謝敏飛　楊英姿　劉瑩瑩

[摘要] 目的 探討溫針灸結合低分子肝素鈣對ICU患者下肢靜脈血栓形成的影響。 方法 對照組2017年1～12月共納入患者348例，采用常規(guī)低分子肝素鈣預防下肢靜脈血栓形成;觀察組2018年1～12月共納入患者362例，采用溫針灸聯(lián)合低分子肝素鈣預防下肢靜脈血栓形成。比較兩組下肢靜脈血栓發(fā)生率，治療前、后股總靜脈管腔直徑及最大血流流速，股總靜脈平均血流速度，D-二聚體、纖維蛋白原、內皮素-1、凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、血清缺氧誘導因子1α（HIF-1α）水平及不良反應。 結果 （1）觀察組血栓形成發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（2）治療后兩組股總靜脈直徑較治療前顯著下降，血液最大流速、平均流速較治療前顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后觀察組股總靜脈直徑顯著低于對照組，血液最大流速與平均流速顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（3）治療后兩組纖維蛋白原、D-二聚體、內皮素-1、HIF-1α水平較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后觀察組纖維蛋白原、D-二聚體、內皮素-1、HIF-1α水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（4）兩組治療前APTT、PT、TT水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后APTT、PT、TT有所延長，但與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（5）兩組均無嚴重不良反應發(fā)生。 結論 溫針灸結合低分子肝素鈣可顯著降低ICU患者下肢靜脈血栓發(fā)生率，改善股總靜脈血流動力學指標。

[關鍵詞] 溫針灸;低分子肝素鈣;ICU;下肢靜脈血栓

[中圖分類號] R364.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）21-0031-04

Effect of warm acupuncture combined with low molecular weight heparin calcium on the venous thrombosis of lower extremities in ICU patients

XIE Minfei YANG Yingzi LIU Yingying

Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of warm acupuncture combined with low molecular weight heparin calcium on the venous thrombosis of lower extremities in ICU patients. Methods A total of 348 patients who were enrolled from January to December in 2017， and were given conventional low molecular weight heparin for prevention were selected as the control group. A total of 362 patients who were enrolled from January to December in 2018， and were given warm acupuncture combined with low molecular weight heparin for prevention were selected as the observation group. The incidence rate of venous thrombosis in the lower extremities， the lumen of common femoral veins before and after treatment， the maximum blood flow rate， the mean blood flow rate of the common femoral vein， D-dimer， fibrinogen， endothelin-1 level， activated partial thromboplastin time（APTT）， prothrombin time （PT）， thrombin time（TT）， serum hypoxia-inducible factor 1α（HIF-1α） and adverse reactions were compared between the two groups. ?Results （1） The incidence rate of thrombosis in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. （2） After treatment， the diameter of common femoral veins in the two groups was significantly lower than that before treatment. The maximum blood flow rate and mean blood flow rate were significantly higher than those before treatment. The differences were statistically significant（P<0.05）; after treatment， the diameter of common femoral veins in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the maximum blood flow rate and mean blood flow rate were significantly higher than those in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. （3）The levels of fibrinogen， D-dimer， endothelin-1 and HIF-1α in the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）; after treatment， the levels of fibrinogen， D-dimer， endothelin-1 and HIF-1α in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. （4）There was no significant difference in APTT， Pt and TT levels between the two groups before treatment（P>0.05）. APTT， Pt， TT of the two groups were prolonged after treatment， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. （5）No serious adverse reactions were observed in both groups. Conclusion Warm acupuncture combined with low molecular weight heparin calcium can significantly reduce the incidence rate of venous thrombosis in lower limbs in ICU patients and improve the hemodynamic index of common femoral vein.

