陳慧 郭素香 李曉丹

摘要：“以證統(tǒng)病”的中醫(yī)研究模式體現(xiàn)了中醫(yī)“辨證論治”和“病證結(jié)合”的思維模式，是中醫(yī)“異病同治”理論的延申與發(fā)展。在中醫(yī)本科教育中融入“以證統(tǒng)病”的教學(xué)思路有助于學(xué)生中醫(yī)辨證思維方法的培養(yǎng)。中醫(yī)兒科教材中猩紅熱、風(fēng)疹、麻疹等出疹性疾病均具有中醫(yī)溫病衛(wèi)氣營(yíng)血的辨證特點(diǎn)和傳變規(guī)律，符合中醫(yī)“異病同治”的治療原則。本文通過(guò)對(duì)基于溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證對(duì)兒科出疹性疾病的認(rèn)識(shí)、兒科出疹性疾病教學(xué)要點(diǎn)及“以證統(tǒng)病”的必要性進(jìn)行總結(jié)，旨在將“以證統(tǒng)病”的教學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生建立“以證統(tǒng)病”的中醫(yī)臨床思維能力，探討中醫(yī)教學(xué)方法的改革模式。

關(guān)鍵詞：以證統(tǒng)病;中醫(yī)兒科;出疹性疾病;溫病

目前中醫(yī)藥本科教材臨床課程編寫(xiě)體例均是“以病統(tǒng)證”，即在一個(gè)疾病的章節(jié)內(nèi)分為多種證型，然而這種將中醫(yī)的“證”隸屬在多個(gè)疾病之下的研究方式割裂了中醫(yī)的“整體性”，不利于學(xué)生中醫(yī)整體觀的樹(shù)立以及中醫(yī)辨證思維的形成。中醫(yī)臨床課程的建設(shè)一直模仿現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的模式，即將各個(gè)病種逐一認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)，教師在教學(xué)過(guò)程中向?qū)W生授課或臨床帶教中也是沿用這樣一種模式。中醫(yī)“辨證論治”的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)只是流于表面形式，并不能在教學(xué)中得以具體體現(xiàn)。因此，部分學(xué)者認(rèn)為近幾十年來(lái)中醫(yī)未發(fā)生質(zhì)的飛躍，中醫(yī)作為一種獨(dú)特的醫(yī)學(xué)體系并未被發(fā)揚(yáng)光大，其與當(dāng)今中醫(yī)的教學(xué)培養(yǎng)方式有關(guān)[1]。“以證統(tǒng)病”的教學(xué)思路，就是從同證異病的角度入手，尋找病機(jī)、癥狀、病理傳變等方面具有共性的一類(lèi)疾病進(jìn)行教學(xué)改革，探索一種新的中醫(yī)臨床教學(xué)方法。本教研室按照“以證統(tǒng)病”的中醫(yī)臨床研究模式，以《中醫(yī)兒科學(xué)》教材中出疹性疾病為試點(diǎn)，在本科教育中融入“以證統(tǒng)病”的教學(xué)思路，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力，探討中醫(yī)教學(xué)方法的改革模式。本文主要論述中醫(yī)兒科出疹性疾病的認(rèn)識(shí)、教學(xué)要點(diǎn)及“以證統(tǒng)病”教學(xué)改革的必要性。

1基于溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證對(duì)兒科出疹性疾病的認(rèn)識(shí)? 1.1理論溯源? 小兒稚陰稚陽(yáng)，容易感受溫?zé)嵝皻獾那忠u，因此溫病在兒科具有高發(fā)病率。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證在溫病中廣泛適用，也是兒童溫病辨證的常用方法。該理論是由溫?zé)岽髱熑~天士創(chuàng)立，并經(jīng)之后的吳鞠通、王孟英、章虛谷等溫病學(xué)家進(jìn)行補(bǔ)充完善，最后形成了獨(dú)具特色的辨治體系，用于溫?zé)岵≈委?。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法除了代表疾病變化進(jìn)展的病位，還代表著衛(wèi)氣營(yíng)血各自病理?yè)p害的特點(diǎn)。《中醫(yī)兒科學(xué)》教學(xué)大綱中的幼兒急疹、麻疹、風(fēng)疹、手足口病、水痘、猩紅熱、川崎病七個(gè)出疹性疾病分別歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中病毒感染性疾?。ㄓ變杭闭睢⒙檎?、風(fēng)疹、手足口病、水痘）、細(xì)菌感染性疾?。ㄐ杉t熱）、免疫性疾?。ùㄆ椴。?，但是在中醫(yī)兒科臨床診療過(guò)程中，這幾種病的病機(jī)相似，同樣具有溫病衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變特點(diǎn)。

