王振山，談 震，曲國(guó)紅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院（江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院）藥學(xué)部，南京210024

我國(guó)正處于人口老齡化階段，目前老年住院患者處方重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題為潛在不適當(dāng)用藥（PIM）的臨床風(fēng)險(xiǎn)[1]。PIM 僅局限于老年人藥物處方的質(zhì)量評(píng)價(jià)，還未系統(tǒng)地關(guān)注整體治療過(guò)程中的藥物相關(guān)性問(wèn)題（MRP）。識(shí)別并解決藥物治療過(guò)程中MRP，已被證實(shí)可以改善臨床結(jié)局和減少醫(yī)療費(fèi)用[2]。本研究回顧性分析2015 年6 月～2019 年5 月本院老年住院患者M(jìn)RP，評(píng)估其疾病情況、用藥數(shù)量、住院天數(shù)等因素，探討老年住院患者M(jìn)RP 影響因素，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果提出相應(yīng)對(duì)策建議。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

本研究回顧性分析2015 年6 月～2019 年5 月本院老年住院患者病歷（含藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄）計(jì)1798 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②住院≥3d 且≤30d；③無(wú)認(rèn)知障礙，意識(shí)清楚，對(duì)答切題。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙、意識(shí)模糊者；②重癥及癌癥患者。

1.2 藥物相關(guān)性問(wèn)題定義和觀察指標(biāo)

藥物相關(guān)性問(wèn)題（MRP）是指患者在藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的、確定或可能與藥物有關(guān)的、與預(yù)期獲得的治療結(jié)果相悖的不良事件[3]。

查閱患者住院病歷和藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄，歸納其特征、患病數(shù)量、藥物數(shù)量、住院天數(shù)和付費(fèi)方式等數(shù)據(jù)；調(diào)查患者住院期間藥物治療方案以及執(zhí)行情況，采用美國(guó)醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)Hepler & Strand 分類法[3]對(duì)治療階段中存在的七大類MRP 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 研究方法

采用SPSS17.0 軟件作統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，多因素分析以Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者資料和MRP 情況

本次調(diào)研的患者年齡在60～90 歲，其均值為（69.18±5.16）歲；患者有1～9 種并發(fā)疾病，其均值在（4.25±1.98）種；患者聯(lián)合用藥有2～20 種，其均值在（9.81±4.2）種，患者5 種藥物聯(lián)用的情況高達(dá)85%以上；患者住院在3～30 d，其均值在（14.5±6.4）d。

本次調(diào)研有1798 例老年住院患者列入實(shí)驗(yàn)對(duì)象。379 例發(fā)生MRP，總發(fā)生率為21.08%；其中362例（占95.5%）出現(xiàn)在住院期間，17 例（占4.5%）在入院不久出現(xiàn)。本調(diào)研中MRP 的前三位分別為藥物不良事件197 例（占52%）、藥物治療劑量過(guò)高33 例（占8.7%）、非必要的藥物治療25 例（占6.6%）。藥物相互作用導(dǎo)致的與劑量無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)排在不良事件首位，其中抗酸類藥物、質(zhì)子泵抑制劑與鐵劑聯(lián)用共54 例，胺碘酮與地高辛聯(lián)用共32 例，阿托伐他汀片與華法林聯(lián)用共15 例。

2.2 影響藥物相關(guān)性問(wèn)題的多因素分析

本次調(diào)研顯示，在不同性別、付費(fèi)方式下，老年患者藥物相關(guān)性問(wèn)題發(fā)生情況差異不顯著，P＞0.05。不同年齡、患病數(shù)量、藥物使用數(shù)量和住院天數(shù)等，與老年患者藥物相關(guān)性問(wèn)題發(fā)生情況差異顯著，P＜0.05。將年齡、患病數(shù)量、藥物使用數(shù)量和住院天數(shù)納入Logistic 回歸分析模型，結(jié)果顯示，此4 項(xiàng)是影響藥物相關(guān)性問(wèn)題的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響藥物相關(guān)性問(wèn)題多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 老年住院患者M(jìn)RP 調(diào)查結(jié)果

