彭 婕，張海霞，吳曉燕，葛衛(wèi)紅*，秦旺強(qiáng)

1 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008；2 杭州逸曜信息技術(shù)有限公司，杭州311112

用藥安全是患者10 大安全目標(biāo)之一，防范用藥錯誤是醫(yī)療工作中確保用藥安全的永恒主題。據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）研究估算，醫(yī)院患者平均每天至少會遭遇1 例用藥錯誤，在用藥錯誤導(dǎo)致的患者傷害中至少四分之一是可以避免的[1]。有研究表明[2]，用藥錯誤發(fā)生的首要因素是醫(yī)師對某些藥學(xué)知識的欠缺，而藥師是用藥錯誤的主要發(fā)現(xiàn)人，其中76.44%是藥師在審核處方/醫(yī)囑環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)和攔截的。近年來，我國部分醫(yī)院開展了計算機(jī)輔助人工處方事前審核，能夠?qū)崿F(xiàn)藥物用法、單次劑量、給藥途徑、溶媒配伍等方面的審核；但對于患者使用的同種藥物累積劑量、重復(fù)用藥、藥物相互作用、患者肝腎功能不全藥物治療調(diào)整等的審查，實(shí)現(xiàn)軟件審查的比例較少。因存在上述原因，國內(nèi)大部分醫(yī)院雖能完成門診處方審核，但對于患者復(fù)雜疾病、需要結(jié)合病情做審方評估的住院醫(yī)囑審核，有能力實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為數(shù)不多。

本研究在市售處方審核軟件內(nèi)置審方規(guī)則的基礎(chǔ)上，建立系統(tǒng)審查體系并不斷優(yōu)化審核規(guī)則，保證藥物之間的交互審查和患者個體化用藥審查的準(zhǔn)確性，由此實(shí)現(xiàn)了本院3325 張床位的住院醫(yī)囑全審核，發(fā)揮審查體系在保障患者用藥安全中的作用。

1 資料與方法

1.1 住院醫(yī)囑審核流程的構(gòu)建

審方軟件對醫(yī)囑不適宜的級別分為4、5、7、8級。4 級僅對該條醫(yī)囑中可能存在的問題進(jìn)行提示，該級別視同合理，則自動通過；5 級和7 級醫(yī)囑中藥物使用方式在醫(yī)學(xué)理論上是不被推薦或需謹(jǐn)慎使用的，如果使用則可能發(fā)生較嚴(yán)重的藥品不良事件，提醒醫(yī)生該醫(yī)囑存在問題且處于待審核狀態(tài)，并傳送至審方中心，由審方藥師進(jìn)一步審核；8 級為禁忌醫(yī)囑，在醫(yī)生工作站予以攔截，不能生成醫(yī)囑并在醫(yī)生工作站推送攔截理由。例如紫杉醇脂質(zhì)體,溶媒若使用0.9%氯化鈉注射液，屬于配伍禁忌，軟件智能攔截配伍禁忌的醫(yī)囑，并自動給予提示：使用5%葡萄糖注射液作為該藥物的溶媒。

本院住院醫(yī)囑審核流程為： 醫(yī)生開具醫(yī)囑后，信息發(fā)送給審方系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)審查（首次審查）。系統(tǒng)審查存在問題的醫(yī)囑（5、7 級），在醫(yī)生電子病歷端給予提示，若醫(yī)生選擇繼續(xù)維持醫(yī)囑，則系統(tǒng)將醫(yī)囑推送給審方端由藥師人工審核（二次審查）。人工審核通過，則繼續(xù)進(jìn)入下一步流程如收費(fèi)、發(fā)藥；人工審核拒絕和雙簽的醫(yī)囑，經(jīng)由系統(tǒng)返回告知醫(yī)生需進(jìn)行處理；審方藥師拒絕的醫(yī)囑需要醫(yī)生重新生成新醫(yī)囑、再次經(jīng)由系統(tǒng)審查；審方藥師給予雙簽的醫(yī)囑，可由醫(yī)生雙簽后進(jìn)入收費(fèi)、發(fā)藥等環(huán)節(jié)。系統(tǒng)探測到的禁忌醫(yī)囑（8 級），由系統(tǒng)的合理用藥攔截端予以攔截，醫(yī)生無法保存該禁忌醫(yī)囑，必須重新開具合理的醫(yī)囑。審核流程如圖1 所示。

