肖天齡　李娜

[摘要] 目的 探討陰道鏡檢查在基層醫(yī)院中的應(yīng)用價值，尤其評估其在宮頸病變臨床診療中的作用。 方法 將2019年6～12月在內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院就診行陰道鏡檢查同時行宮頸活檢術(shù)的60例患者納入研究，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，60例患者在行陰道鏡檢查前均行宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測（TCT）和高危人乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測，與活檢術(shù)后病理結(jié)果相比較，評價陰道鏡檢查在宮頸病變診斷中的準(zhǔn)確性。 結(jié)果 本研究60例患者的年齡21～72歲，平均（46.40±2.65）歲。以患者宮頸活檢術(shù)后病理診斷為最終病理診斷，并作為金標(biāo)準(zhǔn)。陰道鏡擬診斷為低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變者22例，高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變者28例，慢性炎癥7例，宮頸浸潤癌2例，陰道壁癌1例。 結(jié)論 陰道鏡應(yīng)用于宮頸病變的檢查中，具有直觀性，為臨床診斷提供重要的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 陰道鏡;SIL;活檢;TCT;HPV

[中圖分類號] R737.33 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）21-0096-03

Application of colposcopy in cervical lesions in primary hospitals

XIAO Tianling1， 2 LI Na2

1.Central School of Clinical Medicine， Baotou Medical College， Inner Mongolia University of Science and Technology， Baotou 014040， China; 2.Department of Gynecology and Obstetrics， Baotou Central Hospital in Inner Mongolia Autonomous Region， Baotou 014040， China

[Abstract] Objective To explore the application value of colposcopy in primary hospitals， especially to evaluate its role in the clinical diagnosis and treatment of cervical lesions. Methods Sixty patients who underwent colposcopy and cervical biopsy in Inner Mongolia Autonomous Region Baotou Central Hospital from June to December 2019 were included in the study. Its clinical data were retrospectively analyzed. Sixty patients were given cervical liquid-based thin-layer cytology （TCT） and high-risk human papillomavirus （HPV） tests before colposcopy. Compared with the pathological results after biopsy， the accuracy of colposcopy in the diagnosis of cervical lesions was evaluated. Results Sixty patients in this study were 21-72 years old， with an average age of（46.40±2.65） years old. The pathological diagnosis after the patient's cervical biopsy was taken as the final pathological diagnosis， and was used as the gold standard. There were 22 cases of low-grade squamous intraepithelial lesions diagnosed by colposcopy， 28 cases of high-grade squamous intraepithelial lesions， 7 cases of chronic inflammation， 2 cases of cervical invasive carcinoma， and one case of vaginal wall cancer. Conclusion The application of colposcopy in the examination of cervical lesions is straightforward and can provide an important reference for clinical diagnosis.

[Key words] Colposcopy; SIL; Biopsy; TCT; HPV

宮頸癌（Cervical cancer，CC）在婦科惡性腫瘤中極為常見，在女性常見惡性腫瘤中，其發(fā)病率和死亡率居高不下，全球發(fā)病率及死亡率相對較高，而且發(fā)病人群呈年輕化趨勢，嚴(yán)重影響了女性的身心健康[1，2]。子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（Squamous intraepithelial lesion，SIL）是與宮頸癌密切相關(guān)的宮頸病變，常發(fā)生于25～45歲的女性[3]。SIL反映宮頸癌發(fā)生和發(fā)展的連續(xù)過程，盡早篩查并發(fā)現(xiàn)SIL，同時予以及時治療，是預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵。陰道鏡檢查是臨床上篩查SIL和早期宮頸癌的重要步驟之一[4]，通過陰道鏡可直接將檢查部位放大數(shù)倍，可清晰觀察病變組織，實時可視化的評估宮頸病變，特別是子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)（Transformation zone，TZ），以發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）、SIL和浸潤癌。當(dāng)然，陰道鏡也可以用于評估陰道外陰和肛門的病理改變以及性侵受害者的檢查等[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，電子陰道鏡得到廣泛的應(yīng)用，便于臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)隱藏的細(xì)微病變，已成為婦科疾病檢查中不可或缺的手段。本文就基層醫(yī)院中應(yīng)用陰道鏡檢查的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年6～12月在內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院接受陰道鏡檢查的60例患者作為研究對象，所有患者自愿參與研究并簽署協(xié)議書。其中年齡21～72歲，平均（46.40±2.65）歲。