[Key words] Warm acupuncture; Low molecular weight heparin calcium; ICU; Venous thrombosis of lower extremities

ICU患者多病情危重，需要長時間臥床，甚至部分患者神志不清、無自主活動，部分患者可能本身需要制動，這些均會增加下肢靜脈血栓形成的風險。下肢靜脈血栓是常見的周圍血管疾病，導致靜脈瓣膜功能不全，并發(fā)肺栓塞，危及患者生命。目前臨床上對于下肢靜脈血栓形成高風險的患者多采用低分子肝素鈣預防血栓形成。溫針灸是針刺與艾灸相結合的一種方法，具有溫通經(jīng)脈、行氣活血的作用，適用于寒盛濕重，經(jīng)絡壅滯之證[1-3]。本文將溫針灸用于預防ICU患者下肢靜脈血栓的形成，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1～12月與2018年1～12月入住ICU患者的臨床資料。納入標準：年齡18～80歲，既往無下肢血栓、肺血栓病史;未應用影響凝血功能的藥物;在ICU治療時間>24 h。排除標準：合并外周血管疾病、慢性腎衰竭、血栓性靜脈炎、下肢關節(jié)強直，對所用藥物過敏，合并抗凝治療禁忌證，有出血傾向。對照組2017年1～12月共納入患者348例，采用常規(guī)低分子肝素鈣預防下肢靜脈血栓形成;觀察組2018年1～12月共納入患者362例，采用溫針灸聯(lián)合低分子肝素鈣預防下肢靜脈血栓形成。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 ? 兩組患者一般資料比較

1.2方法

對照組采用低分子肝素鈣預防下肢靜脈血栓形成，4100U皮下注射，每天2次。觀察組在此基礎上給予溫針灸預防下肢靜脈血栓形成，針灸選穴：血海穴、氣海穴、三陰交穴、陽陵泉穴，足三里穴，太沖穴;得氣后，針柄套2 cm艾條，行溫針灸，每次30 min，每天1次。10 d為一個療程，1個療程結束后進行效果評價。

1.3 評價方法

采用彩色多普勒監(jiān)控雙下肢股總靜脈管腔直徑、最大血流流速、股總靜脈平均血流速度。統(tǒng)計兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率。分別于治療前、后10 d采集外周靜脈血，檢測血漿D-二聚體（干式免疫熒光法，試劑盒由基蛋生物科技股份有限公司提供），纖維蛋白原（Clauss檢測改進法，試劑盒由保定天悅生物工程有限公司提供），內皮素-1（ELISA法，試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供）、血清缺氧誘導因子1α（HIF-1α）（ELISA法，試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供）水平。檢測兩組治療前、后凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT），采用凝固法檢測，試劑盒由長沙達爾鋒生物科技有限公司提供。統(tǒng)計兩組不良反應的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組下肢靜脈血栓發(fā)生率及出血事件發(fā)生率比較

觀察組下肢靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.273，P<0.05）。見表2。

2.2 股總靜脈治療前后管腔直徑、最大血流流速、平均血流流速比較

治療前兩組股總靜脈管腔直徑、最大血流流速、平均血流流速比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后兩組股總靜脈管腔直徑較治療前顯著下降，最大血流流速、平均血流流速較治療前顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后觀察組股總靜脈管腔直徑顯著低于對照組，最大血流流速與平均血流流速顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 治療前后兩組纖維蛋白原、D-二聚體、內皮素-1、HIF-1α水平比較

治療前兩組纖維蛋白原、D-二聚體、內皮素-1、HIF-1α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后兩組纖維蛋白原、D-二聚體、內皮素-1水平、HIF-1α較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后觀察組纖維蛋白原、D-二聚體、內皮素-1水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后兩組HIF-1α顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，觀察組HIF-1α顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組治療前后APTT、PT、TT水平變化

兩組治療前APTT、PT、TT水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后APTT、PT、TT有所延長，但與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.5 兩組不良反應發(fā)生率比較

治療期間兩組均未發(fā)生嚴重不良反應，觀察組有3例發(fā)生低分子肝素鈣注射部位局部出現(xiàn)出血點，對應處理后消散;對照組有2例注射局部出現(xiàn)出血點，對應處理后消散。