圖1 住院醫(yī)囑審核流程圖

1.2 審方規(guī)則改進(jìn)

審方系統(tǒng)運(yùn)行具有一定邏輯關(guān)系的審方規(guī)則，將問題醫(yī)囑推送給藥師審核。對一款審方軟件而言，審核規(guī)則是其核心。若某種藥物缺乏相關(guān)審核規(guī)則，可能出現(xiàn)問題醫(yī)囑，而被系統(tǒng)判為合理，形成“假陰性”審核結(jié)果，因此在發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑未被審出時，應(yīng)及時增補(bǔ)相應(yīng)規(guī)則。若某些審核規(guī)則藥師根據(jù)疾病指南判斷無需干預(yù)，則可以去掉該項(xiàng)審核規(guī)則，使之不必反復(fù)提示，減少“假陽性”，避免醫(yī)生對審方提示發(fā)生“信號疲勞”、節(jié)約藥師審方時間。

1.2.1 累積日極量的規(guī)則設(shè)計 現(xiàn)以前列地爾注射液（凱時）為例，其說明書推薦用法用量為“成人一日一次，1～2 mL （前列地爾5～10 μg）+10 mL 生理鹽水（或5%葡萄糖）緩慢靜注，或直接入小壺緩慢靜脈滴注”。因此，系統(tǒng)內(nèi)置的審核規(guī)則按說明書設(shè)置單次劑量限制為≤10 μg/次。若開藥次數(shù)增加則可能使患者當(dāng)日用藥劑量增大。藥師發(fā)現(xiàn)這個問題之后，設(shè)置累積日極量為≤10 μg·d-1，可實(shí)現(xiàn)審方系統(tǒng)獲取患者在用藥物信息，對相同藥品計算一個自然日內(nèi)的累積日劑量，并對超過累積日極量的醫(yī)囑予以攔截。該規(guī)則模塊亦可針對不同科室設(shè)計不同的日極量上限。

1.2.2 重復(fù)用藥的規(guī)則設(shè)計 可將同類藥品歸類于系統(tǒng)大類之下，醫(yī)生在其中一種藥物使用期間開具與該藥物處于同一類別項(xiàng)下的藥品，系統(tǒng)即產(chǎn)生“重復(fù)用藥”的判斷，對開具重復(fù)用藥的醫(yī)囑予以提醒。規(guī)則運(yùn)行后，當(dāng)患者已有一種NSAIDs 類的藥物醫(yī)囑在用、再開具同類藥物時，醫(yī)生工作站的合理用藥支持功能提醒其為重復(fù)用藥，提示建議修改。如果醫(yī)生忽視這一提醒，該醫(yī)囑則發(fā)送給審方藥師進(jìn)行審核，審方藥師可干預(yù)將該醫(yī)囑并退回醫(yī)生。對于藥師退回的醫(yī)囑，若醫(yī)生未修改或再次簽名確認(rèn)，藥房拒絕發(fā)藥。

1.2.3 藥物相互作用的規(guī)則設(shè)計 可將具有藥物相互作用或潛在藥物相互作用的兩種藥物通過規(guī)則實(shí)現(xiàn)其中一種在用狀態(tài)下，開具另一種具有相互作用的藥物，則系統(tǒng)產(chǎn)生“具有相互作用”的提示。規(guī)則運(yùn)行后，醫(yī)生開具具有相互作用的藥物，醫(yī)生工作站可予以提示，并發(fā)送審方藥師審核。

1.2.4 腎功能不全藥物劑量調(diào)整的規(guī)則設(shè)計 在單個藥物的腎功能規(guī)則分支下，系統(tǒng)利用信息渠道獲取患者最近一次監(jiān)測的血肌酐值，通過審方系統(tǒng)內(nèi)置公式自動計算患者肌酐清除率（CCr），根據(jù)肌酐清除率計算值運(yùn)行不同的規(guī)則分支，推薦給予不同腎功能狀態(tài)下的藥物劑量。規(guī)則運(yùn)行后，醫(yī)生為腎功能不全的患者開具需要調(diào)整劑量的藥物，醫(yī)生工作站可予以提示，并發(fā)送審方藥師審核。