1.2 方法

對所有患者均行HPV檢測和TCT檢查;HPV或TCT任意一項異常者行陰道鏡檢查，以陰道鏡取材、組織病理學(xué)結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 宮頸癌篩查 ?均采用宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測（Thinprep cytologic test，TCT）檢測宮頸上皮細(xì)胞[6]，根據(jù)TBS標(biāo)準(zhǔn)對TCT檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)分類;人乳頭瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）分型檢測采用第二代雜交捕獲試驗法（HC-Ⅱ）檢測高危HPV病毒DNA。本研究病例TCT均提示異常，包括AGC、ASCUS、LSIL、ASC-H及HSIL。HPV檢測結(jié)果比值>1.0即為陽性，所選病例HPV DNA結(jié)果35例為陽性。

1.2.2 陰道鏡檢查 ?所有病例均符合陰道鏡檢查的轉(zhuǎn)診指征[7]。主要采用西班牙歐普OPTOMIC OP-C5型光學(xué)電子陰道鏡，由經(jīng)CSCCP全國陰道鏡規(guī)范化系列培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行操作。患者取膀胱截石位，用生理鹽水棉球擦拭子宮頸和陰道表面，去除表面分泌物和血跡，初步觀察子宮頸表面，特別是轉(zhuǎn)化區(qū)的病變情況。再將5%的醋酸溶液完全覆蓋在子宮頸表面，使醋酸與子宮頸反應(yīng)約1 min，同時觀察鱗狀上皮及其轉(zhuǎn)化區(qū)的醋白反應(yīng)、血管形態(tài)，觀察3～5 min。等醋酸試驗完成后，在宮頸表面涂抹5%的碘溶液進(jìn)行碘染色試驗。在陰道鏡下觀察點狀血管、醋酸白上皮及異型血管，如有病變應(yīng)用宮頸活檢鉗鉗取可疑病變區(qū)0.5 mm大小組織塊送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，一致性用Kappa檢驗，Kappa值區(qū)間為0～1，Kappa值≥0.75為一致性強;0.4≤Kappa值<0.75為一致性較好;Kappa值<0.4為一致性差，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡圖像擬診斷與活檢術(shù)后病理診斷的比較

本研究中的陰道鏡圖像擬診斷與活檢術(shù)后病理診斷總體符合率為81.67%（46/60），其中有6例病理降級，占10%;有5例病理升級，占8.33%。陰道鏡圖像擬診斷HSIL及以上、LSIL及以下的符合率分別為83.87%（26/31）、79.31%（23/29）。Kappa值=0.722，提示陰道鏡圖像擬診斷與活檢病理結(jié)果一致性較好。見表1。

2.2 陰道鏡檢查

我院陰道鏡檢查根據(jù)其結(jié)果可分為4類，分別為大致正常宮頸、LSIL（圖1）、HSIL（圖2）、宮頸浸潤癌（圖3）。

圖1 ? Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)，宮頸完全可見，借助器械下鱗柱交界完全可見（A），醋酸試驗可見后宮頸3點、9點處可見薄醋白、透明，快速消退（B），血管細(xì)鑲嵌（C），碘試驗部分染色（D）。陰道鏡擬診：LSIL

圖2 ?Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)，宮頸完全可見，鱗柱交界完全可見（A），醋酸試驗可見后宮頸9～12點可見厚醋白，消退慢，9～3點處可見接觸性出血，病灶邊界呈不規(guī)則地圖樣（B），血管細(xì)鑲嵌（C），碘試驗部分染色（D）。陰道鏡擬診：HSIL

3 討論

宮頸癌是嚴(yán)重影響女性生理健康的疾病，其發(fā)病具有高度的隱蔽性，通常是在醫(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)，早期大多數(shù)患者沒有典型的臨床癥狀，所以早期篩查宮頸癌顯得尤為重要[8，9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對宮頸癌的癌前病變的診斷多采用“三階梯”式診斷模式。宮頸癌的初級篩查多選用TCT檢查和高危型HPV檢測，如果患者的TCT檢查或HPV病毒檢測結(jié)果有異常，則表明該患者是高危人群，對于這類人群應(yīng)進(jìn)一步行陰道鏡檢查以明確診斷[10，11]。陰道鏡檢查可重復(fù)檢測，通過結(jié)合直接觀察、醋酸白試驗、碘試驗等了解宮頸病變的性質(zhì)、部位、范圍、大小等，并作出圖像擬診斷以指導(dǎo)宮頸活檢[12]。準(zhǔn)確率不高和存在一定的盲目性一直是常規(guī)宮頸四點活檢的常見問題，而陰道鏡定點活檢能極大地提高診斷準(zhǔn)確率，從而降低宮頸病變的漏診率，已經(jīng)成為臨床上越來越常用的宮頸病變篩查手段[13]。在本次研究中，60例患者陰道鏡圖像擬診斷與活檢術(shù)后病理診斷整體符合率為81.67%，其中病理降級有6例，占比10%;病理升級有5例，占比8.33%。陰道鏡圖像擬診斷HSIL及以上、LSIL及以下的總體符合率分別為83.87%（26/31）、79.31%（23/29），兩者的一致性為0.722。表明陰道鏡圖像擬診斷與活檢術(shù)后病理診斷有著較高的擬診符合率，且擬診HSIL符合率高于LSIL，進(jìn)而提示陰道鏡檢查對宮頸癌前病變的篩查有很高的參考價值。