3 討論

下肢靜脈血栓具有發(fā)病率高、病死率高的特點，早期癥狀體征無特異性，臨床漏診、誤診情況嚴重。肺栓塞是下肢靜脈血栓的嚴重并發(fā)癥，具有極高的死亡率。下肢靜脈血栓是纖維素原、血小板、紅細胞等血液成分在靜脈血管內形成血栓，下肢深靜脈高發(fā)[4-5]。重癥監(jiān)護患者是下肢靜脈血栓的高危患者。重癥監(jiān)護患者臥床，靜脈血流滯緩，周圍靜脈擴張，且重癥監(jiān)護患者治療過程中應用的藥物較多，靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液，均在不同程度上刺激靜脈內膜，導致靜脈炎和靜脈血栓的形成[6-10]。感染也是引起靜脈血栓形成的因素之一。腫瘤、夜間、手術、脫水、應用大量的止血藥均可導致血液高凝狀態(tài)，增加靜脈血栓形成的風險，炎癥分子在靜脈血栓形成中也發(fā)揮重要的作用[11-15]。本研究中有93例腫瘤、104例風濕病、82例腎功能不全、25例膿毒癥、46例腦卒中，這些疾病均增加患者下肢靜脈血栓形成的風險。紅血栓或凝固血栓的組成是比較均勻的血小板和白細胞散在分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內。白血栓包括纖維素、血小板、白細胞，只有極少量的紅細胞。混合血栓包括含白血栓組成的頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構成體部，紅血栓或板層狀的血栓構成尾部。目前臨床上對下肢靜脈血栓形成的高危住院患者采用的預防措施主要為低分子肝素鈣。低分子肝素鈣是70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝藥物，被廣泛應用于血栓、栓塞疾病的預防及深靜脈血栓的治療，預防血液透析中血凝塊的形成[16-17]。應用低分子肝素鈣時，應嚴密觀察患者是否有出血傾向，包括大小便顏色、牙齦是否出血、皮膚黏膜是否有出血點，如果發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

近年來越來越多報道溫針灸用于血栓性疾病的治療。支建峰等[18]采用溫針灸聯(lián)合血栓通治療急性腦梗死患者，結果顯示患者灌注情況、腦血流動力學得到顯著改善。劉瑩瑩等[19]采用溫針灸結合低分子肝素鈣治療脊髓損傷后下肢靜脈血栓，結果顯示患者臨床療效得到顯著提高。本研究中觀察組在低分子肝素鈣基礎上加用溫針灸預防下肢深靜脈血栓形成。溫針灸是以艾絨加熱刺入體內的針柄，將針刺與艾灸相結合治療疾病的方法，首次出現(xiàn)在《傷寒論》[20]中。《針灸大成》中記載：“近有為溫針者，乃楚人之法。其法，針穴上，以香白芷作圓餅，套針上，以艾灸之，多以取效……”。溫針灸適用于既需要留針而又適宜用艾灸的病癥。溫針灸結合了針刺與艾灸的功效，以針刺為主，并借助熱力出入腧穴，以溫通經(jīng)脈，宣行氣血，用來治療寒滯經(jīng)絡，氣血痹阻等疾病。溫針灸具有溫通經(jīng)脈、行氣活血的作用，適用于經(jīng)絡壅滯的治療。溫針灸在操作過程中應嚴防艾灸脫落灼傷皮膚。本研究選取血海穴、氣海穴、三陰交穴、陽陵泉穴，足三里穴，太沖穴。針刺血海穴化血為氣，運化脾血，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》載：“氣海者，是男子生氣之海也”。此穴有培補元氣、益腎固精、補益回陽、延年益壽之功。三陰交穴是十總穴之一，三陰交穴首見于《黃帝明堂經(jīng)》，將足三陰經(jīng)氣血重組后再行分流。陽陵泉穴配三陰交以活血。太沖穴為肝經(jīng)的水濕風氣由此向上沖行，與足三里穴均為治療下肢痿痹的常用穴位。本研究中觀察組在治療后股總靜脈管腔直徑、最大血流流速、平均血流流速均得到顯著改善，纖維蛋白原、D-二聚體、內皮素-1、HIF-1α水平均得到顯著改善。管腔直徑下降說明血液循環(huán)加快、血液滯留減少;纖維蛋白原、D-二聚體水平下降提示患者高凝狀態(tài)得到改善。兩組治療前后APTT、PT、TT均有所延長，但與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義，且也均在正常范圍內。兩組均無明顯的出血發(fā)生，提示兩種方法不明顯增加出血風險。本文不足之處是研究時間較短，對溫針灸改善血流動力學、改善抗凝功能的機制未能進一步分析，期待今后的研究中搜集數(shù)據(jù)，深入探討。

綜上所述，溫針灸結合低分子肝素鈣可顯著降低ICU患者下肢靜脈血栓發(fā)生率，改善股總靜脈血流動力學指標，并且不顯著增加出血風險。

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（收稿日期：2019-06-26）