，可清楚顯示宮頸內(nèi)口到雙側(cè)宮角，故更利于宮腔粘連診斷[12]。對(duì)縱隔子宮而言，2D-TVS因缺乏冠狀切面成像，無(wú)法測(cè)定宮底部裂隙及縱隔長(zhǎng)度，對(duì)宮底略微凹陷的縱隔子宮診斷較差，且對(duì)于子宮嚴(yán)重前傾等特殊情況下宮底形態(tài)難以清晰顯示，而3D-TVS能從冠、矢狀、橫切面提供完整宮底部?jī)?nèi)外結(jié)構(gòu)聲學(xué)信息，清楚展示宮底、宮腔形態(tài)，清晰顯示宮頸管分段成像，而受子宮位置、盆腔結(jié)構(gòu)影響小，更利于縱隔子宮判斷[13]。

當(dāng)然，盡管3D-TVS對(duì)宮腔病變?cè)\斷價(jià)值高，且具有無(wú)創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)，但也存在一定局限，如良好三維成像對(duì)子宮內(nèi)膜回聲程度有依賴，部分無(wú)正常內(nèi)膜線回聲病例三維重建困難，難以對(duì)宮腔情況做出準(zhǔn)確判斷，且3D-TVS對(duì)操作者技術(shù)、資歷要求較高，基層醫(yī)院引進(jìn)需要一個(gè)過(guò)程。但總體來(lái)說(shuō)，3D-TVS確實(shí)提高了宮腔疾病診斷準(zhǔn)確率，值得作為宮腔病變患者首選檢查。