檀星 潘劍

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科 成都 610041

多年來，口腔醫(yī)生一直致力于提高診療水平及降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生率[1-2]。據(jù)報(bào)道[3]，半個(gè)世紀(jì)以來與口腔診療有關(guān)的患者死亡率下降明顯，從1955年的6.2/1 000 000下降到了2012年的3/1 000 000。盡管如此，與口腔治療相關(guān)的死亡每年都有發(fā)生，平均每年文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的死亡人數(shù)為2.6人[4-6]，但實(shí)際發(fā)生情況可能遠(yuǎn)高于這個(gè)數(shù)據(jù)。因?yàn)榘l(fā)生死亡后，大多數(shù)口腔醫(yī)生不會(huì)或者不愿意以公開發(fā)表論文的形式來公之于眾。很多國家或地區(qū)亦沒有相關(guān)法律要求口腔醫(yī)生必須撰寫患者死亡報(bào)告[7]。一項(xiàng)四川省口腔醫(yī)生急救知識(shí)水平及影響因素調(diào)查[8]結(jié)果顯示：73.5%的口腔醫(yī)生在遇到門診緊急情況時(shí)只能找其他醫(yī)生指導(dǎo)，自己只能協(xié)助甚至幫不上忙。Miyakoshi等[9]在一篇講述局部麻醉下口腔治療相關(guān)的死亡的綜述中，記錄了38例死亡患者，其中36例患者在接受局部麻醉藥物后30 min內(nèi)出現(xiàn)惡性體征，然而只有19例報(bào)告中口腔醫(yī)生對(duì)患者采取了急救措施。由此可見，口腔醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)與口腔診療有關(guān)的死亡的原因及危險(xiǎn)因素并具備一定的急救能力，這對(duì)預(yù)防患者死亡、提高診療水平具有重大意義[10]。本文就與口腔診療活動(dòng)相關(guān)的死亡原因、危險(xiǎn)因素、預(yù)防方法、急癥處理和喪親支持等進(jìn)行綜述，以期更好地指導(dǎo)口腔醫(yī)生的臨床操作，增強(qiáng)口腔醫(yī)生的急救知識(shí)和能力，預(yù)防死亡的發(fā)生。

1 常見的死亡原因及危險(xiǎn)因素

對(duì)于口腔醫(yī)生而言，認(rèn)識(shí)患者可能的死亡原因是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的基礎(chǔ)。與口腔診療相關(guān)的死亡原因按發(fā)生頻率依次可分為以下5類：1）麻醉、鎮(zhèn)靜和藥物相關(guān)并發(fā)癥，包括過敏反應(yīng)等；2）心血管事件，包括心臟驟停、心肌梗死、腦血管意外、急性心力衰竭等；3）感染，包括感染性心內(nèi)膜炎等；4）呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，包括喉頭水腫、氣道阻塞、窒息等；5）出血及其他[3,6]。透徹理解這些因素，形成更科學(xué)有效的診療規(guī)范，在預(yù)防患者死亡中具有重要意義。

1.1 全身麻醉

大多數(shù)與口腔診療相關(guān)的死亡與全身麻醉有關(guān)[11]。根據(jù)估計(jì)，與口腔麻醉相關(guān)的死亡率為1/1 733 000～1/1 639[3]。死亡是全身麻醉下行口腔診療活動(dòng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于身體健康狀況不良的患者?？谇会t(yī)生和麻醉醫(yī)生在行全身麻醉術(shù)前必須制定并執(zhí)行嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，盡可能減少口腔麻醉過程中發(fā)生死亡現(xiàn)象[3]。

1.2 兒童牙科鎮(zhèn)靜和全身麻醉

早期兒童齲（early childhood caries，ECC）是非常常見的慢性兒科疾病[12-13]。亞洲36%～85%的6歲以下兒童患有ECC[14]。在治療ECC的過程中，常常采用鎮(zhèn)靜或者全身麻醉。兒童鎮(zhèn)靜和全身麻醉會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括低血氧癥、呼吸抑制、氣道阻塞和死亡[7]。Lee等[7]報(bào)道，1個(gè)4歲男孩因?yàn)椴缓献鳎杂阪?zhèn)靜下治療前牙猖獗齲，術(shù)后當(dāng)天死亡。有研究[7,15]認(rèn)為，采用修復(fù)性療法治療ECC往往要求使用鎮(zhèn)靜或全身麻醉，隨之而來的是高風(fēng)險(xiǎn)和高費(fèi)用，而且治療后齲病容易復(fù)發(fā)，因此現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)預(yù)防和阻止病變進(jìn)展的療法。這些療法包括增強(qiáng)口腔衛(wèi)生維護(hù)，定期去口腔科檢查，以及在齲損處涂擦氟化銀二胺，后者可以快速、無痛、安全、有效地達(dá)到治療目的，且無需拍片、麻醉和使用鉆針。

