劉紅珍, 黃曉春, 汪承秀

(1. 陜西省商洛市鎮(zhèn)安縣婦幼保健院 婦產(chǎn)一科, 陜西 商洛, 711500; 2. 陜西省西安市第四醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 西安, 710043; 3. 陜西省商洛市鎮(zhèn)安縣醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 商洛, 711500)

宮腔粘連(IUA) 也稱為Asheman綜合征，是臨床常見的婦科疾病。IUA是由妊娠或非妊娠子宮創(chuàng)傷造成子宮內(nèi)膜基底層受損并發(fā)生纖維化，子宮內(nèi)膜厚度變薄，子宮壁與宮頸管發(fā)生粘連，導(dǎo)致宮腔部分甚至全部閉塞。宮腔粘連早期無(wú)明顯癥狀，隨著粘連程度加重，患者表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、行經(jīng)時(shí)間縮短等癥狀，粘連嚴(yán)重者可發(fā)生停經(jīng)、痛經(jīng)癥狀。臨床確診患者多見于中重度粘連，此類粘連是造成育齡女性不孕或反復(fù)流產(chǎn)的常見原因[1]。宮腔鏡松解術(shù)是目前診斷治療IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，粘連嚴(yán)重者可在腹腔鏡或超聲監(jiān)視下進(jìn)行松解，其可降低穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生率。粘連復(fù)發(fā)是宮腔鏡松解術(shù)后的常見難題，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨粘連程度加重而增高[2-3]。術(shù)后使用雌激素是目前預(yù)防粘連復(fù)發(fā)的常用手段，但具體用藥方案存在差異。本研究對(duì)82例中重度IUA患者進(jìn)行隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)，探討芬嗎通和補(bǔ)佳樂兩種常用雌激素用藥方案的效果差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2017年8月—2019年2月期間確診收治的82例中重度IUA患者，納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)癥狀表現(xiàn)、子宮輸卵管造影(HSG)、經(jīng)陰道超聲檢查(TVS)和宮腔鏡檢查確診為IUA，且粘連范圍>1/4宮腔，屬于中重度IUA者; 年齡22～40歲，接受宮腔鏡松解術(shù)治療，并自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 生殖系統(tǒng)先天缺陷或畸形者; ② 存在宮腔鏡手術(shù)禁忌或藥物過(guò)敏禁忌者; ③ 合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤或腺肌癥、器質(zhì)性病變、肝腎功能不全或精神性疾病者; ④ 入組前2個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素類藥物者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)表法分為芬嗎通組(n=41)和補(bǔ)佳樂組(n=41)。芬嗎通組年齡22～38歲，平均 (28.25±3.20)歲; 粘連部位包括中央型13例，周圍型15例，混合型13例; 中度粘連(粘連范圍1/4～1/2宮腔)18例，重度粘連(粘連范圍>1/2宮腔)23例; 宮腔鏡操作次數(shù)1～6次，平均 (2.72±0.62)次。補(bǔ)佳樂組年齡22～39歲，平均 (28.27±3.31)歲; 粘連部位包括中央型15例，周圍型16例，混合型10例; 中度粘連16例，重度粘連25例; 宮腔鏡操作次數(shù)1～6次，平均 (2.74±0.65)次。2組患者上述基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

2組均由同組婦科醫(yī)師完成宮腔鏡松解術(shù)，手術(shù)在全身靜脈麻醉下進(jìn)行，術(shù)中根據(jù)患者粘連情況，可在腹腔鏡或超聲監(jiān)視下進(jìn)行分離松解[4]，并放置大小合適的節(jié)育器和幾丁糖凝膠，術(shù)后均給予雌激素藥物預(yù)防再次粘連。

芬嗎通組: 術(shù)后第1天服用芬嗎通(荷蘭Abbott Biologicals B. V. 公司)，先服用磚紅色藥片, 1次/片, 2次/d, 連續(xù)服用14 d, 然后服用黃色藥片, 1次/片, 2次/d，連續(xù)服用14 d, 28 d為1個(gè)治療周期，連續(xù)治療2個(gè)周期。

補(bǔ)佳樂組: 術(shù)后第1天服用補(bǔ)佳樂(法國(guó)Bayer Vital GmbH公司), 2～4 mg/d, 連續(xù)服用21 d后停藥7 d, 然后進(jìn)行下個(gè)月治療，共持續(xù)2個(gè)月，治療期間根據(jù)雌激素缺乏癥狀緩解情況酌情調(diào)整劑量。2組患者服藥均謹(jǐn)遵醫(yī)囑，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

1.3 觀察指標(biāo)

2組治療后門診復(fù)查，月經(jīng)恢復(fù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): 月經(jīng)行經(jīng)時(shí)間和月經(jīng)量均有顯著改善，基本恢復(fù)正常水平為顯效; 行經(jīng)時(shí)間和月經(jīng)量有明顯改善，但未達(dá)到正常水平為有效; 行經(jīng)時(shí)間和月經(jīng)量無(wú)明顯改善、維持不變或進(jìn)一步下降為無(wú)效。月經(jīng)恢復(fù)總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。復(fù)查時(shí)經(jīng)陰道彩超測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，根據(jù)常用子宮內(nèi)膜超聲形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，記錄A、B、C這3種類型所占比率。術(shù)后通過(guò)門診復(fù)查、電話等形式隨訪6個(gè)月并記錄2組術(shù)后粘連復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組月經(jīng)恢復(fù)情況和宮腔形態(tài)比較

