趙紫玉 姚溪 滕云鵬 徐釗 程方圓

丙泊酚是臨床上常用于成人手術(shù)的麻醉藥物，但是兒童的藥代動力學(xué)較為特殊，且患兒在接受手術(shù)時會產(chǎn)生強(qiáng)烈的手術(shù)應(yīng)激，在成人單位時間及單位體重所采用的維持用量、麻醉深度并不能很好的控制兒童手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙、血壓異常等風(fēng)險較高[1]。榮銀孌等[2]在前瞻性研究中表明適當(dāng)增加麻醉藥物劑量以加深麻醉深度，有利于降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的不良影響。本文通過對收治的76例擇期開腹手術(shù)患兒進(jìn)行研究，實施不同麻醉深度的鎮(zhèn)靜方案，旨在為臨床更好的抑制擇期開腹手術(shù)患兒圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2019年3月陜西省人民醫(yī)院和西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的76例擇期開腹手術(shù)患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組38例。對照組：男21例，女17例；年齡3～11歲，平均年齡(5.94±1.51)歲；原發(fā)性腹膜炎12例，急性闌尾炎5例，急性腸套疊8例，結(jié)腸息肉4例，其余9例。觀察組：男22例，女16例；年齡3～10歲，平均年齡(5.86±1.34)歲；原發(fā)性腹膜炎13例，急性闌尾炎6例，急性腸套疊7例，結(jié)腸息肉3例，其余9例。2組患兒性別比、年齡、疾病種類差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；純杭覍俸炇鹬閰f(xié)議書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒手術(shù)時間<2 h;②需要在全麻下進(jìn)行開腹手術(shù);③臨床資料完整具有可追溯性;④ASA分級為Ⅰ級。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重臟器器官疾病者;②患者家屬不同意研究內(nèi)容者。

1.3 方法 2組患兒均進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30 min建立靜脈通道，同時給予患兒阿托品(河南潤弘制藥股份有限責(zé)任公司；劑量0.02 mg/kg)肌內(nèi)注射，手術(shù)前靜脈注射維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司；劑量0.1 mg/kg)、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；劑量0.8 μg/kg)以及丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比有限公司；劑量2 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉維持采用丙泊酚及瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；劑量1 μg·kg-1·min-1)復(fù)合麻醉，在瑞芬太尼基礎(chǔ)上添加不同劑量丙泊酚，對照組38例患兒按照丙泊酚的常規(guī)成人劑量，丙泊酚的起始維持劑量為10 mg·kg-1·h-1，手術(shù)進(jìn)行至20 min后采用6 mg·kg-1·h-1劑量維持至縫皮。觀察組38例患兒丙泊酚的起始維持劑量為15 mg·kg-1·h-1，20 min 后與對照組同樣縮減丙泊酚用量，采用8 mg·kg-1·h-1劑量維持至縫皮。

1.4 觀察指標(biāo) (1)患兒手術(shù)前后連接腦電雙頻指數(shù)(BIS)作為麻醉深度監(jiān)測儀器，監(jiān)測患兒麻醉深度。(2)利用便捷式血?dú)夥治鰞x對麻醉前(T0)、氣管插管后1 min前(T1)、切皮1 min后(T2)、手術(shù)探查(T3)以及手術(shù)結(jié)束時(T4)，觀察2組患兒的圍手術(shù)期腦氧代謝指標(biāo)，包括腦動-靜脈血氧含量差、腦氧代謝率。(3)觀察2組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)，包括患兒的舒張壓及收縮壓。(4)統(tǒng)計2組患兒不同時間點(diǎn)的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括患兒的皮質(zhì)醇、血糖、心率及平均動脈壓。

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉深度比較 觀察組患者T1、T2、T3、T4時段麻醉深度較對照組深，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者麻醉深度(BIS值)比較

2.2 2組患者心率及舒張壓比較 觀察組患者T2、T3、T4時段心率及舒張壓明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心率及舒張壓比較

2.3 2組患者平均動脈壓及收縮壓比較 觀察組患者T1、T2、T3、T4時段平均動脈壓及收縮壓較為穩(wěn)定，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者平均動脈壓及收縮壓比較

