譚凱璇 李帆 張利娟 李姍姍 盧潔 張穎 楊芳

1.青島市市立醫(yī)院口腔科 青島 266000；2.大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 大連 116044

皮下氣腫是由于空氣或其他氣體滲透到皮下或黏膜下組織而引起的腫脹。皮下氣腫引起的腫脹較局限，氣體通?？梢宰孕形?，預(yù)后較好；但如果處理不當(dāng)，會發(fā)生呼吸困難和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命?？谇豢浦委熀蟀l(fā)生皮下氣腫的報道最早可追溯到1900年[1]，多見于下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后，根管治療過程中出現(xiàn)者比較少見。筆者接診1例在右上中切牙根管再治療過程中發(fā)生皮下氣腫的患者，報告如下。

1 病例資料

患者，女性，21歲，12年前因外傷上前牙折斷，當(dāng)時未行完善的根管治療及修復(fù)治療，2016年12月后行正畸治療，因正畸需要制作并戴用臨時牙冠，2019年5月正畸結(jié)束，來青島市市立醫(yī)院口腔科要求重新修復(fù)?；颊呔驮\時自述患牙無明顯不適，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史及藥物過敏史。

臨床檢查：右上中切牙牙冠變色，可見大量樹脂充填物；探診陰性，無冷熱刺激痛和叩痛，患牙不松動，牙齦未見明顯異常。影像學(xué)檢查：X線片示右上中切牙根管內(nèi)可見充填物，充填致密性差，根管上段可見樁核影像（圖1A）。治療過程如下。1）去除樹脂充填物、樁核及根管充填材料；2）采用根尖定位儀測定，提示根管的某一部位與牙周組織穿通，疑有根折線，拍攝錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），可見根管壁穿孔，唇側(cè)牙槽骨吸收尚未重建，軟組織直接覆蓋在根面（圖1B、C）；3）顯微鏡下探查根管口和根管壁穿孔，采用超聲振蕩去除鈣化物，ProTaper機用鎳鈦銼結(jié)合乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）糊劑進(jìn)行根管預(yù)備，1%次氯酸鈉溶液（1 mL）和3%過氧化氫溶液（1 mL）交替沖洗，氣槍吹干（3～5 s）。此時患者訴面部有腫脹感，出現(xiàn)疼痛不適。治療醫(yī)師立即停止操作，檢查發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)面頰部腫脹（圖2A），腫脹處觸診有捻發(fā)音，觸痛明顯；右上中切牙牙根對應(yīng)前庭溝處腫脹（圖2B）；患者無呼吸困難、頭暈、心悸等癥狀。臨床初步診斷：右側(cè)面頰部皮下氣腫。治療方法：開放髓腔，預(yù)防性使用抗生素（甲硝唑口服每次0.2 g，每天3次；阿莫西林口服每次0.5 g，每天3次），藥量均為1周?；颊吒羧諒?fù)診，檢查可見腫脹減輕，根管暫封樟腦酚，繼續(xù)口服抗生素。10 d后患者再次復(fù)診，面頰部腫脹消失（圖2C），觸診右側(cè)面頰部無捻發(fā)音，無觸痛?；佳郎舷鹌ふ?，去除暫封物，顯微鏡下采用垂直加壓充填法充填根管（圖3A、B）；根管壁穿孔部位采用無機三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）修復(fù)（圖3C、D）；冠方缺損行樹脂材料美學(xué)修復(fù)（圖2D）。由于X線片不能顯示根管壁穿孔的修復(fù)效果，拍攝CBCT，顯示根管恰填，MTA修復(fù)根管壁穿孔（圖4A、B）。3個月后復(fù)診，臨床及影像學(xué)檢查未見明顯異常（圖4C、D）。

圖1 治療前影像Fig 1 The radiography images before treatment

圖2 治療當(dāng)日（A、B）和10 d后復(fù)診（C、D）面部及口內(nèi)像Fig 2 The facial and intraoral images on the day of treatment (A and B) and after 10 d following the initial visit (C and D)

圖3 治療中X線片（A、B、C）及顯微鏡下圖像（D）Fig 3 The radiography (A, B and C) and microscope images (D) during treatment

圖4 治療后當(dāng)時和3個月后復(fù)診CBCT影像Fig 4 The CBCT images after treatment and 3 months following the initial visit