例如，一腎功能不全藥物劑量調(diào)整的醫(yī)囑審核案例：一名62 歲的男性重癥患者，以“左眼失明，休克，肺部感染，高血壓3 級”入住本院急診病房。醫(yī)生在其治療過程中，抗感染開具“替考拉寧400 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜脈滴注qd” 的醫(yī)囑。患者最近測得CCr 35 mL·min-1，系統(tǒng)判斷其單次用藥劑量偏大，提示應(yīng)減低替考拉寧單次劑量。藥師在審查該醫(yī)囑時，觀察到患者重癥，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，體溫、血白細(xì)胞（WBC）、中性顆粒細(xì)胞百分率（N%）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）均高于正常值范圍，故建議患者使用三劑替考拉寧負(fù)荷劑量400 mg q12h 后，根據(jù)腎功能狀況調(diào)整替考拉寧維持劑量。審方軟件結(jié)合藥師人工干預(yù)，既發(fā)揮了審方系統(tǒng)的鑒別審查功能，又可使藥師靈活處理醫(yī)囑問題，提高了藥師人工審方的效率。

1.2.5 腸外營養(yǎng)醫(yī)囑審核的規(guī)則設(shè)計 腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的審核與普通醫(yī)囑不同，它不以單個藥物或藥物+溶媒的形式出現(xiàn)，而是以基本組分為糖+氨基酸+脂肪乳的組方形式出現(xiàn)，需做組方整體合理性審核。其審核較為復(fù)雜，涉及到患者適應(yīng)癥、禁忌癥、組方相容性、穩(wěn)定性、熱氮比、糖脂比、滲透壓等多步驟審核。本院的腸外營養(yǎng)審核模塊可以提取組方信息，實(shí)現(xiàn)判斷組方中各成分的相容性、穩(wěn)定性，計算組方熱氮比、糖脂比、滲透壓等，并從診斷、體檢結(jié)果中提取相關(guān)數(shù)據(jù)對患者適應(yīng)癥、禁忌癥、肝功能、腎功能、凝血狀況、甘油三酯代謝情況，系統(tǒng)首次審核之后，提煉審核結(jié)果，以警示信息的形式交由藥師做二次人工判斷。

例如，一腸外營養(yǎng)醫(yī)囑審核案例：腸外營養(yǎng)組方為“復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ（樂凡命）250 mL+結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液（C6～24，力文）250 mL+50%葡萄糖注射液400 mL+脂溶性維生素Ⅱ注射液（維他利匹特）10 mL+注射用水溶性維生素（水樂維他）1 支，靜脈滴注qd”。軟件系統(tǒng)計算該醫(yī)囑組方存在問題：①熱氮比偏高，建議增加組方中氨基酸用量；②滲透壓高于外周靜脈能夠耐受的900 mOsm·L-1。藥師在審核本組醫(yī)囑時，依據(jù)警示信息建議輸液通過中心靜脈輸注，并根據(jù)藥師知識儲備提出修改組方方案，向醫(yī)生提出修改意見： 增加復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ（樂凡命）1 瓶。醫(yī)生按藥師意見修改了醫(yī)囑。

2 審方實(shí)施后的總體成效

2.1 醫(yī)囑總體合理率變化

審方流程執(zhí)行后，2018 年11 月至2019 年11月，住院醫(yī)囑合理率由98.8%上升至99.2%，見圖2所示。

圖2 2018 年11 月～2019 年11 月醫(yī)囑合理率變化情況

2.2 患者用藥個體化審查、藥物之間交互審查結(jié)果占比

按醫(yī)囑不適宜類型分類，2018 年系統(tǒng)審查各類醫(yī)囑占比如表1 所示。重復(fù)用藥、藥物相互作用、腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的警示屬于藥物交互審查，患者肝腎功能不全用藥劑量調(diào)整、適應(yīng)癥、禁忌癥、過敏史則與患者用藥個體化相關(guān)。這幾項(xiàng)總計占全部警示的15.0%，較之前參考文獻(xiàn)報道的3%～5%[3-6]高出兩倍以上。相較于其他審核軟件，本院優(yōu)化規(guī)則的計算機(jī)輔助人工審核模式在藥物交互審查和患者個體化用藥審查上更具優(yōu)勢。