2.4 2組患者腦氧代謝指標(biāo)比較 觀察組患兒T1、T2、T3、T4時段的腦動-靜脈血氧含量差以及腦氧代謝率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組腦氧代謝指標(biāo)比較

2.5 2組患者應(yīng)激反應(yīng)比較 觀察組患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)皮質(zhì)醇及血糖指標(biāo)較為穩(wěn)定，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

3 討論

兒童患者在圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)關(guān)系到了治療效果，若應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，血流動力學(xué)紊亂，則極易引起并發(fā)癥[3,4]。手術(shù)中的麻醉深度與小兒手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有著密切關(guān)聯(lián)，恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃燃瓤梢种茟?yīng)激反應(yīng)，也可避免對血流動力學(xué)的負(fù)面影響，降低腦氧代謝負(fù)擔(dān)[5,6]。

本研究應(yīng)用起始維持劑量為15 mg·kg-1·h-1丙泊酚進(jìn)行兒童腹部手術(shù)，相較于常規(guī)成人劑量加深了麻醉深度，提示觀察組患兒的麻醉深度與對照組患兒有明顯差異。觀察組T2、T3心率及舒張壓明顯優(yōu)于對照組，相較于對照組，觀察組患兒的心率及血壓更為穩(wěn)定，此外觀察組患者術(shù)中收縮壓、平均動脈壓、皮質(zhì)醇及血糖應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)較為穩(wěn)定，明顯優(yōu)于對照組，提示不同麻醉深度下的2組患兒心率以及血壓有著顯著差異，加深麻醉深度的患兒應(yīng)激反應(yīng)低于常規(guī)成人劑量，血流動力學(xué)更加穩(wěn)定[7]。這是因為丙泊酚可有效通過氯離子傳導(dǎo)抑制疼痛信號傳遞，其在增加劑量下可發(fā)揮更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠作用，加深麻醉深度，并且使GABA受體脫敏感花費(fèi)的時間更短[8,9]。在增加麻醉深度的影響下患兒的咽喉反射以及循環(huán)系統(tǒng)明顯被抑制，使得患兒心肌血液灌注量下降，血壓更加平穩(wěn)，同時還可降低外周血管阻力，所以觀察組T1、T2、T3、T4的血壓及心率優(yōu)于對照組[10]。本研究表明觀察組患兒的腦氧代謝指標(biāo)在術(shù)中諸多階段均優(yōu)于對照組，這也是因為加深麻醉深度后細(xì)胞耗氧量下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)被明顯抑制，同時二氧化碳通氣反應(yīng)也得到抑制，顱內(nèi)壓及眼壓得到降低，綜合作用下降低了腦血流量及腦耗氧量，麻醉誘導(dǎo)過程中更加平穩(wěn)[11,12]。腦電雙頻指數(shù)的正常鎮(zhèn)靜范圍為65～85，手術(shù)麻醉狀態(tài)通常為40～65，本研究中觀察組與對照組的腦電雙頻指數(shù)均在40～65，符合麻醉要求，且觀察組在加深麻醉深度的情況下保持了安全性，腦電雙頻指數(shù)未下探至爆發(fā)抑制的<40[13,14]。劉樹煉[15]研究表明小兒腹部手術(shù)時將丙泊酚起始維持劑量增加至20 mg·kg-1·h-1，會導(dǎo)致手術(shù)結(jié)束時患兒陷入爆發(fā)抑制的腦電雙頻40以下，增加了手術(shù)風(fēng)險，而本次研究吸取臨床經(jīng)驗，將麻醉深度控制在安全范圍，觀察組患兒圍手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)得到了很好的抑制，避免了內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡誘發(fā)的不良反應(yīng)。

綜上所述，本研究中通過應(yīng)用起始維持劑量為15 mg·kg-1·h-1丙泊酚進(jìn)行兒童手術(shù)，加深麻醉深度后可有效抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低腦氧代謝率，值得臨床推廣與關(guān)注。