張 偉,馬坤琴,肖洪波,李佩芳,桂美琳,盧尹鳳,陳瑞全,朱宗俊

(1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

周圍性面癱是以口角向一側歪斜、眼瞼閉合不全為主癥的病癥。此病多指西醫(yī)的面神經麻痹，其病因尚未明確，可能因莖乳突孔內面神經非特異性炎癥所致。本病多因勞作過度、正氣不足、風寒或風熱乘虛而入，從而導致經氣痹阻、經筋功能失調。此病發(fā)病急驟、病程長、遷延難愈，如失治誤治可出現“倒錯”現象，進而發(fā)展為頑固性面癱，影響患者的日常生活。針刺是治療本病的首選方法，其臨床療效肯定，可明顯控制病情，防治后遺癥的發(fā)生。本研究筆者采用巨刺針法結合梅花針叩刺翳風、完骨穴治療周圍性面癱，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例周圍性面癱患者均來自于2017年9月—2018年6月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸康復科門診。按照患者就診順序，采用查找隨機數表的方法分為觀察組和對照組,各30例。觀察組男性16例，女性14例，左側發(fā)病17例，右側發(fā)病13例，年齡15～52歲，平均年齡(33.80±11.27)歲，病程0.5～7.0 d，平均病程(3.08±1.94)d；對照組男性15例，女性15例，左側發(fā)病16例，右側發(fā)病14例，年齡15～55歲，平均年齡(35.70±11.71)歲，病程0.5～6.0 d，平均病程(3.33±1.62)d。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病部位、病程一般資料比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照2013年人民衛(wèi)生出版社第7版《神經病學》[1]中特發(fā)性面神經麻痹診斷標準;

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照2016年中國中醫(yī)藥出版社《針灸學》[2]中面癱的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準者；②簽署知情同意書者；③年齡15～60歲；④病程7 d之內。

1.4 排除標準

①中樞性面癱；②雙側面癱；③妊娠、哺乳期婦女；④合并有嚴重心腦血管疾病；⑤凝血功能差；⑥懼怕針刺或暈針者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

參考《中國特發(fā)性面神經麻痹診治指南》[3]：予①醋酸潑尼松(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207，規(guī)格：5 mg/片)口服，每次15 mg，每日2次，連用5 d，之后于5 d內每日減量5 mg至停用;②甲鈷胺分散片(江蘇四環(huán)生物股份有限公司，國藥準字H20080290，規(guī)格：0.5 mg/片)口服，每次0.5 mg，每日3次，每周服用5 d后停2 d，共服用4周。

2.2 觀察組

2.2.1 巨刺健側治療 ①針刺部位：健側攢竹、陽白、顴髎、頰車、地倉、合谷。②針具選擇：一次性天協(xié)牌無菌毫針，規(guī)格：0.35 mm×25 mm(1寸)和0.35 mm×40 mm(1.5寸)。③操作方法：患者取仰臥位，施術部位常規(guī)75%酒精消毒后，面部腧穴：使用1寸規(guī)格毫針，采用單手進針法，針尖與面部約呈15°～30°，緩慢刺入，深度10～15 mm，采用平補平瀉法，中等量刺激，稍有針感為度；四肢腧穴：使用1.5寸規(guī)格毫針，采用指切進針法，針尖與體表約呈80°～90°，迅速刺入，深度25～30 mm，采用提插瀉法，深重刺激，針感向四周擴散為度，留針時間20 min。

2.2.2 梅花針叩刺雙側治療 ①叩刺部位：雙側翳風穴、完骨穴。②針具選擇：一次性環(huán)球牌無菌梅花針,規(guī)格：單頭七星。③操作方法：患者針刺完畢后，患者采取俯臥位，對患側叩刺部位75%酒精消毒后，右手握針柄用無名指和小指將針柄末端固定于手掌小魚際處，針柄尾端露出手掌1～1.5 cm，再以中指和拇指挾持針柄，食指按于針柄中段用腕力彈刺，針尖與皮膚呈垂直接觸，提針要快，一般叩打70～90次/min。刺激的強度叩打到局部有潮紅、丘疹，但不出血的程度。