1.2兒科出疹性疾病的病理基礎(chǔ)? 中醫(yī)溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的傳變特點(diǎn)表現(xiàn)：疾病初期多表現(xiàn)為外邪襲表，即邪在肺衛(wèi)證;中期由于邪氣深入而見(jiàn)氣分熱盛;極期則表現(xiàn)為熱擾營(yíng)血;恢復(fù)期的病機(jī)為正虛邪戀，或見(jiàn)氣虛或見(jiàn)陰虛。而上述的兒科出疹性疾病，正是因?yàn)榫哂邢嗨频闹嗅t(yī)病機(jī)、相似的傳變過(guò)程，因此可使用相同的辨治方法，以此提供了病理依據(jù)和物質(zhì)基礎(chǔ)。

2兒科出疹性疾病教學(xué)要點(diǎn)

2.1把握“異病同證”的要點(diǎn)? 兒科這些出疹性疾病的主要臨床表現(xiàn)與溫病衛(wèi)氣營(yíng)血各階段的主癥相一致，這是此類(lèi)疾病的共性;而不同疾病會(huì)又同時(shí)具備形態(tài)各異的皮疹或特異性體征，這是每個(gè)疾病的個(gè)性，也正是疾病的診斷依據(jù)。教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，教師需要引領(lǐng)學(xué)生把握此類(lèi)疾病共性，還要抓住每個(gè)疾病的個(gè)性，才能準(zhǔn)確診治。

在疾病初期為邪犯肺衛(wèi)證，以上出疹性疾病除了共同的臨床表現(xiàn)和舌脈：發(fā)熱、畏寒、頭痛、舌質(zhì)紅、苔薄白或薄黃、脈浮數(shù)等，還有不同的特異性表現(xiàn)以及特殊的體征，如風(fēng)疹乃“皮膚小疾”，發(fā)熱輕，其特殊體征為耳后及枕部淋巴結(jié)腫大觸痛;奶麻即幼兒急疹初期除了發(fā)熱外，余無(wú)異常;與之相反的川崎病除了高熱伴見(jiàn)精神較弱、口唇紅赤、手足硬腫;麻疹可見(jiàn)口腔粘膜的柯氏斑、眼部分泌物增加;猩紅熱見(jiàn)咽喉腫痛甚至化膿，故又被稱(chēng)為“爛喉痧”。

在疾病中期，邪熱入里，而見(jiàn)氣分熱盛，皮疹透發(fā)，此期又可稱(chēng)之為“出疹期”，也有些疾病在此期邪熱較勝，波及營(yíng)分，而見(jiàn)疹色鮮紅，因此有醫(yī)家認(rèn)為出疹性疾病的中期也可稱(chēng)為“極期”。這一階段，除了見(jiàn)到皮疹逐漸增多外，還有壯熱煩躁、咽干口渴、舌紅苔黃、脈洪數(shù)等里熱證，這屬于此類(lèi)疾病的共性。而不同疾病在這一時(shí)期見(jiàn)到的特異性癥狀比較突出，如奶麻的熱退疹出;而麻疹則是疹出熱不減;猩紅熱可見(jiàn)“帕氏線”“口周蒼白圈”“楊梅舌”;手足口于特定部位出現(xiàn)的皰疹;水痘則表現(xiàn)為向心性分布，同時(shí)可見(jiàn)“祖孫三代”的皰疹;川崎病可見(jiàn)結(jié)膜充血、頸部臖核腫痛等。

恢復(fù)期為氣陰耗傷證，除了共同的臨床表現(xiàn)和舌脈：熱漸退、皮疹漸收、精神好轉(zhuǎn)、舌紅少津、苔薄少、脈細(xì)軟或細(xì)數(shù)，各個(gè)疾病特異性癥狀和體征，如川崎病恢復(fù)期可見(jiàn)指端膜狀脫皮，肛周脫屑;猩紅熱及麻疹則表現(xiàn)為屑狀脫皮等。

2.2把握“異病同治”的要點(diǎn)? 在治療方面，同樣可參照溫病治療法則：在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，人營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀脑瓌t。應(yīng)用于兒科出疹性疾病時(shí)，結(jié)合兒童發(fā)病容易、傳變迅速的特殊病理特點(diǎn)[2]，一般不會(huì)單純表現(xiàn)為衛(wèi)分證、氣分證或營(yíng)分證等，而會(huì)見(jiàn)到衛(wèi)氣同病、邪熾氣營(yíng)，甚至營(yíng)血兩燔的快速傳變過(guò)程，故治療中應(yīng)對(duì)具體病癥分別施以解表清氣、清氣涼營(yíng)、透營(yíng)涼血之法;于恢復(fù)期根據(jù)不同個(gè)體，采用清解余熱、益氣滋陰之法。在了解這些治則共性的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行梳理每個(gè)病的特點(diǎn)，如手足口、水痘強(qiáng)調(diào)濕熱為患，治療過(guò)程中除了清熱解毒，還需配合芳香化濕或淡滲利濕之法;川崎病溫?zé)嶂拜^重，熱甚為毒，迅速深入營(yíng)血，故治療中需以清熱解毒，及早應(yīng)用涼血化瘀之品，并貫穿于整個(gè)治療過(guò)程之中。

