張迪，韓嘯，秦帥

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040)

肺癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer， NSCLC)占肺癌發(fā)病率的80%左右[1]。中晚期NSCLC患者的預(yù)后較差，長期生存率較低，目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以順鉑為主的化療方案是中晚期 NSCLC最常見的治療手段之一[2-3]，然而化療在縮小腫瘤的同時(shí)，其嚴(yán)重的不良反應(yīng)常給患者帶來極大的痛苦，化療的不良反應(yīng)主要為惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)、免疫功能抑制及骨髓抑制等[4]。近年來，中醫(yī)輔助治療對(duì)降低患者化療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量具有較好療效[5]。然而對(duì)于胃腸道不良反應(yīng)嚴(yán)重的患者，中藥的內(nèi)服可因劇烈嘔吐而影響其療效;傳統(tǒng)的針灸、艾灸等中醫(yī)外治法也存在諸多不足。穴位埋線療法是臨床新興的中醫(yī)外治法之一，其治療機(jī)理是在中醫(yī)針灸理論指導(dǎo)下，將可吸收性外科縫線置入穴位內(nèi)，以激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血、提高機(jī)體免疫防御能力，來達(dá)到防病治病的目的[6]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，穴位埋線可顯著加強(qiáng)機(jī)體免疫功能，對(duì)某些惡性腫瘤化療藥物有一定的增效減毒作用[7-8]。為了探究能夠有效預(yù)防肺癌化療藥物不良反應(yīng)的新方案，本文采用穴位埋線對(duì)中晚期 NSCLC化療患者進(jìn)行回顧性觀察研究，以判斷穴位埋線對(duì)肺癌化療患者是否有效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科2017年8月至2018年12月收治的ⅢA、ⅢB、Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌住院患者72例。按就診順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組36例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2011年版)》[9]有關(guān)中晚期NSCLC的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②具有化療適應(yīng)證;③預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過 3個(gè)月;④卡勞夫斯基(Karnofasky)體力狀況評(píng)分≥60分;⑤患者及其家屬知情本研究并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有可能影響指標(biāo)檢測(cè)、判斷的其他病理和生理狀況;②合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙者;③既往有暈針病史以及對(duì)可吸收性外科縫線過敏者;④特征性人群(精神病、孕婦、病情危篤等);⑤合并有活動(dòng)性結(jié)核以及感染性疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

根據(jù)《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》[10]接受GP方案化療，注射用鹽酸吉西他濱(江蘇豪森藥業(yè)股份公司，批號(hào)H20030104，0.2 g/瓶)1000～1200 mg/m2，第 1 天與第 8天靜脈滴注。順鉑(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)H20040813，30 mg/瓶)25 mg/m2，第 1～3 天靜脈滴注?；熎陂g常規(guī)給予充分水化利尿、格拉司瓊止吐、營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。

2.2 治療組

化療方案同對(duì)照組，于化療第1天穴位埋線。按照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)穴部位》取中脘、雙側(cè)足三里、四花穴(膽俞和膈俞)。在無菌操作下將泡軟的 3/0號(hào)醫(yī)用可吸收羊腸線(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司，批號(hào) 20150328)剪成多個(gè)1.0 cm、2.0 cm的線段(一般在四肢埋線長1.0～1.5 cm，在腹部、背部等埋線長2.0～3.0 cm為宜)，選取適當(dāng)體位，用碘伏局部皮膚消毒，消毒面積以進(jìn)針點(diǎn)為中心，不小于5.0 cm。術(shù)者戴無菌手套，取羊腸線穿進(jìn)7號(hào)注射針頭(江蘇華宏醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)20150417)內(nèi)，左手拇指、示指繃緊皮膚，右手將針頭緩慢刺入穴位，深約1.0～3.0 cm，反復(fù)提插得氣后，用針芯抵住醫(yī)用羊腸線(針芯由所選毫針剪成平頭制成)，緩緩拔出針頭，將羊腸線留在穴位內(nèi)，用棉球按壓針孔少頃以防止出血。用敷料覆蓋針孔，再用膠布固定，以防感染。每7 d 1次。

兩組均連續(xù)治療21 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 免疫功能

化療前 1天和 3次化療結(jié)束后采集患者靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀(PARTE公司，型號(hào)CyFlow Cube 6)和間接免疫熒光法測(cè)定患者的 T淋巴細(xì)胞及其亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值)水平。

3.1.2 不良反應(yīng)

