劉杰 黃昭鳴 趙航 惠芬芬 余波

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。65歲以上老年人是PD的高發(fā)群體，我國65歲以上人群患病率約為1.7%[1]。PD患者不僅有典型的運動系統(tǒng)癥狀如靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢異常等，同時也具有感覺(如聽覺[2～4]、嗅覺和視覺等)和睡眠障礙等。

閾值測試包括絕對閾值測試和差別閾測試。絕對閾值代表從無感覺到有感覺的過渡，差別閾代表了從一種可覺察到的感覺的變化的過渡。聽閾是足以引起聽覺的最小聲強。差別閾定義為物理量發(fā)生改變時能被感覺到的最小值。在心理聲學中主要討論的有頻率差或音調辨別閾，強度差或響度辨別閾等[5]。Vitale等[2]研究結果表明PD患者表現(xiàn)出單側或雙側聽力障礙，但國外相關研究偏少且尚無差別閾的報道，國內目前尚無PD患者純音聽閾和差別閾的報道。因此，本研究擬通過檢測1～3期(即偏早期)PD患者的純音聽閾及差別閾，探討其純音聽閾和差別閾的特征。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以32例PD患者(PD組)為研究對象，其中男17例，年齡60～69歲，平均65.41±3.12歲；起病側和嚴重側皆為右側13例，左側4例；女15例，年齡61～68歲，平均65.40±2.35歲；起病側和嚴重側皆為右側7例，左側8例。選擇與PD組年齡匹配的32例健康人為對照組，其中男15例，年齡60～68歲，平均63.80±2.04歲；女17例，年齡60～67歲，平均63.12±2.32歲。PD組入選標準：①診斷符合《中國帕金森病的診斷標準(2016版)》[6]；②H-Y分期為1～3期；③無明顯認知功能障礙；④無長期噪聲接觸史；⑤無家族遺傳及耳科疾病史，其母無妊娠感染史，未服用過耳毒性藥物。對照組入選標準同PD組的③～⑤項。兩組對象年齡無統(tǒng)計學差異。所有受試者均簽署了知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1純音測聽 用GSI arrow audiometer(Model 2005-97XX)、氣導TDH-39P耳機測試所有受試者雙耳125～8 000 Hz氣導聽閾。所有測試均在噪聲低于45 dB A的測試室內進行。最后取受試者好耳側氣導聽閾進行分析。

1.2.2頻率差辨別閾檢測[7]用DELL Inspiron 23(型號：5348 Series)以及Audio-technica耳罩式耳機(型號：ATH-M40fs)進行頻率差辨別閾檢測。利用MATLAB R2016b基于心理物理學中最準確且應用最廣的恒定刺激法自行編程兩個程序以滿足以下兩種需要：程序一(變頻率程序)，根據(jù)提供的一段頻率為1 000 Hz(人耳對1 000 Hz的頻率最為敏感)、時長為500 ms(為使受試者捕捉到聲音信息，要求聲音時長不低于500 ms)的純音可以自由輸入目標頻率值(根據(jù)恒定刺激法原則確定目標頻率)并輸出該頻率值至受試者耳罩式耳機；程序二(比較程序)，輸入五個確定頻率的刺激進行兩兩自由組合，順序完全隨機地輸出至受試者耳罩式耳機。變頻率程序和比較程序的界面分別見圖1和圖2。為避免聽適應，一組聲音間隔給聲時間不低于1 000 ms。為了避免身體疲勞以及聽疲勞對實驗結果的影響，將恒定刺激法的比較刺激與標準刺激的比較次數(shù)確定為25次。在正式測試之前，利用仿真耳(型號AWA14423，杭州愛華儀器有限公司生產)和聲級計(型號：AWA6291，杭州愛華儀器有限公司生產)對耳機輸出的聲音進行強度校準，確保耳罩式耳機雙耳分別輸出聲音強度為70 dB(Z)SPL。測試時受試者端坐于隔音室內，呼吸均勻，避免深呼吸。檢測過程中，以1 000 Hz的純音[強度70 dB(Z)SPL、時長500 ms]作為標準刺激。用以下步驟確定4個比較刺激(強度和時長同標準刺激)：①確定最小比較刺激(即受試者感覺到差別的可能性不高于5%)的刺激A；②確定最大比較刺激(即受試者感覺到差別的可能性不低于95%)的刺激B；③綜合A到B的區(qū)間值，A作為下限，B作為上限，標準刺激位于中間等距確定另外兩個比較刺激C和D。比較刺激隨機呈現(xiàn)，分別與標準刺激比較25次。記錄比較刺激所對應的各類反應(由受試者口頭報告比標準刺激“大”、“小”、“相等”)的次數(shù)，計算每一刺激上述三種反應分別所占比例，最后用直線內插法計算頻率差辨別閾值。