芬嗎通組月經(jīng)恢復(fù)顯效27例，有效12例，無(wú)效2例，總有效39例; 補(bǔ)佳樂組分別是顯效19例，有效14例，無(wú)效8例，總有效33例。芬嗎通組總有效率高于補(bǔ)佳樂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，芬嗎通組A型、B型、C型宮腔形態(tài)分別為32例、7例和2例; 補(bǔ)佳樂組A型、B型、C型宮腔形態(tài)分別為23例、14例和4例。芬嗎通組A型宮腔形態(tài)比率高于補(bǔ)佳樂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組月經(jīng)和宮腔形態(tài)恢復(fù)效果比較[n(%)]

2.2 2組子宮內(nèi)膜厚度和血清雌二醇水平比較

2組治療前子宮內(nèi)膜厚度、血清雌二醇水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組子宮內(nèi)膜厚度和血清雌二醇水平均顯著升高(P<0.05), 且芬嗎通組子宮內(nèi)膜厚度、血清雌二醇水平均高于補(bǔ)佳樂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組子宮內(nèi)膜厚度和血清雌二醇水平變化比較

2.3 2組隨訪6個(gè)月再次粘連復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后6個(gè)月隨訪期間無(wú)中途退出或脫落病例，芬嗎通組和補(bǔ)佳樂組復(fù)發(fā)粘連分別為3例和10例，復(fù)發(fā)率分別為7.32%和24.39%。芬嗎通組術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率低于補(bǔ)佳樂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

IUA的病因復(fù)雜多樣，妊娠、流產(chǎn)、醫(yī)源性損傷以及感染等是常見病因。IUA主要病理特征是內(nèi)膜纖維化。近些年隨著人工流產(chǎn)和診斷刮宮操作案例的增多，臨床收治的宮腔粘連患者數(shù)呈增高趨勢(shì)[5]。雖然宮腔鏡松解術(shù)能有效分離粘連，恢復(fù)宮腔形態(tài)和改善月經(jīng)恢復(fù)，但患者術(shù)后子宮內(nèi)膜仍然存在基層損傷，無(wú)法有效抑制子宮內(nèi)膜纖維化，易導(dǎo)致術(shù)后粘連復(fù)發(fā)。研究[6-7]表明, IUA患者術(shù)后受手術(shù)創(chuàng)傷影響，分泌大量炎癥因子和纖維化因子，不利于殘留子宮內(nèi)膜自我修復(fù)，誘使在早期形成粘連。相關(guān)研究[8]指出，中重度IUA患者單純進(jìn)行宮腔鏡松解術(shù)治療的效果欠佳，術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率可達(dá)20.00%～62.50%, 且粘連復(fù)發(fā)影響患者妊娠結(jié)局，有效預(yù)防中重度IUA患者術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床治療IUA的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)改善有生育需求患者的妊娠結(jié)局具有重要意義。目前預(yù)防宮腔鏡松解術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的手段較多，比如雌激素療法、宮腔球囊(如Foley球囊、cook球囊)和宮腔支架(三角形支架)等。物理預(yù)防手段成本相對(duì)昂貴，個(gè)體效果差異較大，存在一定感染風(fēng)險(xiǎn)[8-9], 臨床應(yīng)用不具有明顯優(yōu)勢(shì)，而雌激素療法具有成本低、安全性好等優(yōu)勢(shì)，因此使用雌激素療法進(jìn)行預(yù)防比較常見。本研究探討了IUA患者術(shù)后使用雌激素用藥方案的療效。

雌激素療法預(yù)防IUA患者術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的主要作用途徑是促進(jìn)子宮內(nèi)膜自我修復(fù)。芬嗎通和補(bǔ)佳樂均是雌激素療法常用方案，對(duì)改善子宮內(nèi)膜容受性，提高子宮內(nèi)膜厚度和預(yù)防IUA復(fù)發(fā)有積極作用，且安全性較好，但二者的應(yīng)用效果差異仍需大量研究論證。補(bǔ)佳樂化學(xué)成份是戊酸雌二醇，每片含1mg戊酸雌二醇，服藥進(jìn)入體內(nèi)后分解為E2和戊酸，可提高血清E2水平，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，但補(bǔ)佳樂的生物利用率較低，其中E2的生物利用度僅約3%,而雌激素作為子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的必備激素，使得補(bǔ)佳樂促進(jìn)IUA患者術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)的效果偏低[10-11]。芬嗎通作為一種雌孕激素序貫藥物，序貫給藥復(fù)合人體激素分泌規(guī)律，其中雌激素片是純天然的雌激素制劑，無(wú)需經(jīng)肝臟脫去戊酸發(fā)揮作用，服用后能迅速與子宮內(nèi)膜內(nèi)特異性雌激素受體(ER)結(jié)合，生成ER復(fù)合物，增強(qiáng)內(nèi)膜細(xì)胞脫氧核糖核酸(DNA)與蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)內(nèi)膜上皮細(xì)胞增殖和改善內(nèi)膜狀態(tài)[12-13]。本研究顯示，芬嗎通組月經(jīng)和宮腔形態(tài)恢復(fù)均顯著優(yōu)于補(bǔ)佳樂組(P<0.05),子宮內(nèi)膜厚度和血清E2水平顯著提高(P<0.05),而且術(shù)后6個(gè)月IUA僅復(fù)發(fā)3例，亦顯著低于補(bǔ)佳樂組(P<0.05),與相關(guān)研究[14]結(jié)論吻合，印證了芬嗎通對(duì)IUA患者術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，中重度IUA患者宮腔鏡松解術(shù)后使用芬嗎通能促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)和改善月經(jīng)恢復(fù)，安全性好，預(yù)防IUA復(fù)發(fā)效果優(yōu)于補(bǔ)佳樂，為后續(xù)妊娠創(chuàng)造有利條件。