具體標(biāo)準(zhǔn)參照WHO臨床試驗(yàn)常見不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為 0～Ⅳ級(jí)。白細(xì)胞(×109/L)≥4.0為 0級(jí)，3.0～3.9為Ⅰ級(jí)，2.0～2.9為Ⅱ級(jí)，1.0～1.9為Ⅲ級(jí)，＜1.0為Ⅳ級(jí)。血小板(×109/L)≥100為0級(jí)，75～99為Ⅰ級(jí)，50～74為Ⅱ級(jí)，25～49為Ⅲ級(jí)，＜25為Ⅳ級(jí)。血紅蛋白(g/L)≥110為0級(jí)，95～109為Ⅰ級(jí)，80～94為Ⅱ級(jí)，65～79為Ⅲ級(jí)，＜65為Ⅳ級(jí)。無惡心嘔吐，0級(jí);惡心，Ⅰ級(jí);暫時(shí)性嘔吐，Ⅱ級(jí);嘔吐，需治療，Ⅲ級(jí);難控制的嘔吐，Ⅳ級(jí)。肝功損害(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)≤1.25×N為0級(jí)，1.26～2.50×N為Ⅰ級(jí)，2.6～5.0×N為Ⅱ級(jí)，5.1～10.0×N為Ⅲ級(jí)，＞10×N為Ⅳ級(jí)。腎功損害(肌酐)≤1.25×N為 0級(jí)，1.26～2.50×N為Ⅰ級(jí)，2.6～5.0×N 為Ⅱ級(jí)，5.1～10.0×N 為Ⅲ級(jí);＞10×N為Ⅳ級(jí)。

3.1.3 生活質(zhì)量

以卡氏(Kamofsky)評(píng)分法[11]進(jìn)行評(píng)估。提高:卡氏評(píng)分增加≥10分。降低:卡氏評(píng)分減少≥10分。穩(wěn)定:卡氏評(píng)分增減均＜10分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

判定標(biāo)準(zhǔn)按實(shí)體瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)[12]?？傆行?[完全緩解(CR)例數(shù)＋部分緩解(PR)例數(shù)]/總例數(shù)×l00%。疾病控制率=[CR例數(shù)＋PR例數(shù)＋穩(wěn)定(SD)例數(shù)]/總例數(shù)×l00%。

CR:所有癥狀、體征完全消失至少4周。

PR:腫瘤大小估計(jì)減少≥50%至少4周。

SD:病情無明顯變化至少四周，腫瘤大小估計(jì)增大不到25%，減少不足50%。

進(jìn)展(PD):新病灶出現(xiàn)或原有病變估計(jì)增大≥25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)比較;計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組疾病控制率為 75.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的50.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.80，P=0.028)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后免疫指標(biāo)比較

兩組治療前免疫指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后CD3+、CD4+及CD8+較治療前降低(P＜0.01)。治療組治療后免疫指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后免疫指標(biāo)比較 ( ±s)

表3 兩組治療前后免疫指標(biāo)比較 ( ±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01

組別 例數(shù) CD3+(%) CD4+(%) C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前治療組 36 65.34±2.26 58.44±1.521) 35.51±1.72 32.96±2.481) 27.91±0.7對(duì)照組 36 64.62±2.21 54.16±1.441) 35.28±1.28 30.46±0.691) 27.92±0.6 t - 1.442 12.345 1.135 5.784 -0.066 P - 0.158 0.000 0.236 0.000 0.948 D8+(%) CD4+/CD8+ 治療后 治療前 治療后2 26.09±0.701) 1.27±0.07 1.27±0.11 7 25.36±0.651) 1.26±0.05 1.04±0.03 -25.279 0.894 11.617 0.000 0.377 0.000

3.4.3 兩組不良反應(yīng)比較

治療后，治療組的白細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、惡心嘔吐分級(jí)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組血小板減少、肝功能損害、腎功能損害分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

3.4.4 兩組治療后卡氏評(píng)分比較

治療組治療后卡氏評(píng)分總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ2=5.175，P=0.023)。詳見表 5。

表4 兩組不良反應(yīng)比較 (例)

表5 兩組治療后卡氏評(píng)分分級(jí)比較 (例)

4 討論

在過去的10余年里，非小細(xì)胞肺癌的治療模式經(jīng)歷了從局部到系統(tǒng)的巨大改變。隨著多年來大量研究結(jié)果的報(bào)道，以鉑類為基礎(chǔ)的綜合化療方案已成為中晚期NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療策略[13]。但是在化療過程中，抗腫瘤藥物抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)人體正常細(xì)胞也會(huì)造成一定程度的損傷。近年來，中醫(yī)藥發(fā)展及其在腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)一步提高了NSCLC的治療水平，尤其在降低患者不良反應(yīng)、提高生活質(zhì)量方面療效顯著。穴位埋線是在《靈樞·終結(jié)》:“久病者，……，深納而久留之”的中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下為適應(yīng)現(xiàn)代生活而產(chǎn)生的[14]，可以說是針灸的改良和延伸。其適應(yīng)證非常廣泛，尤其適用于對(duì)中西藥物效果欠佳的病癥。穴位埋線后，羊腸線在體內(nèi)分解、液化以及吸收時(shí)，對(duì)穴位產(chǎn)生的物理及化學(xué)刺激可達(dá)到20 d或者更久，所起到的治療作用相當(dāng)于傳統(tǒng)針灸 10余次的功效;此外，羊腸線作為異性蛋白埋入穴位后會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，從而提高人體的應(yīng)激能力。埋線療法能夠?qū)ρㄎ黄鸬匠掷m(xù)刺激作用，長期發(fā)揮著調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用。正如《素問》所說:“靜以久留，無令邪布……，以得氣為故”。

