員玲玲 王欣 李越

腦卒中是當(dāng)代嚴(yán)重危害人類生命健康的一種疾病，其危害廣泛，約有30%的患者在腦卒中后出現(xiàn)失語癥[1],而運(yùn)動(dòng)性失語癥是腦卒中后失語癥中最常見的失語癥之一，其主要表現(xiàn)為理解力相對(duì)較好但口語表達(dá)能力較差，導(dǎo)致嚴(yán)重的溝通交流障礙。

語言、感知、學(xué)習(xí)記憶是高級(jí)腦功能認(rèn)知活動(dòng)，近年來，鏡像神經(jīng)元(mirror neurons，MNS)系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)[2,3]為人類在動(dòng)作理解、心智、語言、模仿學(xué)習(xí)、共情及運(yùn)動(dòng)記憶等認(rèn)知問題的理解方面提供了一個(gè)新的突破點(diǎn)，為腦卒中患者的言語康復(fù)帶來了福音。基于MNS 理論的康復(fù)訓(xùn)練有利于提高失語癥患者的單詞理解和表達(dá)能力[4～7]。本研究基于鏡像神經(jīng)元理論，將鏡像神經(jīng)元虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與普通傳統(tǒng)治療相結(jié)合，探討其應(yīng)用于腦卒中后失語癥患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 以2018年7月至2019年6月入住山東省立第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的60例腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者為研究對(duì)象。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議通過的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[8]，經(jīng)CT 或MRI 診斷為腦卒中(腦梗死或腦出血)；②根據(jù)漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表(China rehabilitation research center aphasia examination,CRRCAE)[9]診斷為運(yùn)動(dòng)性失語。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～80 歲；②中學(xué)文化水平及以上，認(rèn)知功能無明顯異常；③簽署知情同意書；④右利手；⑤病程<6個(gè)月；⑥視聽功能無障礙，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，且能夠集中注意力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腦卒中導(dǎo)致的失語癥；②肝、心、肺、腎功能嚴(yán)重障礙者；③非運(yùn)動(dòng)性失語癥者；④精神病患者與癡呆患者；⑤鼻、口、咽、喉器官器質(zhì)性病變者；⑥呼吸、消化、心血管、內(nèi)分泌、泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法，分為治療組和對(duì)照組，治療組30例，男20例，女10 例；年齡49～80歲，平均66.32±9.54歲；腦出血23例，腦梗死7例；平均病程11.82±6.27天。對(duì)照組30例，男19 例，女11例；年齡48～80歲，平均69.13±10.31歲；腦出血21例，腦梗死9例；平均病程10.32±7.33天。干預(yù)前，兩組患者性別、年齡、文化程度、疾病性質(zhì)、病程及CRRCAE各亞項(xiàng)正答率等方面均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2言語康復(fù)訓(xùn)練方法 兩組均給予常規(guī)言語康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練，治療組在常規(guī)的言語康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，進(jìn)行鏡像神經(jīng)康復(fù)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)療法治療。

1.2.1常規(guī)言語基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練 語言治療師對(duì)每例患者進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，每次30 min，每周5次，訓(xùn)練8周，包括：基礎(chǔ)聽力理解、口頭表達(dá)、閱讀理解和寫作訓(xùn)練等，為患者“聽、說、讀、寫、計(jì)算”等選擇不同的康復(fù)訓(xùn)練方法。具體方法：①口語表達(dá)能力的康復(fù)訓(xùn)練：對(duì)舌肌、面部肌肉、軟腭和聲帶運(yùn)動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練，使語言和肌肉的功能得到恢復(fù)，發(fā)音訓(xùn)練的方法是模仿康復(fù)治療師口型等，發(fā)簡單詞語及逐步到句子，并進(jìn)行復(fù)述，與患者就日常生活進(jìn)行課題交談；②聽理解康復(fù)訓(xùn)練：聽指令做相對(duì)應(yīng)的動(dòng)作；③閱讀理解的康復(fù)訓(xùn)練：詞圖匹配及句圖畫匹配等，重復(fù)朗讀；④書寫康復(fù)訓(xùn)練：從抄寫名字開始，逐漸抄寫單詞，直到文章，用左手寫字。

1.2.2鏡像神經(jīng)元康復(fù)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)療法 ①設(shè)備：MNST鏡像神經(jīng)元治療儀(蘇州明思特醫(yī)療科技有限公司，型號(hào):MNST1.0-6TD,產(chǎn)品編號(hào)：8104)。治療儀中有近300個(gè)與日常生活相關(guān)的物體視頻資料，并配有虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality，VR)眼鏡。②具體內(nèi)容：讓患者通過VR眼鏡觀看訓(xùn)練系統(tǒng)中預(yù)設(shè)好的動(dòng)態(tài)視頻，按照耳機(jī)中播放的音頻文件的指導(dǎo)，進(jìn)行功能訓(xùn)練?；颊咦笱劭梢钥吹綄Ｈ苏Z音播報(bào)，右眼可以看到相應(yīng)的動(dòng)作供模仿訓(xùn)練，專人語音播報(bào)與視頻動(dòng)作同步進(jìn)行。③療程：每次訓(xùn)練30 min，共觀看40個(gè)視頻，每周訓(xùn)練5次，連續(xù)8周。訓(xùn)練時(shí)患者保持平靜，環(huán)境安靜。