1.3 過敏反應(yīng)

據(jù)文獻(xiàn)[16]報(bào)導(dǎo)，患者可能對(duì)復(fù)合樹脂、窩溝封閉劑、汞合金、鈦、鎳鉻合金、乳膠手套、局部麻醉藥物、根管充填材料、印模材料等發(fā)生過敏反應(yīng)。Gangemi等[17]報(bào)導(dǎo)了1例患者取模時(shí)因口腔黏膜接觸藻酸鹽印模材料即刻發(fā)生過敏反應(yīng)而死亡，尸檢亦證實(shí)死因?yàn)檫^敏性休克?？谇会t(yī)生應(yīng)熟知過敏反應(yīng)的診斷及常用的治療方式。

過敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，至少應(yīng)滿足以下兩個(gè)指標(biāo)之一[18]。1）在暴露于可能的過敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)生兩種或兩種以上癥狀，包括①皮膚或黏膜癥狀：發(fā)紅，瘙癢，唇、舌、懸雍垂腫脹等；②呼吸抑制：呼吸困難、血氧含量不足等；③血壓下降或者與之相關(guān)的器官功能失調(diào)：暈厥、大小便失禁等；④胃腸道癥狀：腹痛、嘔吐等。2）在暴露于可能的過敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)低收縮壓，10歲前患者收縮壓低于9.33 kPa，10歲后收縮壓低于12.00 kPa或收縮壓下降30%及以上。

過敏性休克按嚴(yán)重程度分三級(jí)[19]。一級(jí)：皮膚癥狀，包括紅斑、蕁麻疹，伴或不伴血管性水腫；二級(jí)：輕度器官衰竭，包括低血壓、心動(dòng)過速、呼吸困難、消化道癥狀（嘔吐、腹瀉等）；三級(jí)：重度器官衰竭，包括心律不齊、支氣管痙攣、嚴(yán)重消化道癥狀等；四級(jí)：呼吸心跳停止。

當(dāng)患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)立即停止操作，使患者遠(yuǎn)離過敏源，適當(dāng)吸氧，嚴(yán)密觀察患者的生命體征。對(duì)于出現(xiàn)呼吸心跳驟停的患者，需同時(shí)行心肺復(fù)蘇。目前對(duì)于過敏反應(yīng)和過敏性休克的主要治療方法為腎上腺素注射，當(dāng)過敏性休克達(dá)到二級(jí)及以上時(shí)，可每隔5～10 min行腎上腺素0.2～0.5 mg肌注，或者行0.05～0.1 μg·kg-1·min-1腎上腺素持續(xù)靜脈注射，直至生命體征好轉(zhuǎn)[19]；此外，可給予抗組胺治療、糖皮質(zhì)激素類藥物和補(bǔ)液[19-21]。對(duì)于局部麻醉藥物過敏的患者，可用含有1：100 000腎上腺素的1%苯海拉明代替過敏藥物，或者于全身麻醉下行口腔手術(shù)[21]。

1.4 感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是一種由細(xì)菌引起的發(fā)生在心臟瓣膜或者心內(nèi)膜上的感染性、潛在的致命性疾病[22]。IE以高死亡率為特征[23-24]，有報(bào)導(dǎo)[25]其死亡率可達(dá)26.1%。有創(chuàng)口腔治療可以引起暫時(shí)的菌血癥，從而成為IE的危險(xiǎn)因素之一，尤其是有心臟瓣膜病變的患者[26]。多年來，醫(yī)學(xué)界對(duì)于存在先天性或者獲得性心臟病變的患者行有創(chuàng)口腔治療前是否應(yīng)當(dāng)預(yù)防性使用抗生素一直頗有爭議[22,27]。Cloitre等[28]認(rèn)為，針對(duì)具有高IE風(fēng)險(xiǎn)的患者而言，在侵入性口腔治療前預(yù)防性使用抗生素是安全的，應(yīng)該提倡常規(guī)使用。B?ochowiak[22]認(rèn)為，目前尚缺乏有效證據(jù)支持預(yù)防性使用抗生素的合理性，日常良好的口腔衛(wèi)生維護(hù)比預(yù)防性使用抗生素可以更好地減少發(fā)生IE的風(fēng)險(xiǎn)。Chen等[26]發(fā)現(xiàn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者是否發(fā)生IE與有創(chuàng)口腔治療之間沒有相關(guān)性，并認(rèn)為預(yù)防性使用抗生素來預(yù)防IE是沒有必要的。總之，目前學(xué)術(shù)界對(duì)于高危患者是否應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用抗生素預(yù)防IE仍存在爭議，爭議的焦點(diǎn)在于預(yù)防性使用抗生素給患者帶來的益處（降低菌血癥的細(xì)菌量和持續(xù)時(shí)間等）是否大于其帶來的風(fēng)險(xiǎn)（過敏反應(yīng)等）。目前仍然需要更多高質(zhì)量研究來探討有創(chuàng)口腔治療是否會(huì)導(dǎo)致IE以及預(yù)防性使用抗生素能否有效預(yù)防IE這兩個(gè)難題。

