楊明 文?；? 衡馳

【摘? 要】隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的逐漸成熟，醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)的應(yīng)用更加廣泛，線上研討會、線上培訓(xùn)班等形式多樣，教育管理也正朝著一體化、規(guī)范化的模式發(fā)展。遠(yuǎn)程醫(yī)療是運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以“健康中國戰(zhàn)略”為導(dǎo)向建立起來的城鄉(xiāng)一體化在線醫(yī)療服務(wù)。這使得城鄉(xiāng)醫(yī)院協(xié)同發(fā)展成為可能，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育正是在這一基礎(chǔ)上形成的，解決了基層醫(yī)院人員在學(xué)習(xí)距離和時間上的限制，但課程質(zhì)量管理如何保證，還值得一起來探討。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)新;遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育;質(zhì)量管理;課程

1.遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀

自2015年以來，全國已有一批以大型三甲醫(yī)院為核心的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)正逐漸形成。而遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育正是以網(wǎng)絡(luò)診療平臺為依托，在遠(yuǎn)程診療的基礎(chǔ)上，形成遠(yuǎn)程特色教學(xué)。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育目前還處于萌芽階段，其管理方式和組織架構(gòu)尚不明確，是納入醫(yī)院教育部門還是在遠(yuǎn)程醫(yī)療中心管理，有待探討和實踐檢驗。與醫(yī)院進修管理不同，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的管理關(guān)系是建立在協(xié)同發(fā)展的基礎(chǔ)上，附加的委托培養(yǎng)模式，對于課程管理模式還需要不斷的探索與創(chuàng)新。

2.課程設(shè)置的影響因素

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的課程設(shè)置，首先要按照學(xué)科劃分基本課程類別，再考慮授課方式、授課類型、授課對象的知識水平、基層醫(yī)院的課程需求等因素。一門成熟的課程，往往需要反復(fù)修改多次才能正式上線。符合基層醫(yī)院實際發(fā)展需求的網(wǎng)絡(luò)課程，需要經(jīng)過調(diào)研、課程研討、課程開發(fā)、課程審核、備課、試講、錄制和再改進等一系列的工作，這也符合質(zhì)量管理PDCA循環(huán)模型的要求。

計劃工作（Plan）是開展課程設(shè)置的第一步，計劃的依據(jù)是要建立在前期需求調(diào)查和市場分析的基礎(chǔ)上，對課程設(shè)置還需要考慮：

課程的組織形式，在線直播互動性課程與離線錄播課程的比例?？紤]到醫(yī)務(wù)人員的工作特點，直播課程應(yīng)盡可能安排在非工作時間，離線錄播課程比例應(yīng)占主導(dǎo)，技能指導(dǎo)課程應(yīng)多于理論課程。在線直播課程的互動形式也受APP軟件系統(tǒng)的影響，通常有三種形式：①一點對多點的互動，即老師講課時，學(xué)員不能發(fā)聲音，老師也不能看到每一個學(xué)員，老師與學(xué)員通過文字留言來實現(xiàn)互動;②點對點的互動，對學(xué)員的數(shù)量有要求;③多點對多點的互動（對人員、設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)有較高的要求），同時切換多個視頻窗口，實現(xiàn)多人同時互動，更適合討論式的教學(xué)。

課程的內(nèi)容要符合基層醫(yī)院的發(fā)展需求，結(jié)合人員的基本素質(zhì)開展課程的分級、分類。課程要針對不同水平學(xué)員提出相應(yīng)要求，以確保課程的效果，對于學(xué)員可通過相應(yīng)測試來進行水平評定，做到針對學(xué)員水平定制相應(yīng)課程。課程類別或人員分級越多，對課程設(shè)計的要求就越高，所以，要盡可能做到課程分類的多樣化，以滿足不同科室、不同類型學(xué)員的需求。

3.課程質(zhì)量管理及問題的分析

3.1 探討課程質(zhì)量管理

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育是基于網(wǎng)絡(luò)平臺的教學(xué)，不同于進修醫(yī)生的現(xiàn)場學(xué)習(xí)，也不同于住院醫(yī)的規(guī)范化培養(yǎng)模式，需要一種創(chuàng)新模式的教學(xué)，是一種量身定制式的教學(xué)與體驗相結(jié)合的課程，在現(xiàn)有師資條件下，兼顧研究生、住院醫(yī)、進修醫(yī)的教學(xué)，并協(xié)同遠(yuǎn)程醫(yī)生共同發(fā)展，還需要明確三個關(guān)鍵問題：（1）教學(xué)單位與基層單位的各自的主體職責(zé);（2）遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標(biāo)和課程設(shè)置的制定;（3）教學(xué)管理流程、教學(xué)模式和標(biāo)準(zhǔn)的制定。

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育需要兼顧傳統(tǒng)教學(xué)思維與現(xiàn)代思維，最大限度的調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，以理論為基礎(chǔ)，重視臨床技能的培養(yǎng)，通過在線學(xué)習(xí)來提升日常工作中的能力，做到階段性評估與日?？己?，遠(yuǎn)程教學(xué)與進修相結(jié)合。