1.3療效評(píng)估方法 語言功能評(píng)估：使用中國康復(fù)研究中心的漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表[9]。該表一共分為兩個(gè)部分，第一部分共包含12個(gè)問題，用于測(cè)試患者的一般語言狀況， 第二部分包括聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫及計(jì)算9個(gè)項(xiàng)目，使用6等級(jí)(6到1分)來評(píng)價(jià)，得分6到5分計(jì)為正確答案，4到1分為錯(cuò)誤答案。計(jì)算兩組干預(yù)前及干預(yù)后九個(gè)項(xiàng)目的正答率。

失語程度評(píng)估：采用波士頓診斷性失語癥檢查法(Boston diagnostic aphasia examination，BDAE)[10]評(píng)估失語程度，共分6級(jí)，0級(jí)：無有意義的言語或聽覺理解能力；1級(jí)：言語交流中有不連續(xù)的言語表達(dá)，大部分需要聽者去推測(cè)、詢問或猜測(cè)，可交流的信息范圍有限，聽者在言語交流中感到困難；2級(jí)：在聽者的幫助下，可能進(jìn)行熟悉話題的交談，但對(duì)陌生話題常常不能表達(dá)出自己的思想，使患者與檢查者都感到進(jìn)行言語交流有困難；3級(jí)：在僅需少量幫助下或無幫助下，患者可以討論幾乎所有的日常問題；但由于言語和/或理解能力的減弱，使某些談話出現(xiàn)困難或不大可能；4級(jí)：言語流利，可觀察到有理解障礙，但思想和言語表達(dá)尚無明顯限制；5級(jí)：有極少可分辨出的言語障礙，患者主觀上可能有點(diǎn)困難，但聽者不一定能明顯覺察到。

總臨床療效評(píng)估：以BDAE分級(jí)評(píng)估療效[10]，包括明顯好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)、稍好轉(zhuǎn)和無效。明顯好轉(zhuǎn)：失語癥分級(jí)改善2 級(jí)以上；好轉(zhuǎn)：失語癥分級(jí)改善2 級(jí)；稍好轉(zhuǎn)：失語癥分級(jí)改善1級(jí)；無效：失語癥分級(jí)改善小于1級(jí)。總有效率=(明顯好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn)+稍好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后語言功能評(píng)估 由表1可見，兩組治療后CRRCAE各亞項(xiàng)正答率較評(píng)估前均有不同程度的提高。治療組治療后CRRCAE在聽理解、復(fù)述、說等9個(gè)亞項(xiàng)的正答率均較干預(yù)前有顯著提高(P<0.05)；而對(duì)照組只在聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀5方面較干預(yù)前顯著提高(P<0.05)，其余亞項(xiàng)雖有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療后治療組在聽理解、復(fù)述、說、出聲讀等9項(xiàng)的提高較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后CRRCAE各亞項(xiàng)正答率比較(n=30例)

2.2兩組患者失語癥嚴(yán)重程度評(píng)分 兩組患者治療前后BDAE評(píng)級(jí)見表2，兩組療效比較見表3，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，治療組療效較對(duì)照組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后BDAE評(píng)級(jí)例數(shù)分布(例) (n=30例)

表3 兩組患者療效比較(例)

3 討論

失語癥是腦卒中后最常見的病癥，而運(yùn)動(dòng)性失語癥在失語癥中最常見，運(yùn)動(dòng)性失語癥又稱為Broca失語，是大腦左半球額葉損傷即大腦S區(qū)損壞所導(dǎo)致的綜合征；以口語表達(dá)障礙為突出特點(diǎn)，而聽理解相對(duì)較好，呈非流利型口語。失語癥導(dǎo)致的語言障礙，使患者溝通障礙，從而影響了其工作能力、家庭生活、社會(huì)生活、精神狀態(tài)，給患者身心造成巨大傷害[11]。

MNS作為一類特殊的神經(jīng)元，1996年在恒河猴大腦中發(fā)現(xiàn)[12]，MNS系統(tǒng)在神經(jīng)科學(xué)中被認(rèn)為是一個(gè)重大突破。MNS分布在人類的不同腦區(qū)，一起構(gòu)成了MNS系統(tǒng)，是大腦進(jìn)化的重要特征[13]。MNS存在于額下回和前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，其功能分區(qū)目前已有很多研究，不同的腦區(qū)有不同的功能[14]。目前研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)人類存在兩個(gè)MNS系統(tǒng)，一個(gè)為頂額MNS系統(tǒng)，由Broca 區(qū)、中央前回下部、運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)腹側(cè)、額下回后部及輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、頂下小葉嘴側(cè)等構(gòu)成；而由腦島、前額葉皮質(zhì)、杏仁核等構(gòu)成了邊緣MNS系統(tǒng)[15]。MNS療法的作用機(jī)制目前尚不清楚，有研究認(rèn)為可能是通過激活MNS系統(tǒng)使大腦發(fā)生了可塑性改變和功能重組，從而促進(jìn)了相應(yīng)區(qū)域受損功能的恢復(fù)[16]。激活MNS系統(tǒng)對(duì)于動(dòng)作觀察、動(dòng)作理解至關(guān)重要[12]，通過功能性MRI研究許多研究表明了MNS系統(tǒng)在人類觀察、模仿及進(jìn)行動(dòng)作學(xué)習(xí)中起到了很重要的作用[17，18]。