口腔醫(yī)生進(jìn)行有創(chuàng)操作前使用抗生素預(yù)防IE的臨床指南[29-30]見表1。青霉素不過敏者可以使用阿莫西林或氨芐西林，青霉素過敏者可以選擇頭孢氨芐、克林霉素、阿奇霉素中的一種。掌握藥物的用法和劑量可以更好地指導(dǎo)臨床操作。

表1 口腔醫(yī)生在進(jìn)行有創(chuàng)操作前使用抗生素預(yù)防IE的臨床指南Tab 1 Clinical guidelines for the use of antibiotics to prevent IE before performing invasive dental procedures

1.5 遺傳性血管性水腫

遺傳性血管性水腫（hereditary angioedema，HAE）是一種罕見的具有潛在致命性的常染色體顯性遺傳疾病，其特征是面部、喉部、手、腳和胃腸道的皮下或黏膜下層出現(xiàn)嚴(yán)重的且不可預(yù)測的腫脹[31]。HAE的發(fā)病率約為1：50 000[32]。有多個(gè)文獻(xiàn)[33-35]報(bào)導(dǎo)了口腔治療誘發(fā)HAE的案例。HAE可于口腔常規(guī)治療之后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)作，引發(fā)致命性的喉水腫，導(dǎo)致氣道阻塞甚至窒息[34-36]。Forrest等[35]報(bào)道1名50歲的女性HAE患者在局部麻醉下行46牙和47牙拔除術(shù)，術(shù)后2 d死亡。由此可見，口腔醫(yī)生在制定治療方案前應(yīng)系統(tǒng)地詢問患者的全身病史，如果了解到患者有復(fù)發(fā)性頜面部腫脹伴呼吸困難病史時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地采取治療措施，預(yù)防可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.6 異物吸入

異物吸入是威脅生命的急癥。80%的異物吸入發(fā)生在3歲以下的小兒患者，因誤吸致死主要發(fā)生在1～3歲的兒童和75歲以上的老人[37]。14歲以前的兒童吸入異物的死亡率為0.785%[38]。口腔診療時(shí)患者大多處于仰臥位，口腔診療器械往往細(xì)小而繁多，存在較大的吸入異物的可能。在口腔治療全程中口腔醫(yī)生都需提高警惕，尤其是當(dāng)患者處于仰臥位的時(shí)候。臨床上可以通過使用牙線捆扎器械或采用橡皮障的方式來預(yù)防誤吸的發(fā)生。當(dāng)發(fā)生誤吸時(shí)，可采用影像學(xué)檢查并定位異物，及時(shí)采用支氣管鏡取出異物，以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[39]。

1.7 出血

與口腔診療相關(guān)的大出血較為罕見，但可能危及患者的生命[40]。Pham等[41]報(bào)導(dǎo)了1個(gè)案例：1名患有終末期肝臟疾病的50余歲男性患者，在拔除口內(nèi)多顆牙后持續(xù)出血導(dǎo)致出血性休克和暈厥。該患者使用傳統(tǒng)的壓迫填塞、局部使用凝血藥物等方法均無法控制出血，最后行雙側(cè)上牙槽后動(dòng)脈和下壓槽動(dòng)脈栓塞術(shù)才使出血得以控制。由此可見，口腔醫(yī)生進(jìn)行有創(chuàng)操作前一定要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。當(dāng)發(fā)生出血時(shí)，一定要果斷采取壓迫、填塞、血管結(jié)扎等措施控制出血，必要時(shí)及時(shí)尋求口腔頜面外科醫(yī)師的協(xié)助，以控制出血并轉(zhuǎn)送?？漆t(yī)院繼續(xù)治療。

雙側(cè)頦孔前方的下頜骨通常被視為安全的種植體植入解剖區(qū)域，但在此解剖區(qū)域行常規(guī)種植手術(shù)亦有發(fā)生致死性出血或者出血伴隨致死性氣道阻塞的報(bào)導(dǎo)[42-43]。出現(xiàn)這種現(xiàn)象往往和下頜骨前部舌側(cè)骨質(zhì)缺陷（anterior mandibular lingual defect，AMLD）有關(guān)。AMLD可導(dǎo)致種植體植入過程中洞穿舌側(cè)骨皮質(zhì)，損傷口底動(dòng)脈，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。有文獻(xiàn)[44]報(bào)道，AMLD的發(fā)生率為10.95%，因此術(shù)前應(yīng)用三維影像學(xué)檢查并謹(jǐn)慎設(shè)計(jì)手術(shù)方案是非常必要的。