網(wǎng)絡(luò)課程所面臨的共性問題就是監(jiān)管，學(xué)員學(xué)習(xí)全憑自覺，集中學(xué)習(xí)的時間少，分散學(xué)習(xí)又無法有效考核，人機分離與代考情況較為普遍。而對于學(xué)員學(xué)習(xí)的評價體系還有待進一步完善。

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院全面質(zhì)量管理及體系認(rèn)證的進程，很大程度上取決于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的重視程度，以及對質(zhì)量管理所采取的相應(yīng)措施，同樣也影響著教學(xué)質(zhì)量的管理，特別是PDCA循環(huán)模型、流程管理等觀念尚未普及，相關(guān)培訓(xùn)力度不足。由此可見，醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式與國際社會真正意義的接軌還需要一個發(fā)展過程。

3.2 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的問題分析及措施

（1）內(nèi)部管理松懈，專家缺乏授課積極性。可能有如下原因：①醫(yī)院專家可能忙于遠(yuǎn)程會診、科研項目或臨床教學(xué)工作，缺少時間準(zhǔn)備課程。②缺少相應(yīng)的管理制度，激勵措施單一。

建議的措施：第一，完善規(guī)章制度，成立專家授課團隊，由專家推薦候選人成立講師授課團隊，明確各項獎勵機制和崗位職責(zé)。第二，召開動員大會，組織開展系列培訓(xùn)，號召優(yōu)秀青年黨員進入講師團隊。第三，通過面對面的溝通，制訂系統(tǒng)的授課方案。

（2）基層醫(yī)院需求少，課程訪問量低?？赡苡腥缦略颍孩匐p方管理者未達成共識，對于各自職責(zé)不清，未形成明確的協(xié)議條款。②未對基層醫(yī)院進行前期的需求調(diào)查分析，沒有針對性的課程。③課程開發(fā)周期長，導(dǎo)致訪問量減少。④課程類型單一，導(dǎo)致學(xué)員興趣降低。⑤課程未進行推廣，課程更新信息不能被及時推送。

建議的措施：第一，對已開展合作的基層醫(yī)院，每年定期進行培訓(xùn)需求調(diào)查、分析和改進措施。加強與合作醫(yī)院間的溝通聯(lián)絡(luò)，組織視頻會議，保證信息的有效傳達。第二，健全課程開發(fā)的管理制度，限定課程開發(fā)的時間，明確試講要求和后期視頻編輯等管理流程，加快課程開發(fā)的進程。第三，開發(fā)多種類型的課程，手術(shù)視頻、學(xué)術(shù)會議、疑難病例分析等，與基層醫(yī)院的培訓(xùn)計劃對接，實現(xiàn)線上與線下學(xué)習(xí)的有效銜接。第四，加大對課程的推廣，通過微信群或平臺網(wǎng)站及時發(fā)布課程信息。

（3）教學(xué)評估無效?？赡苡幸韵略颍孩俨磺宄绾芜M行教學(xué)評估，教學(xué)評估過程管理松懈。②過度依賴調(diào)查問卷，評估手段單一。

建議的措施：第一，引進有工作經(jīng)驗的專業(yè)人員，啟用懂教學(xué)的人參與管理，改善工作流程。第二，制定系統(tǒng)性的評估方案，多角度、多方面的評估，也要符合實際情況，避免走形式。第三，運用好網(wǎng)絡(luò)評估平臺和第三方評估機構(gòu)，開展階段性測評和自評，根據(jù)自身發(fā)展設(shè)計教學(xué)評估系統(tǒng)。

4.小結(jié)

“健康中國戰(zhàn)略”任重而道遠(yuǎn)，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療模式，以及全面質(zhì)量管理體系改革，需要有一批高素質(zhì)人員來推進，更需要領(lǐng)導(dǎo)者的意志和強有力的政策保證，進而才能形成一套標(biāo)準(zhǔn)化的管理體系。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育不同于傳統(tǒng)的教學(xué)管理，只有通過改革與創(chuàng)新，才是發(fā)展的唯一途徑;可以嘗試引進第三方教育企業(yè)共同管理，彌補公立醫(yī)院質(zhì)量管理方面的經(jīng)驗不足，但資金的融合與利益劃分是合作的前提條件;以遠(yuǎn)程診療中心為單位進行質(zhì)量管理體系認(rèn)證，前提是中心可以獨立運營，實現(xiàn)責(zé)任承包，人員配置與管理水平能夠有所突破;再者就是與私立醫(yī)院合作，可以解決資金問題與人員管理短缺，這都將極大的推進質(zhì)量管理的進程。隨著人工智能手段的進一步應(yīng)用，教學(xué)管理模式的創(chuàng)新，傳統(tǒng)文化與學(xué)習(xí)信念的強化，都會促進課程質(zhì)量管理的成效。醫(yī)院全面質(zhì)量管理與國際化還需要一個漫長的管理過程，但“星星之火”也可以燎原。

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