圖1 變頻率程序界面 圖2 比較程序界面

1.2.3強度差辨別閾檢測[7]用耳鳴聲治療驗配平臺(型號：SFTest330，佛山市博智醫(yī)療科技有限公司生產)和氣導Sennheiser-HDA280耳機進行強度差辨別閾檢測。測試時受試者端坐于隔音室內，呼吸均勻，避免深呼吸。測試過程中選擇4個比較刺激(比較刺激確定方法同頻率差辨別閾)，比較次數(shù)確定為25次，刺激隨機給予。平臺輸出的聲音頻率選擇1 000 Hz，時長500 ms，標準刺激強度為70 dB HL。同樣用直線內插法計算強度差辨別閾。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS Statistics 23分析數(shù)據(jù)，對所有數(shù)據(jù)先行正態(tài)分布檢驗和方差齊性檢驗，對同時符合正態(tài)分布和方差齊性的數(shù)據(jù)行單因素方差分析，不符合正態(tài)分布或者方差齊不齊的數(shù)據(jù)行曼-惠特尼U檢驗。均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.2兩組頻率及強度差辨別閾檢測結果 PD組和對照組頻率差辨別閾和強度差辨別閾見表2。

表2 兩組男女性頻率及強度差辨別閾

頻率差辨別閾、強度差辨別閾均符合正態(tài)分布和方差齊性，單因素方差分析結果表明PD組男女性頻率差辨別閾(P=0.041<0.05)和強度差辨別閾(P=0.019<0.05)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

PD的主要病理改變?yōu)楹谫|多巴胺能神經(jīng)元變性死亡，一旦發(fā)生將隨時間推移漸進性加重，有證據(jù)提示在疾病早期的病情進展較后期快。有學者認為α-突觸核蛋白與PD患者的聽力損失有關[8]，該物質存在于內耳傳出神經(jīng)系統(tǒng)，因此其功能異常必然導致PD患者的聽力損失，而α-突觸核蛋白的基因突變也是PD的病因之一。鄧建中[9]研究報道PD患者腦干聽覺誘發(fā)電位異常率為50%，提示PD患者可能存在腦干聽覺傳導通路的損害，并認為聽覺誘發(fā)電位可以作為臨床評價PD的客觀指標。王銘維等[10]發(fā)現(xiàn)PD患者腦干聽覺誘發(fā)電位各波潛伏期與病情嚴重程度和病程呈正相關，可能的機制為隨著病情嚴重及病程的延長，多巴胺進行性減少，腦內神經(jīng)遞質失衡。上述研究結果均提示PD患者存在聽覺障礙。

本研究PD組和對照組的純音測聽結果提示PD組最明顯的聽力損失集中在4 000、6 000和8 000 Hz高頻區(qū)，這與Vitale[2]的研究結果一致。值得注意的是，老年性聽力損失也表現(xiàn)為高頻聽力損失，而這種聽力損失被認為與聽覺系統(tǒng)的老化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退化關系密切，純音聽閾測試表現(xiàn)為氣導聽閾隨著年齡和頻率的增加而逐漸升高，1 000 Hz以上的頻率聽力下降嚴重(本研究結果提示PD患者聽閾也存在這一特點)，而且聽力損失多為雙側對稱性感音神經(jīng)性聾。本研究顯示PD患者的聽力下降程度較同齡健康對照組更嚴重，原因可能有：①PD是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病，患者存在明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變，因此推測PD患者的中樞聽處理過程因病變而受累；②純音聽閾測試考察耳蝸到初級聽覺皮層對聲音信息的處理能力，純音的聽覺察知并不要求較高的聽覺處理中樞的參與，由此可以推斷PD患者的聽覺障礙與聽覺系統(tǒng)以及聽覺神經(jīng)傳導通路病變有關。

聽覺分辨能力評估的目的在于考察患者分辨聲音聲學特性的能力。頻率和強度是聲音的兩個重要屬性，本研究結果提示1～3期PD患者1 000 Hz頻率差辨別閾均值男性為81.19 Hz，女性為85.53 Hz；強度差辨別閾男性為5.39 dB，女性為4.99 dB。與健康對照者相比，PD患者對頻率差和強度差的分辨能力明顯下降，也提示患者耳蝸到初級聽覺皮層通路對聲音信息的處理能力下降。本研究根據(jù)臨床需要選擇1 000 Hz、70 dB HL的純音作為標準刺激進行聽覺差別閾的研究，而事實上聲音感知是多種因素的綜合結果。標準刺激不同差別閾的結果會有所差異，同時聲音類型和屬性不同也會影響測試結果，孫柯柯[11]在對沒有音樂經(jīng)驗和有音樂經(jīng)驗的學生的純音頻率差辨別閾進行大樣本調查后指出，前者的頻率差辨別閾比后者高6倍，且隨著頻率的變化，有音樂經(jīng)驗的受試者頻率差辨別閾較穩(wěn)定；用不同的噪聲對純音進行掩蔽后，頻率差辨別閾變化明顯；頻率差辨別閾與信號時長也有一定的關系。這也為本研究提供了進一步拓展的思路。

綜上所述，本研究通過檢測1～3期帕金森病患者的純音聽閾及頻率差、強度差辨別閾，發(fā)現(xiàn)PD患者純音聽閾和這兩個差別閾均高于健康對照組，期待該研究結果能為患者聽覺康復和言語治療的實時反饋技術提供可操作的依據(jù)，后續(xù)在對PD患者進行聽覺干預和言語語言干預時需要考慮這兩個聽覺差別閾。