當(dāng)發(fā)生口底、舌下等區(qū)域的出血時(shí)，口腔醫(yī)生應(yīng)立即意識(shí)到發(fā)生氣道阻塞從而危及患者生命的可能性，除了進(jìn)行局部止血處理外，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診入專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行氣管插管或氣管切開術(shù)，以更好地管理患者的通氣功能，預(yù)防可能發(fā)生的死亡現(xiàn)象[45]。

2 死亡的預(yù)防

據(jù)文獻(xiàn)[46-48]報(bào)導(dǎo)，57%的口腔醫(yī)生每年會(huì)遇到3例及以上的急癥，75%的口腔醫(yī)生在其職業(yè)生涯中對(duì)患者進(jìn)行過急癥處理。預(yù)防死亡的發(fā)生是口腔醫(yī)生的責(zé)任?？谇会t(yī)生對(duì)死亡原因的認(rèn)識(shí)及掌握相應(yīng)的預(yù)防措施是預(yù)防死亡的前提?？谇会t(yī)生在進(jìn)行口腔治療前，需獲得患者詳細(xì)而全面的病史，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，制定個(gè)性化診療方案，以預(yù)防可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥?？谇辉\療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備標(biāo)準(zhǔn)的急救設(shè)施，如除顫儀、氧氣等?？谇会t(yī)生亦應(yīng)當(dāng)具備治療過程中和治療后對(duì)緊急事件的迅速鑒別能力和即刻采取對(duì)癥的規(guī)范急救措施的能力。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)[47]證明，在高度仿真的人體模型上進(jìn)行模擬緊急狀況訓(xùn)練，有利于提高口腔醫(yī)學(xué)生對(duì)威脅生命的急癥的管理能力。在口腔醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)地增設(shè)與急救有關(guān)的理論課程與實(shí)踐技能訓(xùn)練。

3 喪親支持

患者的去世可以對(duì)其遺屬造成強(qiáng)烈、持久的悲痛，嚴(yán)重影響其身心健康[49]。承受喪親之痛的人們需要專業(yè)的個(gè)性化的支持和干預(yù)[50-51]。喪親支持（bereavement supports，BS）是姑息醫(yī)療的重要組成部分[52]，目前醫(yī)學(xué)界仍然沒有公認(rèn)的最恰當(dāng)、最有效的BS的具體方法[53]。常見的BS方式是與遺屬進(jìn)行簡單的溝通，包括寫信、打電話、發(fā)郵件等[54]。Klieb等[4]隨機(jī)選擇了200位加拿大口腔全科醫(yī)師，采用調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，絕大多數(shù)被調(diào)查者（86%）在過去的12個(gè)月里經(jīng)歷了至少1例患者的死亡（該死亡與口腔診療無明確的因果關(guān)系）；只有4%的醫(yī)師表示接受過正式的BS培訓(xùn)。盡管調(diào)查顯示絕大多數(shù)醫(yī)生提供了BS并且相信他們可以有效安慰逝者家屬，但這些口腔醫(yī)生在面對(duì)患者死亡和安慰逝者家屬過程中亦承受了巨大的心理壓力。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，人口老齡化不斷加重，年長的、系統(tǒng)性疾病終末期患者的人數(shù)也越來越多，口腔醫(yī)生在診療過程中也會(huì)有更多的機(jī)會(huì)面對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。這對(duì)口腔醫(yī)生撫慰死亡患者家屬的能力提出了更高的要求，口腔醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的急癥處理和BS培訓(xùn)亦顯得愈發(fā)必要。

綜上所述，與口腔治療相關(guān)的死亡每年都在發(fā)生，每一位口腔醫(yī)生在職業(yè)生涯中都可能會(huì)遇到。從現(xiàn)有的文獻(xiàn)總結(jié)來看，其死亡原因可分為5類：麻醉、鎮(zhèn)靜和藥物相關(guān)并發(fā)癥，心血管事件，感染，呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥和出血。口腔醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解上述死亡的原因，掌握必要的急救能力和BS的能力。IE、HAE與有創(chuàng)口腔治療之間的相關(guān)性目前學(xué)界還沒有定論，是未來研究的方向。建議相關(guān)部門制定死亡強(qiáng)制報(bào)告制度，要求口腔醫(yī)生撰寫死亡病例報(bào)告并發(fā)表，從而有利于推進(jìn)相關(guān)的研究、改善口腔診療水平。