經(jīng)過優(yōu)化審方規(guī)則，本院將系統(tǒng)可以直接產(chǎn)生有效攔截的藥物單次用量、溶媒配伍等問題升高了系統(tǒng)攔截級別（8 級），使得即使無藥師人工審核，系統(tǒng)仍然可產(chǎn)生7×24 h 不間斷攔截，保障用藥安全的首道防線。藥師則可以集中精力完成需要人為判斷患者情況的合理用藥問題。從藥師干預(yù)的醫(yī)囑不適宜類型分類統(tǒng)計來看（見表1），經(jīng)過一年的審核規(guī)則優(yōu)化，需要藥師人工審核的不適宜類型（適應(yīng)癥、禁忌癥、患者肝腎功能藥物調(diào)整、腸外營養(yǎng)組方、重復(fù)用藥、藥物相互作用、用藥療程、特殊人群、過敏史，見表1 中加黑字體部分） 的醫(yī)囑占比累計達(dá)25.0%，比2018 年的15.0%大幅升高。在軟件系統(tǒng)攔截掉禁忌醫(yī)囑之后，藥師在審方中可進(jìn)一步關(guān)注患者個體化用藥情況，提高整體審方效率。

表1 2019 年與2018 年醫(yī)囑按不適宜類型分類占比

2.3 部分干預(yù)藥品的用量變化

因不合理使用被干預(yù)藥品的人均用量有4%～50%的降低（見表2）。

表2 2019 年干預(yù)藥品患者人均用量變化

3 討論

本院開展計算機(jī)輔助下的人工事前審方，從流程設(shè)計上做到審核不通過的處方不發(fā)藥，一定程度上實(shí)現(xiàn)了藥師對處方的“一票否決”。從合理用藥管理的有效性和及時性上看，優(yōu)于現(xiàn)行多年的處方點(diǎn)評制度。

現(xiàn)有的市售審核軟件系統(tǒng)，系統(tǒng)審核的基礎(chǔ)規(guī)則均基于藥品說明書，審核方式較為刻板，加之審方系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)對接必然存在的信息銜接問題，故系統(tǒng)審核不可避免存在“假陽性”和“假陰性”的審核結(jié)果，造成藥師人工審核的人力浪費(fèi)或不合理醫(yī)囑的疏漏審核。這需要藥師在審查系統(tǒng)審方規(guī)則時查漏補(bǔ)缺，并結(jié)合“指南”、文獻(xiàn)、醫(yī)院管理規(guī)定等不斷優(yōu)化系統(tǒng)審方規(guī)則，使之審方規(guī)則本土化。經(jīng)過這樣一個過程，方能發(fā)揮計算機(jī)輔助人工審方的優(yōu)勢、提高人工審核的效率。

本院在優(yōu)化審方規(guī)則時，特別注重軟件系統(tǒng)審查優(yōu)點(diǎn)與藥師人工審方特長相結(jié)合。審方模式的設(shè)計理念是：軟件系統(tǒng)可以直接攔截的不合理醫(yī)囑問題，例如配伍禁忌，通過軟件系統(tǒng)攔截；而藥師重點(diǎn)干預(yù)需要結(jié)合患者病情作出判斷的不適宜醫(yī)囑。經(jīng)過審方規(guī)則優(yōu)化，已形成了具有本院特色的處方、醫(yī)囑審核軟件，其規(guī)則與藥品說明書、“指南”及本院管理規(guī)定相匹配。對于軟件無法精準(zhǔn)判斷的問題，藥師審核則可以發(fā)揮靈活處理的優(yōu)勢。本院2018 年起安排專人負(fù)責(zé)審方規(guī)則優(yōu)化工作，2018～2019 年優(yōu)化審方規(guī)則1.8 萬條。修改審方規(guī)則使得藥師工作效率提高，藥師人工審核醫(yī)囑占全部醫(yī)囑的比例，從2018 年的9%降低至2020 年的5%；藥師人工干預(yù)醫(yī)囑占人工審核醫(yī)囑比例，從2018 年的6.8%升高至2020 年的10%，充分發(fā)揮了軟件系統(tǒng)的攔截優(yōu)勢。相較于其他審核軟件，本院軟件在識別患者個體情況上具有一定優(yōu)勢，能夠針對患者個體病情作出用藥審查，體現(xiàn)了“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)宗旨，也更利于藥師發(fā)揮專業(yè)特長。

綜上所述，計算機(jī)輔助人工前置審方模式在本院運(yùn)行將近兩年，在合理用藥管理中形成了良性運(yùn)轉(zhuǎn)的長效機(jī)制，使合理用藥管理更有效率，實(shí)施成效顯著。