黃曉娜，張 博，李 靜*

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院 1 藥學(xué)部；2 臨床研究中心，無錫214023

圍產(chǎn)期細(xì)菌感染約占全球孕產(chǎn)婦死亡率的10%[1]，其主要致病菌是B 族鏈球菌（group B streptococcus，GBS），孕期在陰道定植的GBS，可上行感染引起絨毛膜羊膜炎、早產(chǎn)和死胎[2]，而胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）是GBS 上行感染的高危因素[3]。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后感染最重要的危險(xiǎn)因素，與其他外科手術(shù)相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率明顯高于預(yù)期[4]。2015 年WHO 發(fā)布《孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期感染的預(yù)防和治療建議》[5]指出，預(yù)防孕產(chǎn)婦感染相關(guān)疾病和死亡的最主要干預(yù)措施是使用抗菌藥物。抗菌藥物預(yù)防性使用對PROM 和剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦具有重要意義，如何安全、有效、合理使用抗菌藥物，降低圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦感染風(fēng)險(xiǎn)并合理降低醫(yī)療成本，是產(chǎn)科抗菌藥物管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

為解決上述難題，本院采用圍產(chǎn)期預(yù)防性使用抗菌藥物臨床路徑管理模式，并建立追蹤監(jiān)督機(jī)制的合理干預(yù)，成效顯著，探索出一條新道路。

1 路徑化管理實(shí)踐探索

1.1 圍產(chǎn)期預(yù)防用藥臨床路徑的制定

前期臨床藥師對產(chǎn)科抗菌藥物使用情況進(jìn)行了系統(tǒng)的點(diǎn)評和調(diào)研，針對發(fā)現(xiàn)的問題，組織了多學(xué)科參與的藥事查房，擬制定臨床路徑對其進(jìn)行管理。臨床路徑的制定以高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)/藥學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）》[6]、《胎膜早破的診斷與處理指南》[7]、《SOGC 指南： 產(chǎn)科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防（No.247）》[8]、《ACOG 指南：正常分娩中抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用（No.199）》[4]等，并擬定《圍產(chǎn)期預(yù)防用抗菌藥物指導(dǎo)意見》，對藥品選擇、用法用量、用藥時機(jī)、療程、注意事項(xiàng)等作出規(guī)定。

1.1.1 臨床路徑與產(chǎn)婦個體情況相結(jié)合 路徑將圍產(chǎn)期不同情況使用抗菌藥物進(jìn)行細(xì)分，對入住產(chǎn)科的孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前感染評估，根據(jù)其是否胎膜早破、分娩方式、GBS 感染情況等進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑（見圖1）。制定了自然分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、產(chǎn)時GBS預(yù)防、PROM 患者GBS 預(yù)防等臨床路徑流程圖 （部分見圖2、圖3），有效提高了臨床路徑的可操作性；考慮到GBS 預(yù)防的二線用藥——克林霉素的耐藥率高達(dá)66.0%[9]，臨床路徑制定時對GBS 藥敏試驗(yàn)也提出了要求，以確保臨床路徑用藥的有效性。

1.1.2 對藥品、用法及妊娠/哺乳分級等作出明確說明 針對前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)科醫(yī)生對抗菌藥物特性了解不足及妊娠/哺乳期用藥安全性評估要求，指導(dǎo)意見在循證基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院藥品目錄對藥品選擇、用法、妊娠/哺乳分級、哺乳期藥動學(xué)參數(shù)、哺乳期用藥循證依據(jù)[10]等進(jìn)行了詳細(xì)說明，規(guī)范抗菌藥物在臨床路徑中的使用。部分推薦藥品見表1。

圖1 圍產(chǎn)期臨床路徑分類

圖2 剖宮產(chǎn)術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用臨床路徑

圖3 PROM 患者GBS 預(yù)防臨床路徑

1.2 設(shè)立臨床路徑管理小組

藥學(xué)部與產(chǎn)科共同建立臨床路徑管理小組。科主任為第一責(zé)任人；護(hù)士長及一名審方藥師作為監(jiān)督員；一名產(chǎn)科醫(yī)生作為質(zhì)控員；一名臨床藥師作為管理員。“醫(yī)藥護(hù)”三師聯(lián)動進(jìn)行路徑管理。

表1 推薦剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用抗菌藥物

建立追蹤監(jiān)督機(jī)制，監(jiān)督員對于存在藥物選擇、用法用量問題的醫(yī)囑及時攔截并督促醫(yī)生修改；質(zhì)控員對出現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)生進(jìn)行二次培訓(xùn)；管理員每月抽取產(chǎn)科病歷進(jìn)行點(diǎn)評、反饋，與質(zhì)控員就存在的問題進(jìn)行討論，協(xié)商解決方案。例如，醫(yī)生提出對于GBS 感染情況不詳?shù)腜ROM 患者，《婦產(chǎn)科學(xué)》指出破膜超過12 h 即可行GBS 預(yù)防[11]，這與“指南”和臨床路徑有差異，討論后修訂了該路徑。

以路徑執(zhí)行合理率作為合理用藥考核指標(biāo)之一，納入績效考核。對連續(xù)3 個月合理率排名靠后的醫(yī)生由科主任進(jìn)行約談，探討原因，連續(xù)5 個月合理率未有明顯改善者，全院通報(bào)。