鏡像神經(jīng)元康復(fù)療法現(xiàn)已用于腦卒中的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[19]，然而神經(jīng)生理學(xué)證據(jù)表明，參與語言功能的大腦區(qū)域與負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)規(guī)劃、執(zhí)行及對(duì)觀察到的行為的解釋、理解和感覺的腦區(qū)之間存在顯著的相互作用[20，21]。根據(jù)研究，人們可以通過運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)的情況推測(cè)語言恢復(fù)的趨勢(shì)[22]；似乎有證據(jù)表明，類似于中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)障礙的治療，重復(fù)性強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)于語言恢復(fù)有良好效果[23，24]。在治療肢體障礙的同時(shí)，失語癥治療的強(qiáng)制介入也能改善肢體的功能喪失，原理是利用完整半球的語言相關(guān)區(qū)域接管功能喪失這一路徑[25]。語言和語言相關(guān)聯(lián)的Broca區(qū)域與鏡像神經(jīng)系統(tǒng)的腹側(cè)前側(cè)運(yùn)動(dòng)位點(diǎn)定位出現(xiàn)巧合，于是提出動(dòng)作和語言處理之間存在聯(lián)系[12]，所以提出了MNS系統(tǒng)在恢復(fù)語言功能中可能發(fā)揮重要作用。因此，MNS系統(tǒng)可能支持中風(fēng)后失去語言技能的重新學(xué)習(xí)。

基于鏡像神經(jīng)元理論， MNST鏡像神經(jīng)元治療儀，包含口型觀察、口型觀察+模仿、手動(dòng)作觀察、手動(dòng)作觀察+模仿、口型與手動(dòng)作同時(shí)觀察、口型與手動(dòng)作同時(shí)觀察+模仿等一系列訓(xùn)練方案，治療儀中有近300個(gè)與日常生活相關(guān)的物體視頻資料。運(yùn)用鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練中通過模仿、運(yùn)動(dòng)想象和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)激活腦中的鏡像神經(jīng)元，促使大腦發(fā)生可塑性改變和功能重組，進(jìn)而促使卒中后功能的恢復(fù)。本研究中治療組以鏡像神經(jīng)元理論為基礎(chǔ)，通過對(duì)口型觀察、口型觀察+模仿、手動(dòng)作觀察、手動(dòng)作觀察+模仿、口型與手動(dòng)作同時(shí)觀察、口型與手動(dòng)作同時(shí)觀察+模仿等一系列的動(dòng)作視頻訓(xùn)練，來激活腦中的鏡像神經(jīng)元，促使大腦發(fā)生可塑性改變和功能重組，進(jìn)而促使卒中后功能的恢復(fù)?？刂瓶谡Z表達(dá)及復(fù)述的中樞位于Broca區(qū)及前額葉[12]，運(yùn)用鏡像神經(jīng)元康復(fù)療法與傳統(tǒng)語言康復(fù)療法相結(jié)合治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者的語言功能時(shí)，患者通過觀察一系列的視頻動(dòng)作來激活同樣分布于Broca區(qū)及前額葉的MNS，通過重疊和交互作用機(jī)制產(chǎn)生，可明顯改善其口語表達(dá)能力及復(fù)述能力。治療后以漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查法和波士頓診斷性失語癥檢查法評(píng)價(jià)效果，結(jié)果顯示兩組治療后CRRCAE 各亞項(xiàng)正答率較治療前均有不同程度地提高，治療后治療組CRRCAE 在聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫及計(jì)算等9個(gè)亞項(xiàng)的正答率高于治療前及對(duì)照組，而對(duì)照組只在聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀5方面較治療前顯著提高(P<0.05)。說明鏡像神經(jīng)元康復(fù)療法確實(shí)可提高運(yùn)動(dòng)性失語癥患者的語言功能，提高總有效率。

本研究所采用的鏡像神經(jīng)康復(fù)療法簡單易配合，耐受性較好，具有視、聽動(dòng)作雙反饋，對(duì)身體狀態(tài)要求相對(duì)較低，較易為患者接受，效果好，值得在腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者的康復(fù)治療中推廣應(yīng)用。但由于鏡像神經(jīng)元理論提出時(shí)間較短，尚存在較大的爭議，其機(jī)制也處于初始的研究階段，而本研究對(duì)象僅限于腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者，且樣本量偏少，今后將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討鏡像神經(jīng)元療法治療運(yùn)動(dòng)性失語癥的作用機(jī)制及療效。