陰道鏡是婦科常用檢查方法之一，適用于各種宮頸疾病的診斷，對于明確宮頸病變及病變的范圍、類型有一定臨床價值，同時可輔助病理活檢[14，15]。但陰道鏡檢查只能觀察宮頸陰道部，對于子宮頸管內(nèi)病變無法有效檢出，尤其是絕經(jīng)患者存在的子宮頸萎縮及鱗狀和柱狀上皮組織收縮到宮頸管內(nèi)，增加陰道鏡的檢出難度。因此，在陰道鏡檢查前應(yīng)先使用宮頸擴張器擴張宮頸，充分暴露子宮頸管，并與子宮頸搔刮術(shù)相結(jié)合，發(fā)揮互補作用[16]。

綜上所述，陰道鏡檢查具有操作簡便、無痛的特點，應(yīng)用于宮頸病變的檢查能夠有效提升檢查準(zhǔn)確性，及時發(fā)現(xiàn)存在的病變，診斷價值明顯，值得在基層醫(yī)院推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Arbyn M，Weiderpass E，Bruni L，et al. Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018：A worldwide analysis[J]. Lancet Glob Health，2020，8（2）：191-203.

[2] Teixeira JC，Maestri CA，Machado H，et al. Incidence rates and temporal trends of cervical cancer relating to opportunistic screening in two developed metropolitan regions of Brazil：A population-based cohort study[J]. Sao Paulo Med J，2019，137（4）：322-328.

[3] Ravilla R，Coleman HN，Chow CE，et al. Cervical microbiome and response to a human papillomavirus therapeutic vaccine for treating high-grade cervical squamous intraepithelial lesion[J]. Integr Cancer Ther，2019，18：1534 735419893063.

[4] 戈文舜，錢潔芳，任麗芳，等. 不同年齡HR-HPV病檢結(jié)果在宮頸癌篩查中的價值[J]. 中國婦幼健康研究，2019， 30（11）：1368-1373.

[5] 陳飛，李舒，胡惠英，等. 2017年美國陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2018，34（4）：413-418.

[6] 吳萍，王琳，張秋紅，等. 宮頸E6/E7mRNA聯(lián)合TCT檢查在一般婦女宮頸病變早期篩查中的應(yīng)用[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2018，16（2）：253-256.

[7] 趙健. 婦產(chǎn)科醫(yī)生在宮頸癌篩查中的作用[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，53（3）：241-246.

[8] 鄒小農(nóng)，趙平. 中國癌癥態(tài)勢七十年分析[J]. 中國腫瘤臨床與康復(fù)，2019，26（10）：1153-1161.

[9] 白小艷. 早期宮頸癌篩查在婦科體檢中的應(yīng)用療效觀察[J]. 實用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2019，6（30）：41.

[10] 陸榮，石舟紅，戴建榮，等. 細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合高危型人乳頭瘤病毒在宮頸癌早期篩查中的價值分析[J]. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2019，11（11）：48-51.

[11] 高穎. 高危型HPV檢測及TCT檢查在宮頸癌篩查中的應(yīng)用分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2019，14（9）：41-42.

[12] 黃慧偉，鄧茜，辛青，等. TCT、高危型HPV、hTERC和Se聯(lián)合檢測篩查宮頸癌[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)，2019，31（10）：1057-1060.

[13] 上官亞娟. 常規(guī)宮頸活檢與陰道鏡直視宮頸多點活檢診斷宮頸疾病的價值對比分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2017，2（27）：148-149.

[14] 井佳雨，牟婧祎，王軼英，等. 宮頸癌及癌前病變篩查方法研究進(jìn)展[J].中華實用診斷與治療雜志，2017，31（2）：203-205.

[15] 趙雪蓮，熱米拉·熱扎克，胡尚英，等. 高危型HPV DNA單獨檢測及與薄層液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查對宮頸癌及宮頸高度病變的篩查效果比較[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，52（5）：469-474.

[16] 程芙蓉，馮陸志，李海生. 宮頸多點活檢+宮頸管搔刮術(shù)與宮頸環(huán)形電切術(shù)在宮頸上皮內(nèi)瘤變診斷及病理分級中的應(yīng)用價值[J]. 中國婦幼保健，2018，33（14）：3336-3339.

（收稿日期：2020-03-14）