2 討論

當(dāng)空氣在外界壓力下進(jìn)入皮膚或黏膜下組織間隙時，就會發(fā)生皮下氣腫[2]。口腔科治療中發(fā)生的皮下氣腫通常原因如下：1）使用高速氣動渦輪機進(jìn)行牙體切割時，氣體進(jìn)入皮下組織；2）注射局部麻醉藥物時，注射器將空氣推入皮下組織；3）由術(shù)中、術(shù)后患者反復(fù)用力漱口或咳嗽等原因而引發(fā)[3]?？谇豢破は職饽[較為罕見，偶見于拔牙術(shù)后[4]，也有報道發(fā)生在Ⅴ類洞修復(fù)[5]、全冠預(yù)備[6]、下頜骨骨折后[7]，以及牙科激光治療后[8]等。分析本病例皮下氣腫形成的原因，筆者認(rèn)為是由多方面因素造成的，其中根管治療操作不規(guī)范是主要原因。首先，根管沖洗過程中使用1%次氯酸鈉溶液和3%過氧化氫溶液交替沖洗，二者可產(chǎn)生新生態(tài)氧，具有發(fā)泡作用。據(jù)報道[9-10]，次氯酸鈉溶液和過氧化氫溶液等根管沖洗液可能是造成皮下氣腫的原因之一。其次，患者剛做完正畸治療，唇側(cè)牙槽骨吸收尚未重建，軟組織直接覆蓋在根面，同時患者于外院行修復(fù)治療時造成根管壁穿孔，為氣體進(jìn)入皮下組織提供了通道。最后，在行根管吹干時，由于氣槍壓力大，導(dǎo)致大量氣體進(jìn)入面部軟組織間隙中，從而形成皮下氣腫。也有文獻(xiàn)[11]報道，使用氣槍干燥根管也是導(dǎo)致皮下氣腫的常見原因之一。

發(fā)生皮下氣腫時，患者會感到疼痛和腫脹不適，腫脹部位可觸及捻發(fā)音，一些患者還會出現(xiàn)暫時性神經(jīng)感覺異常[12]；通常腫脹比較局限，但是如果處理不當(dāng)，氣體可沿疏松結(jié)締組織間隙擴散至頸部、縱隔等部位[13]，引起呼吸困難、氣胸、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。在臨床檢查中，皮下氣腫需要與血腫、蜂窩織炎、過敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫等進(jìn)行鑒別診斷[14]。血腫是在種種外力作用下導(dǎo)致血管破裂，形成充滿血液的腔洞；蜂窩織炎是指由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌或腐生性細(xì)菌引起的皮膚和皮下組織廣泛性、彌漫性、化膿性炎癥；過敏反應(yīng)是指已產(chǎn)生免疫的機體在再次接受相同抗原刺激時所發(fā)生的組織損傷或功能紊亂反應(yīng)，反應(yīng)的特點是發(fā)作迅速、反應(yīng)強烈、消退較快；血管神經(jīng)性水腫是在疏松組織處發(fā)生的局限的不可凹性水腫。皮下氣腫的特征性表現(xiàn)是觸診腫脹部位時有捻發(fā)音[15]，影像學(xué)檢查可以進(jìn)一步確診并確定皮下氣腫的范圍。

一旦發(fā)生皮下氣腫，必須迅速對其進(jìn)行診斷，切不可盲目擠壓腫脹區(qū)域，盡量減少氣體向周圍間隙擴散的可能。因為從口腔部位進(jìn)入的空氣可能攜帶導(dǎo)致蜂窩織炎的細(xì)菌，所以確診為皮下氣腫的患者應(yīng)當(dāng)給予抗生素治療[16]。此外，皮下氣腫潛在部位的感染比普通感染的發(fā)展速度更快[17]，預(yù)防性使用抗生素可降低繼發(fā)感染和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險[18]。為了防止更多的空氣流入，應(yīng)當(dāng)減少口腔活動，例如鼓氣或演奏樂器等[19]。大多數(shù)皮下氣腫通常在3～5 d內(nèi)自發(fā)消退，并在7～10 d內(nèi)完全恢復(fù)[17]。對于氣腫向頸部、胸部擴散，引起吞咽困難、呼吸困難、胸痛的患者，應(yīng)當(dāng)臥床休息并吸氧。通過吸入氧氣來降低血液中氮氣的分壓以促進(jìn)空氣吸收[20]。必要時請相應(yīng)科室會診，以免貽誤病情。

充分了解與皮下氣腫相關(guān)的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療措施對于防止其發(fā)生和發(fā)展至關(guān)重要?？偨Y(jié)本病例的經(jīng)驗教訓(xùn)可知，在臨床工作中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作治療規(guī)程和無菌操作。根管治療前應(yīng)做好充分的術(shù)前評估和術(shù)前檢查，應(yīng)先修復(fù)根管壁穿孔，封閉氣體進(jìn)入皮下組織的“通道”，再行根管治療術(shù)。合理選用根管沖洗液，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。在根管沖洗時必須同時使用橡皮障，防止藥液對口腔黏膜的直接刺激。沖洗時壓力不要過大，應(yīng)使沖洗液有溢出的通路，便于回流。根管治療過程中控制和消除感染的原則是：不使感染擴散，不增加新的感染，盡可能清除感染，將殘存的感染封閉并使之無害化。在皮下氣腫產(chǎn)生時冠方未及時封閉，髓腔暴露于口腔中可能加重感染，因此應(yīng)當(dāng)重視根管口的封閉，避免引起新的感染。在今后的根管治療中，應(yīng)規(guī)范操作，避免類似意外情況的發(fā)生。