3“以證統(tǒng)病”的必要性

近年來(lái)，越來(lái)越多的教育者及臨床工作者意識(shí)到當(dāng)今本科教育存在的一個(gè)重要問(wèn)題，即醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生缺乏中醫(yī)臨床思維能力。如何培養(yǎng)中醫(yī)院校學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力，成為當(dāng)今各個(gè)中醫(yī)院校教育改革的重要目標(biāo)[3]。“以證統(tǒng)病”思維治療兒科出疹性疾病，將看似分散的癥狀同歸于衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系，結(jié)合兒童生理病理特點(diǎn)和各個(gè)疾病特點(diǎn)，明確其證候、診斷，制定治法，再依據(jù)其主癥、兼證、不同體質(zhì)等加減方藥，這一思路對(duì)復(fù)雜疾病同樣具有普遍的適用性，可以正確地認(rèn)識(shí)和治療多種因素糅雜的合并病[4]。同時(shí)，“以證統(tǒng)病”也是當(dāng)今中醫(yī)界教育改革的需要，現(xiàn)如今眾多醫(yī)家以及醫(yī)學(xué)教育工作者越來(lái)越重視當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的教育問(wèn)題，由原來(lái)的“以病統(tǒng)證”模式轉(zhuǎn)換成更加符合中醫(yī)學(xué)辨證論治規(guī)律的“以證統(tǒng)病”的模式具有重要意義。焦一鳴等[5，6]和鐘文等[7]提出了“以證分科”的概念，即對(duì)臨床中醫(yī)內(nèi)科進(jìn)行以證分科，以期建立“以證統(tǒng)病”的新型中醫(yī)臨床科室以及中醫(yī)學(xué)自身的實(shí)踐研究體系。

4總結(jié)

“以證統(tǒng)病”是尊重中醫(yī)思維特點(diǎn)，以證為出發(fā)點(diǎn)，將多種疾病歸納在證之下進(jìn)行深入研究，既歸納其共性也抓住其個(gè)性，探討證與病的診斷、治療關(guān)系，以便指導(dǎo)臨床實(shí)踐，即根據(jù)異病同證而采用異病同治原則。中醫(yī)著眼點(diǎn)在“證”，打破現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“病”的藩籬，將幾種疾病全部按照衛(wèi)氣營(yíng)血辨證進(jìn)行分析和實(shí)踐，對(duì)證施治，實(shí)現(xiàn)多病種共同深入學(xué)習(xí)和實(shí)踐，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)。通過(guò)“以證統(tǒng)病”教學(xué)思路在《中醫(yī)兒科學(xué)》本科教學(xué)過(guò)程中的實(shí)施，可提高教學(xué)效果，加深學(xué)生對(duì)中醫(yī)辨證思維理念的理解和掌握，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，這將有助于培養(yǎng)中醫(yī)人才。

參考文獻(xiàn)：

[1]佘崇佳，劉志萍，李福鳳.中醫(yī)臨床思維能力訓(xùn)練教學(xué)模式研究概況[J].光明中醫(yī)，2018，33（12）：1716-1718.

[2]高麗娟，張桂菊.中醫(yī)防治兒科傳染病思路探析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12（2）：47-48.

[3]王秀峰，王明剛，毛德文，等.《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“1+1”實(shí)踐教學(xué)模式對(duì)于中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)[J].教育教學(xué)論壇，2016（38）：140-141.

[4]李涵，孫楊，張曉雨，等.以證統(tǒng)病—中醫(yī)臨床思維的回歸與創(chuàng)新[J].世界中醫(yī)藥，2019，14（10）：2552-2556，2562.

[5]焦一鳴，王放，付小紅.以證分科可行性探討[J].新中醫(yī)，2012，44（6）：3-5.

[6]焦一鳴，王放，付小紅.論以證統(tǒng)病的研究[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2011（6）：5-6.

[7]鐘文，謝春光，高鴻.以老年肌少癥、虛弱癥及糖尿病為范例探討中醫(yī)“以證統(tǒng)病”實(shí)現(xiàn)共病管理的可行性[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2017，28（1）：165-168.

收稿日期：2020-04-13;修回日期：2020-04-22

編輯/杜帆