2.3 對照組

采用常規(guī)針刺法，將觀察組中巨刺的針刺穴位改為患側。針刺部位、針具選擇、操作方法同巨刺針法。

以上兩組均每日治療1次，每周治療5 d后休息2 d，共治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 H-B面神經功能分級量表 參照美國耳鼻喉科頭頸外科學的House-Brackmann(H-B)面神經功能分級量表[4]，面神經功能共分為6級，I級：面肌運動完全正常；Ⅱ級：部分面肌運動輕度失常；Ⅲ級：大部分面肌運動中度失常并伴有聯(lián)動；V級：部分區(qū)域面肌有中度運動并伴有聯(lián)動；V級：大部分面肌運動失常,部分區(qū)域尚有輕度運動；Ⅵ級：面肌無任何運動。

3.1.2 面部殘疾指數量表 FDI包括FDIP和FDIS兩個部分[5]。其中FDIP根據飲食、飲水、發(fā)音、流淚和刷牙的困難程度，每項從沒有困難到非常困難共分為4個等級，從2～5分計分，相應功能障礙從重到輕，分值越高提示軀體功能越好；FDIS根據平靜、孤立、發(fā)脾氣、睡眠和社交的時間長短，每項分從無到有時間共分為6個等級，從1～6分計分，相應功能障礙從輕到重，分值越低提示社會生活能力越好。

3.1.3 Portmann簡易評分標準 患側與健側比較，具體包括皺眉、閉眼、動鼻翼、吹口哨、微笑和鼓腮6個項目，每項從無自主運動到與健側基本相同分為4個等級，依次從0～3分計分，另外安靜時印象分包括差良優(yōu)3個等級，依次從0～2分計分[6]。總計20分，分數越高提示面神經功能越好。

3.2 療效評定標準

參照1993年《臨床常見疾病診療標準》[7]來制定。痊愈：面部表情自然，雙側鼻唇溝及額紋正常，眼瞼可完全閉合，鼓氣正常，H-B分級Ⅰ級；顯效：面部表情基本自然，雙側鼻唇溝及額紋基本正常，眼瞼可基本閉合，鼓氣基本不漏，H-B分級Ⅱ級；有效：面部表情欠自然，雙側鼻唇溝及額紋欠對稱，眼瞼可少許閉合不全，鼓氣時有少許漏氣，H-B分級Ⅲ級；無效：面部表情極不自然，雙側鼻唇溝及額紋消失，眼瞼完全閉合不全，鼓氣嚴重漏氣，H-B分級Ⅳ～Ⅵ級?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

3.3 統(tǒng)計學處理

3.4 治療結果

3.4.1 兩組患者治療前后H-B面神經功能分級比較 由表1可見，兩組患者治療前H-B面神經功能分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組面神經分級比治療前有改善(均P<0.05)，提示兩組均可改善面神經功能。治療后兩組組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者治療前后H-B面神經功能分級比較

3.4.2 兩組患者治療前后FDI評分比較 由表2可見，治療前兩組FDIP、FDIS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，均具有可比性。治療后兩組FDIP、FDIS均優(yōu)于治療前，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。治療后兩組FDIP、FDIS評分組間比較，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，提示兩組治療均可改善患者軀體功能和社會功能，且觀察組優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者治療前后FDI評分比較

3.4.3 兩組患者治療前后Portmann評分比較 由表3可見，治療前兩組患者Portman評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均具有可比性；治療后兩組Portman評分均優(yōu)于治療前，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療后兩組組間比較，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示與健側相比，經治療后兩組患側均有改善，且觀察組療效優(yōu)于對照組。

表3 兩組患者治療前后Portmann評分比較

3.4.4 兩組患者臨床療效比較 由表4可見，兩組臨床療效經檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組總有效率大于對照組，表明巨刺結合梅花針叩刺翳風、完骨穴治療周圍性面癱相比常規(guī)針刺療效顯著。

表4 兩組患者臨床療效比較 (例)

3.4.5 隨訪 治療后第1月和6月后對60例患者進行電話隨訪，經聯(lián)系觀察組患者22例，對照組患者25例，詳細詢問有無面肌聯(lián)合運動、面肌痙攣等癥狀復發(fā)或加重。由表5可見，觀察組的后遺癥復發(fā)率較低，說明巨刺針法結合梅花針叩刺翳風、完骨穴可明顯減少周圍性面癱復發(fā)和加重。