2 路徑化管理效果評估方法

2.1 資料來源

抽取產(chǎn)科2018 年3～7 月、2018 年8～12 月、2019 年1～5 月剖宮產(chǎn)術(shù)病歷分別設(shè)為干預(yù)前、中、后組，所有病歷均使用抗菌藥物，手術(shù)切口均是二級切口甲級愈合（Ⅱ/甲），術(shù)后無并發(fā)癥/感染情況出現(xiàn)，剔除了存在感染的治療性用藥患者。根據(jù)抽取的病案號統(tǒng)計(jì)患者信息，對其剖宮產(chǎn)術(shù)、GBS 預(yù)防藥物選擇、用法用量、給藥時機(jī)、療程合理性進(jìn)行重點(diǎn)評價(jià)。

2.2 合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評判依據(jù)院內(nèi)《圍產(chǎn)期預(yù)防用抗菌藥物指導(dǎo)意見》及相應(yīng)臨床路徑。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 路徑化管理結(jié)果與分析

3.1 產(chǎn)婦基本情況

3 組產(chǎn)婦年齡、孕周、手術(shù)時間、感染高危因素（PROM、臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)、基礎(chǔ)疾病等）等基本情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 路徑化管理不同階段產(chǎn)婦基本情況

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用藥合理性評價(jià)

在路徑化管理后，剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用藥選擇、用法用量、給藥時機(jī)、療程合理率都有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.203～140.317，P<0.05）。見表3。

表3 路徑化管理不同階段剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用藥合理性評價(jià)

3.3 PROM 患者GBS 預(yù)防的合理性評價(jià)

在路徑化管理后，PROM 患者GBS 預(yù)防用藥率降低了近10%，減少了很多無指征用藥；GBS 預(yù)防總體合理率提升至90%，較干預(yù)前有顯著升高（χ2=20.16，P＜0.05）。見表4。

表4 路徑化管理不同階段PROM 患者GBS 預(yù)防的合理性評價(jià)

3.4 抗菌藥物費(fèi)用評價(jià)

在路徑化管理后，抗菌藥物使用時間、住院時間、抗菌藥物時間/住院時間占比等，均顯著減少（P＜0.05），見表5。從抗菌藥物使用金額變化來看，在路徑化管理后，人均費(fèi)用大幅降低（與干預(yù)后抗菌藥物品種更換、療程縮短有關(guān)），從干預(yù)前5 個月的467.14 元/人（σ=119.5），下降至干預(yù)后5 個月的69.20元/人（σ=10.7）。見圖4。

表5 路徑化管理不同階段患者抗菌藥物療程/住院天數(shù)比較

圖4 路徑化管理不同階段產(chǎn)科人均抗菌藥物費(fèi)用變化

4 討論

本院通過多學(xué)科參與的藥事查房，“醫(yī)藥護(hù)”三師聯(lián)動，實(shí)施抗菌藥物路徑化，并建立追蹤監(jiān)督機(jī)制的管理模式，促進(jìn)圍產(chǎn)期抗菌藥物合理使用，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥互補(bǔ)。對于PROM 患者GBS 的抗菌藥物預(yù)防性使用，目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院均未納入管理，故該路徑化管理是一進(jìn)步。該路徑管理初始就考慮到了圍產(chǎn)期藥物應(yīng)用對母乳嬰兒的影響，推薦的藥物均給出了哺乳期藥動學(xué)參數(shù)，如頭孢唑林、克林霉素、青霉素G 等，其M/P 比值較低（＜1），RID小于10%，圍產(chǎn)期使用對母乳嬰兒安全性較高[12]。隨著國人母乳喂養(yǎng)意識的提升，哺乳期藥物管理逐漸被提上日程，也是圍產(chǎn)期藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)。

圍產(chǎn)期預(yù)防用抗菌藥物臨床路徑管理目前處于初步階段，路徑化管理后產(chǎn)科患者人均抗菌藥物費(fèi)用降低了85%、平均住院時間降低了0.5 天，表明該模式在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低醫(yī)療成本、縮短住院時間，成效顯著。但目前剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床路徑仍存在一定局限：關(guān)于其給藥時機(jī)，存在一些爭議[4，6]。本院醫(yī)生普遍選擇斷臍后給藥，以防止胎兒暴露于抗菌藥物。近期研究顯示，在切皮前給予抗菌藥物預(yù)防可減少切口感染及子宮內(nèi)膜炎，且不影響新生兒預(yù)后[13]。術(shù)前0.5～1 h 給藥，可保證藥物在手術(shù)切口局部組織中達(dá)到有效濃度，降低產(chǎn)婦感染風(fēng)險(xiǎn)。在今后的路徑管理中，將加強(qiáng)對醫(yī)生、孕產(chǎn)婦的宣教，進(jìn)一步推動剖宮產(chǎn)術(shù)給藥時機(jī)的合理性。

抗菌藥物路徑化管理作為一種精細(xì)化管理手段，對促進(jìn)圍產(chǎn)期抗菌藥物合理應(yīng)用可操作性高，效果顯著，應(yīng)積極推廣這種管理模式，將更多類別的藥物納入路徑化管理，真正建立圍產(chǎn)期合理用藥的長效機(jī)制。