郭建芳

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，襄陽 441000)

原發(fā)性痛經(jīng)是婦產(chǎn)科常見病和多發(fā)病，尤其以未婚女性及青少年多見，表現(xiàn)為經(jīng)期或行經(jīng)前后，周期性下腹部劇烈疼痛，連及腰骶部，同時伴有經(jīng)前乳房脹痛、煩躁易怒、失眠多夢、偏頭痛等肝郁氣滯表現(xiàn)；也有部分患者表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹瀉胃痛、面色蒼白、四肢冰涼、冷汗淋漓、肛門墜脹胃腸道不適癥狀。嚴(yán)重影響了原發(fā)性痛經(jīng)患者的工作和學(xué)習(xí)，降低了其生活的質(zhì)量。目前，對于此病，治療較為棘手，西藥治療本病主要包括口服避孕藥、非甾體類抗炎藥及強效止痛藥來止痛，一般起效快，但長期服藥有副作用及耐藥性。為了尋求一種綠色有效的治療方法，筆者采用臨床試驗研究方法，通過用俞募配穴針刺法與普通針刺法及藥物療法相比較治療原發(fā)性痛經(jīng)?，F(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

180例患者均為2016年10月—2018年10月湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科門診診斷為原發(fā)性痛經(jīng)的女性患者，所有患者按就診先后順序隨機分為治療組、對照組1和對照組2，每組60例。3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 3組一般資料比較 (±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 病程(年)治療組 60 21±2 4.7±1.5對照組1 60 21±2 4.6±1.4對照組2 60 22±2 5.0±1.3

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部病例均符合中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局的《中藥治療痛經(jīng)的臨床研究指導(dǎo)原則》[1]中的原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照西醫(yī)高等院校統(tǒng)編教材《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中痛經(jīng)的有關(guān)內(nèi)容擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有病例均符合原發(fā)性痛經(jīng)的診斷;②均有初潮后 1～3年以上周期性痛經(jīng)的病史;③育齡期婦女;④年齡14～34歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)彩超及相關(guān)婦科檢查后診斷為繼發(fā)性痛經(jīng)的患者，包括子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫、盆腔炎;②有精神病的患者及合并有心、腦、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。

2 治療方法

2.1 治療組

采用俞募配穴法針刺治療。取肝俞、腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、次髎、期門、關(guān)元、中極、氣海、三陰交。先取俯臥位，取1.5寸毫針針刺患者背俞穴等，手法以平補平瀉為主，針感以酸麻脹痛為佳，留針30 min，中間行針1～2次。再取仰臥位針刺相關(guān)募穴等，操作同前。

2.2 對照組1

采用常規(guī)針刺對照。取仰臥位，取關(guān)元、中極、氣海、三陰交、血海，選用長40 mm毫針，手法以平補平瀉為主，待有麻脹痛感后，留針30 min。每日1次。

2.3 對照組2

采用藥物對照。患者在經(jīng)前5～7 d開始來院，予以暖宮七味散口服，每日2次，每次1袋。

3組均連續(xù)7 d為1個療程，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。3組患者在治療期間均不服用其他止痛藥，停止治療3個月后隨訪復(fù)發(fā)情況。

3 治療效果

3.1 觀察治療

3.1.1 痛經(jīng)積分[1]

經(jīng)期及其前后小腹疼痛5分(基礎(chǔ)分)，腹痛難忍1分，腹痛明顯1分，坐臥不寧1分，休克2分，面色?白0.5分，冷汗淋漓1分，四肢厥冷1分，需臥床休息1分，影響工作和學(xué)習(xí) 1分，用一般止痛措施疼痛緩解 0.5分，伴腰骶酸痛0.5分，伴惡心嘔吐0.5分，伴肛門墜脹0.5分，疼痛在1 d以內(nèi)0.5分，疼痛期每增加1 d加0.5分。

3.1.2 實驗室指標(biāo)

在月經(jīng)來潮48 h內(nèi)抽血檢查血清前列腺素F2α(PGF2α)、β-內(nèi)啡肽(β-endorphin， β-EP)。使用人PGF2α檢測試劑(Prostaglandin F2α，美國RnD公司)和β-內(nèi)啡肽放射免疫試劑盒(江蘇省南京建成生物工程研究所)，β-EP正常值為46.19±1.41 pg/mL。

3.1.3 子宮血液流變指數(shù)