4 討論

周圍性面癱，在中醫(yī)上屬于“口僻”“吊懸風”等范疇，其發(fā)生常因勞倦過甚、正氣虧虛和外感風邪，從而導致機體筋絡失養(yǎng)，少陽、陽明經氣通行不暢，功能失調而發(fā)為本病。目前中醫(yī)治療本病主要通過循經刺激為主，但單一干預方法存在不同程度的局限性，故國內臨床上多采用針刺結合多種治療手段，來控制疾病發(fā)展進程，改善臨床療效，多靶點全方位施治，協(xié)同促進經脈氣血運行恢復正常[8]。現代醫(yī)學認為面神經麻痹作為臨床上周圍神經疾病的常見病之一，其病因尚未明，但多數研究表明，面神經的病理改變是導致其發(fā)病的主要因素。在正常生理條件下，居于腦橋下部網狀結構腹外側的面神經核，發(fā)出混合纖維，途經骨性結構的面神經管，穿過莖乳孔到達面部，越過面部靜脈及莖突，至腮腺發(fā)出分支，進而控制面部肌肉及腺體等功能的正常發(fā)揮。在此神經纖維傳導過程中，需經過彎曲狹窄的管腔，當機體抵抗力下降或病毒細菌感染等病理狀態(tài)出現時，面神經由于缺血水腫，導致官腔內局部神經節(jié)段受壓，進而導致面神經炎的產生。此病初期僅表現為患側面部肌肉板滯、麻木、癱瘓、額紋消失和眼裂增大等，但若治療不當或錯過治療時機，極易導致面部肌肉板滯攣縮，進而導致“倒錯”現象的發(fā)生，甚至進一步發(fā)展為頑固性面癱，加大疾病恢復難度[9]。目前國外大量研究調查表示，面癱患者的日常學習生活和工作均受到不同程度的影響，并且本病患者易并發(fā)焦慮、抑郁等心理問題[10]。所以，尋找一種有效的治療方案迫在眉睫。

巨刺針法作為古代九刺法之一，其操作簡便、療效肯定，在臨床上用于多種疾病的治療[11]。 巨刺法始載于《靈樞·官針第七》，正如其中所述：“凡刺有九，以應九變。一曰俞刺，……八日巨刺。巨刺者，左取右，右取左”。而《素問·繆刺論》中對巨刺又進一步闡釋：“邪客于經，左盛則右病，右盛則左病，……如此者必巨刺之?！爆F代學者認為，巨刺是一種交叉取穴的針刺方法，左之病而取經于右，右之病而取經于左，從而使機體達到陰平陽秘、陰陽自合的狀態(tài)[12]。巨刺針法既體現了祖國醫(yī)學中的整體原則，又是經脈氣血循環(huán)流注理論的具體表現形式，同時也是大腦神經交叉支配理論的有力佐證[13]。目前在臨床上，巨刺針法廣泛應用于神經系統(tǒng)疾病和骨骼肌肉系統(tǒng)疾病[14]，其中，巨刺針法對于面神經麻痹作用機制可能是其可促進細胞因子VEGF和Ang-1的生成，而前者可加速腦內微血管新生，減輕局部受損神經節(jié)缺血，后者又可抑制血管內皮細胞凋亡，減少炎性產物，從而改善面神經周圍組織血液循環(huán)，抑制面神經的持續(xù)受損，使其逐漸恢復到正常狀態(tài)[15]。相比傳統(tǒng)針刺患側方法，巨刺針法通過刺激健側更易激發(fā)經脈之氣，使面部陰陽趨于平衡[16]。國內有學者在巨刺治療的相關薈萃分析中指出，巨刺針法相比常規(guī)針刺，在治療周圍性面癱方面更具有優(yōu)勢，尤其是聯(lián)合基礎西藥治療[17]。在取穴方面，攢竹穴位于眉頭凹陷之中，根據局部選穴的原則，針對周圍性面癱眼瞼閉合不全，通過針刺攢竹穴，其正是體現“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律[18]。陽白為足少陽膽經與陽維之會穴，其深層解剖居于額肌之中，由面神經顳支支配。額肌收縮則產生抬眉、皺額等動作。依據西醫(yī)解剖學，陽白穴位于額部手足三陽經筋分布區(qū)域內， 針刺陽白穴可以廣泛刺激面神經顳支分布區(qū)， 改善局部微循環(huán)狀態(tài)， 有利于病損面神經的恢復[19]。顴髎穴，《銅人針灸經》所云:“治口， 面赤目黃。手少陽、太陽之會”。現代研究表明顴髎穴淺層布有上頜神經及面神經的分支， 深層有三叉神經的分支，有研究證實對顴髎穴溫針灸可起到舒筋活血通絡之效[20]。頰車、地倉均位于胃經面部循行區(qū)域， 地倉為手足陽明交會穴，地倉透頰車使手足陽明經同氣相求，以增強調理氣血、通絡榮筋之功[21]。合谷穴，此穴歷來為治療頭面部疾病首選穴位，本穴屬手陽明大腸經，有學者總結其對于中風口噤、頭痛、目赤腫痛、口眼斜、齒痛以及熱證無汗等均有明確治療效果[22]。