惡心嘔吐甚至是頑固性呃逆嘔吐作為化療最常見的不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化療藥物在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)使臟腑功能失調(diào)。脾失運(yùn)化，胃失和降，因而出現(xiàn)胸脘痞悶、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。在防治上應(yīng)以調(diào)和脾胃、降逆止嘔為原則。本研究所選足三里穴是足陽明胃經(jīng)之合穴，可理脾胃、調(diào)中焦、止嘔降逆等;中脘屬奇經(jīng)八脈之任脈，能和胃健脾、降逆利水，主治消化系統(tǒng)疾病。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，足三里配伍中脘針刺對(duì)胃黏膜損傷及嘔吐均有良好的防治作用[15-16]，而埋線后所產(chǎn)生的“長效針感效應(yīng)”，能起到比傳統(tǒng)針刺更好的療效。容煥蘭等[17]采用雙側(cè)足三里、中脘等穴，行穴位埋線防治，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組化療相關(guān)惡心嘔吐的治療有效率高于對(duì)照組;許梅等[7]觀察疏肝和胃穴位埋線法干預(yù)化療延遲性嘔吐的臨床療效，治療組化療期間的平均嘔吐次數(shù)均明顯低于對(duì)照組。本研究治療組發(fā)生惡心嘔吐的嚴(yán)重程度及次數(shù)低于對(duì)照組，說明穴位埋線可有效緩解NSCLC化療所致胃腸道不良反應(yīng)。

從中醫(yī)學(xué)、整體觀念來說，肺癌總屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，即全身屬虛、局部屬實(shí)。而化療為純“攻”之法，使正氣愈虛。根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，穴位埋線所取4穴均為扶正補(bǔ)虛、調(diào)和氣血、提高免疫能力之常用穴。四花穴更是古代治療骨蒸勞瘵、氣虛血虧之要穴，《針灸大成·卷十一》:“崔氏取四花穴，治氣虛血弱，……，尪羸痼疾”。而現(xiàn)代研究表明，免疫功能在惡性腫瘤患者的治療過程中起著至關(guān)重要的作用，羊腸線作為異性蛋白埋入機(jī)體后，可促使淋巴細(xì)胞致敏，同時(shí)配合體液中的抗體、巨噬細(xì)胞等來分解藥線，使之變成氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，提高機(jī)體的代謝能力，從而激發(fā)人體的應(yīng)激、防御能力，增強(qiáng)免疫功能[18]。老昌輝等[19]采用穴位埋線觀察哮喘患者，發(fā)現(xiàn)治療組的CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組，提示穴位埋線能夠顯著改善患者的免疫功能。本研究結(jié)果顯示治療組患者的免疫功能較對(duì)照組提高，在一定程度上增強(qiáng)了患者的免疫能力;另有文獻(xiàn)報(bào)道，針灸具有調(diào)節(jié)循環(huán)池中白細(xì)胞儲(chǔ)存、釋放等作用[20]。針灸可促使造血干細(xì)胞盡快成熟為功能血細(xì)胞，并保護(hù)造血干細(xì)胞，修復(fù)化療所致骨髓神經(jīng)損傷，從而起到保護(hù)骨髓的作用。謝楓楓等[21]采用穴位埋線觀察乳腺癌患者骨髓抑制的情況，發(fā)現(xiàn)穴位埋線能有效減輕化療藥物對(duì)血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、去甲腎上腺素的影響，減輕化療所致骨髓抑制。本研究結(jié)果表明，穴位埋線具有減輕化療藥物所致白細(xì)胞和血紅蛋白減少的作用，能明顯減輕化療所致骨髓抑制。

綜上，穴位埋線在防治 NSCLC患者化療后不良反應(yīng)，提高生存質(zhì)量方面具有較大臨床意義。然而此法問世時(shí)間較短，大部分研究也僅限于臨床應(yīng)用，無法更好地闡明穴位埋線的治療機(jī)制。因此對(duì)中醫(yī)文獻(xiàn)進(jìn)行深度挖掘、改良埋線手法及用具、促進(jìn)實(shí)驗(yàn)研究與臨床觀察相結(jié)合勢(shì)在必行，據(jù)此方可更好地指導(dǎo)臨床治療。