彩色多普勒超聲檢測子宮動脈搏動指數(shù)(PI)反映血流量情況，PI值上升即血流減低，子宮缺血引發(fā)痛經(jīng);PI值降低反映血流增多，痛經(jīng)得以舒緩。阻力指數(shù)(RI)反映血循環(huán)的阻力，RI值上升，顯示血循環(huán)的阻力增加，組織器官血液供應(yīng)減少引致痛經(jīng)，反之，阻力減少，顯示組織血流量增加，使痛經(jīng)得以舒緩。收縮期峰值/舒張期峰值(S/D)的大小反映舒張末期子宮血流速度， S/D值上升，顯示子宮血流速度增加，子宮收縮加劇， S/D值下降，顯示子宮血流減慢，收縮減弱。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析;不符合正態(tài)分布計量資料采用Wilcoxin檢驗。計數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用卡方檢驗，預(yù)期值＜5時采用Fisher精確檢驗。等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療前后痛經(jīng)積分比較

3組治療前后痛經(jīng)積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后痛經(jīng)積分治療前后差值與兩對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);對照組 1和對照組 2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明治療組療效優(yōu)于對照組。治療后3個月，治療組痛經(jīng)積分與兩對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對照組1和對照組2痛經(jīng)積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明治療組復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于兩對照組。詳見表2。

表2 3組治療前后痛經(jīng)積分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后痛經(jīng)積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與治療組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值 治療后3個月治療組 60 12.2±3.5 7.9±2.31) 4.4±2.1 8.0±1.9對照組1 60 11.9±3.7 9.9±2.71)2) 2.0±1.32) 11.5±2.22)對照組2 60 12.1±2.9 9.7±2.31)2) 2.4±1.22) 11.9±2.62)

3.3.2 3組治療前后血清PGF2α、β-EP含量比較

3組治療前后血清PGF2α、β-EP含量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組血清PGF2α、β-EP含量治療前后差值(104.6±23.3，54.6±13.8)與兩對照組(對 照 組 1為31.2±16.7，22.5±9.3;對照組2為41.9±15.9，14.2±8.9)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);對照組1和對照組2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明治療組療效優(yōu)于對照組。治療后3個月，治療組血清PGF2α、β-EP含量與兩對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對照組1和對照組2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明治療組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于兩對照組。詳見表3。

3.3.3 3組治療前后子宮動脈血流情況比較

3組治療前后子宮動脈血流情況(RI、PI、S/D)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組子宮動脈血流情況治療前后差值(PI=0.15±0.07，PI=0.52±0.10，S/D=1.78±0.88)與 兩 對 照 組 (對 照 組 1 PI=0.10±0.02，PI= 0.14±0.02，S/D=0.22±0.22;對照組2 PI=0.06±0.01，PI=0.16±0.03，S/D=0.68±0.24)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);對照組1和對照組 2治療前后差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明治療組療效優(yōu)于兩對照組。詳見表4。

表3 3組治療前后血清PGF2α、β-EP含量比較 (±s)

表3 3組治療前后血清PGF2α、β-EP含量比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與治療組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) PGF2α(pg/mL) β-EP(ng/L)治療前 治療后 治療后3個月 治療前 治療后 治療后3個月治療組 60 532.6±167.3 427.9±152.51) 433.9±154.2 150.3±67.3 201.4±71.51) 199.4±69.5對照組 1 60 528.6±170.3 481.9±161.71) 507.9±149.82) 149.8±72.3 162.3±68.71) 154.3±66.12)對照組 2 60 532.6±172.3 491.2±171.11) 499.9±153.92) 152.1±71.5 164.3±67.91) 159.5±68.92)

表4 3組治療前后子宮動脈血流情況比較 (±s)

表4 3組治療前后子宮動脈血流情況比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) RI PI S/D治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 60 0.97±0.15 0.83±0.101) 2.72±0.95 2.20±0.761) 8.23±8.73 6.81±1.311)對照組 1 60 0.95±0.20 0.85±0.131) 2.67±0.94 2.53±0.691) 7.34±7.45 7.12±1.421)對照組 2 60 1.01±0.19 0.95±0.141) 2.71±1.01 2.55±0.791) 8.26±9.76 7.54±1.621)

4 討論

原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)生的主要原因是患者分泌期子宮內(nèi)膜內(nèi)前列腺素(PG)F2α含量過高。排卵后孕激素升高，作用于子宮內(nèi)膜，使得子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，前列腺素是在分泌期的子宮內(nèi)膜內(nèi)合成，其受體在子宮肌壁，月經(jīng)期子宮內(nèi)膜破碎脫落，PGF2α就會釋放出來，刺激子宮肌纖維，引起強烈收縮，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)局部壓力增強，子宮肌層血流量減少，子宮缺血、缺氧，從而引起疼痛。所以原發(fā)性痛經(jīng)多見于有排卵周期的女性患者。其次，子宮頸管狹窄或者子宮體的過度傾屈等子宮本身器質(zhì)性的因素，也會導(dǎo)致患者經(jīng)期經(jīng)血引流困難或者經(jīng)血逆流，宮腔內(nèi)大量積血，子宮內(nèi)壓力過高，也是引起原發(fā)性痛經(jīng)的原因之一。文獻(xiàn)報道原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病率在18%～81%[3]。原發(fā)性痛經(jīng)所致的疼痛劇烈難忍，同時伴有惡心嘔吐及腹瀉等胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重影響女性朋友的正常生活和身心健康。內(nèi)啡肽具有內(nèi)源性鎮(zhèn)痛的作用，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)子宮是內(nèi)啡肽的靶器官，痛經(jīng)大鼠血漿β-EP水平降低可能是疼痛發(fā)生的原因之一[4]。所以通過提高β-EP水平緩解疼痛，可能是針刺鎮(zhèn)痛機制之一。目前，西藥治療本病主要包括口服避孕藥、非甾體類抗及強效止痛藥止痛治療，起效快，但長期服藥易產(chǎn)生副作用及耐藥性[5-8]。