梅花針又稱七星針，由古之揚刺、毛刺演變而來，是皮膚針的一種，屬淺刺法范疇，具有刺激區(qū)域廣泛、療效時間持久、操作方法便捷、刺激強度較大和針刺深度較淺等特點[23]。梅花針通過作用于皮部-孫脈-絡脈-經脈系統(tǒng)，由淺至深，激發(fā)局部經氣，使其傳達至內，具有定向治療的特點，對全身氣血有良好的調節(jié)作用。梅花針在臨床上多用于功能失調性疾病，對器質性病變也有一定療效。國內多數學者認為[24-25]，梅花針叩刺局部穴位，一方面可加速患側面神經周圍組織血液循環(huán)，促使其炎性代謝產物排出體外，減輕局部受損神經血管壓力，改善面神經水腫;另一方面可以廣泛刺激面神經顱外段分布區(qū)，改善神經營養(yǎng)，提高神經的興奮性，增強肌纖維收縮，有利于病損面神經功能的恢復[26]。在穴位選擇上，臨床上常采用叩刺翳風和完骨二穴。翳風穴，《針灸甲乙經》所述:“口僻不正， 翳風主之?！逼錃w屬手少陽三焦經，能理三焦之氣，具有祛風通絡、開竅益聰之功效，常用于治療面癱、面肌痙攣和耳疾等疾患，是臨床常用穴之一[27]?，F代解剖研究表明，此穴位于耳垂后方，深層布有面神經干，距面神經交叉點最近，反復的針刺刺激此穴可起到營養(yǎng)、提高神經興奮性的作用[28]。近些年，大量臨床工作者通過對翳風穴長期臨床研究中得出，周圍性面癱的患者翳風穴均存在不同程度的壓痛、結節(jié)或者條索狀改變，針對其病理改變，刺激翳風穴可取得良好的治療效果[29]。完骨穴，首見于《素問·氣穴論》，但未對其位置和主治有所闡述，至晉代皇甫謐所著《針灸甲乙經·卷三·頭緣耳上卻行至完骨凡十二穴》明確載有完骨穴位置，至明清楊繼洲《針灸大成·卷七·足少陽膽經》奠定了其治療頭面部疾病的相關闡述[30]。對于現代研究方面，取完骨穴梅花針叩刺，是基于中醫(yī)理論中“治風先治血，血行風自滅”的論述，國內有學者已證實，對完骨穴梅花針叩刺，可以及時快速消除莖乳孔內面神經的水腫，從而保護面神經，可明顯縮短面癱病程，加快患者痊愈速度[31]。

本試驗采用了小樣本、隨機對照、評價者盲法的臨床設計，采用近些年國際公認的H-B分級量表對面神經功能進行評價[32]，比較客觀的反應面神經損傷情況。由于面癱癥狀的特殊性，其較為突出的相貌改變或部分不自主表情的出現，往往可使患者在軀體功能受阻的同時，又伴有一系列心理問題，如自尊自信程度下降，社會交往欲望減低等，長此以往，極易使患者產生焦慮抑郁等負面情緒，進而逐步影響到患者社會生活以及工作的各個方面。因此通過測定面部殘疾指數量表分數，能夠多層次評測，是生物-心理-社會醫(yī)學模式的良好體現，可取得較滿意的信度和構建效度[33]。Portmann評分量表通過患側與健側面神經功能比較[34]，可對H-B量表和FDI量表進行橫向補充。本研究結果表明，兩組治療后相比治療前H-B分級、FDIP、FDIS和Portmann簡易評分量表均有改善，且觀察組均優(yōu)于對照組。觀察組總有效率為90%，明顯高于對照組總有效率的76.33%，并且，在隨訪中，觀察組復發(fā)率為13.63%，也明顯低于對照組的40.00%。說明巨刺針法針刺結合梅花針叩刺翳風、完骨穴和常規(guī)針刺皆可以改善患者的面神經功能，減輕患者的癥狀，改善軀體功能及社會生活功能，但巨刺針法針刺結合梅花針叩刺翳風、完骨穴的療效優(yōu)于常規(guī)針刺法，并且其作用持久、復發(fā)率低，值得在臨床上推廣。但本研究也存在一些不足，如樣本量偏少、研究周期短等，下一步仍需進行大樣本、多中心的隨機對照研究。