關(guān)于痛經(jīng)的描述，中醫(yī)學(xué)首見于漢代張仲景《金匱要略》，至明代張景岳《景岳全書》對痛經(jīng)的論述已經(jīng)較為完備。唐代咎殷《經(jīng)效產(chǎn)寶》:“經(jīng)水者，引氣血，通陰陽，以榮于身者也。氣血陰陽和，則形體通。氣血不通，經(jīng)候不行，身體先痛也”，說明痛經(jīng)的主要原因是

氣血陰陽不和，血瘀阻滯胞宮，不通則痛。近代學(xué)者對于原發(fā)性痛經(jīng)的機理認(rèn)識較為豐富，褚玉霞教授認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)為本虛標(biāo)實，腎虛為本，寒凝血瘀為標(biāo)，強調(diào)應(yīng)針對病機的不同進(jìn)行分周期治療[9]。陳瑩教授則認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)主要病機是患者先天稟賦不足，素體陽虛等所致，為虛癥[10]。在治療上，大多醫(yī)家還是遵從辨證論治的指導(dǎo)思想，將原發(fā)性痛經(jīng)分為氣血虧虛、肝腎虧虛、氣虛血瘀、氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱蘊結(jié)等進(jìn)行分型治療[11-12]。曹向黎等[13-14]將原發(fā)性痛經(jīng)患者進(jìn)行辨證分型治療。經(jīng)典方加減和中成藥治療，也比較普遍，龐玉霞[15]用少腹逐瘀湯治療原發(fā)性痛經(jīng)，取得了很好的療效。陳海標(biāo)等[16]用桃紅四物湯加減治療，也取得了很好的療效。針灸治療痛經(jīng)，歷史較為悠久，相關(guān)文獻(xiàn)比較豐富，取穴大多以經(jīng)驗取穴為主，具有一定的臨床療效，但可重復(fù)性欠佳，取穴較多較雜，缺乏一定的理論指導(dǎo)和機理方面深入分析[17-19]。一般是在固定幾個主穴的基礎(chǔ)上辨證配穴，王玉明[20]治療 297例痛經(jīng)取穴以三陰交、次髎為主。楊淑琴[21]針刺八髎穴治療原發(fā)性痛經(jīng)。宋井雪等[22]以中極、地機、三陰交為主穴。大多數(shù)文獻(xiàn)報道，針灸治療痛經(jīng)大多關(guān)注的是即時止痛效果，對止痛機理方面的研究往往不多。根據(jù)《難經(jīng)》對俞募穴治病機理進(jìn)行了概括:“陰病行陽，陽病行陰，故令募在陰，俞在陽”，而《素問》:“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”?！坝帷?，臟腑之氣血輸注于背腰部的腧穴，稱為背俞穴，簡稱俞穴，背為陽，故俞為陽;“募”，臟腑之氣血輸注于胸腹部的腧穴，稱為募穴，腹為陰，故募穴為陰，由于臟腑之氣與俞募穴都是相通的。臟腑俞募相通，陰陽調(diào)和，疾病乃和。本課題根據(jù)原發(fā)性痛經(jīng)的主要病因是肝、脾、腎的氣血陰陽不和，瘀血阻滯胞脈，不通則痛。所以把俞募配穴法這一經(jīng)典針刺手法應(yīng)用于原發(fā)性痛經(jīng)的治療，充分體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)陰陽作用，二者一前一后，一陰一陽，相互協(xié)調(diào)，相輔相成，調(diào)節(jié)各臟腑功能。本課題通過對原發(fā)性痛經(jīng)患者采用俞募配穴法針刺治療，并與常規(guī)針刺和藥物治療相比較，研究結(jié)果顯示，俞募配穴與普通針刺法和藥物療法相比較，俞募配穴法針刺治療不僅能夠改善原發(fā)性痛經(jīng)患者的痛經(jīng)癥狀，還可以降低患者血清 PGF2α、增加β-EP含量，改善患者子宮血液流變情況，而且復(fù)發(fā)率較低，從而能夠很好的治療血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)，有很好的臨床應(yīng)用價值。