老年住院患者藥物治療方案的確定、劑量選擇、給藥監(jiān)測(cè)以及用藥教育均較一般住院患者復(fù)雜。藥師可以識(shí)別老年住院患者M(jìn)RP，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同優(yōu)化藥物治療。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，老年住院患者的MRP 流行率為56%～63%，最常監(jiān)測(cè)到的MRP是藥物不良事件，預(yù)測(cè)影響因素包含年齡、用藥特征和藥物管理策略等[4]。

在本調(diào)研中，MRP 發(fā)生率為21.08%，最常識(shí)別的MRP 是藥物不良事件（占52%），年齡、患病數(shù)量、藥物使用數(shù)量和住院天數(shù)等影響因素與國(guó)外的相關(guān)研究類似。

3.2 老年住院患者M(jìn)RP 特征和歸因解釋

國(guó)際流行的MRP 分類法大致相當(dāng)，Hepler &Strand 分類法自1990 年首次定義并發(fā)展起來(lái)，適用于各類環(huán)境、文化和語(yǔ)言背景。老年住院患者是MRP 監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)對(duì)象。本調(diào)研中識(shí)別到的MRP 特征與Jinta J 等[5]研究相當(dāng)，但具有MRP（占21.08%）患者的流行率低于其研究，這種差異提示，可能存在未被識(shí)別的MRP 以及不同的住院程序。

李海菊等[6]利用卡方檢驗(yàn)和多因素邏輯回歸、回顧性分析老年住院患者潛在不適當(dāng)用藥（PIM）風(fēng)險(xiǎn)及影響因素，其中年齡、藥物使用數(shù)量可能導(dǎo)致PIM 的發(fā)生。藥物相關(guān)性問(wèn)題以處方或醫(yī)囑為核心，涉及藥物治療全過(guò)程，包含PIM。國(guó)外相關(guān)研究在使用多元邏輯回歸分析中，年齡被認(rèn)為是MRP 唯一有影響力的預(yù)測(cè)因子[5]。本調(diào)研分析得出，年齡、患病數(shù)量、藥物使用數(shù)量和住院天數(shù)均與患者出現(xiàn)MRP 相關(guān)。MRP 影響因素的差異可能為觀察病例數(shù)量和統(tǒng)計(jì)方法不同所致。

3.3 老年住院患者M(jìn)RP 監(jiān)測(cè)與預(yù)測(cè)意義

老年住院患者健康狀況極不均一,藥物整體治療過(guò)程個(gè)體差異突出。盡管已有BEERS 標(biāo)準(zhǔn)、STOPP 和START 篩查工具等指導(dǎo)用藥；但均局限評(píng)價(jià)老年人藥物處方質(zhì)量，沒有系統(tǒng)地關(guān)注整體治療過(guò)程?！吨袊?guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄（2017 版）》高風(fēng)險(xiǎn)藥物主要涉及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。本調(diào)研中常見藥物不良反應(yīng)有頭暈、跌倒等，這些癥狀一方面可因自行服用安定類藥物、胰島素劑量過(guò)高導(dǎo)致的低血糖、消化道解痙藥物的抗膽堿作用，以及日常行為能力較差不便服藥所致；另一方面可致原患疾病加重，可能導(dǎo)致骨折、長(zhǎng)期臥床、血栓，甚至死亡。

考慮到藥物治療適宜、安全、有效和依從四方面要求，對(duì)于老年住院患者的MRP 的監(jiān)測(cè)必須貫穿于整個(gè)治療期間。在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，藥師的藥學(xué)監(jiān)測(cè)與建議可以減低MRP 引起的發(fā)病率和死亡率。

3.4 老年住院患者M(jìn)RP 監(jiān)測(cè)與預(yù)測(cè)研究的不足

由于主客觀條件限制，本調(diào)研存在如下不足：①樣本采樣跨時(shí)較長(zhǎng)，藥師的專業(yè)水平導(dǎo)致某些MRP 可能未被測(cè)出；②患者的特征存在差異，研究結(jié)果不能推廣到門診和其他醫(yī)療場(chǎng)所；③某些采集數(shù)據(jù)由患者描述,主觀性較強(qiáng),可能存在一定偏差。

總之，為降低老年住院患者藥物相關(guān)性問(wèn)題發(fā)生率，藥師可以早期主動(dòng)監(jiān)測(cè)并發(fā)現(xiàn)MRP，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同優(yōu)化藥物治療管理。另外，需進(jìn)一步研究涉及不同疾病的大量患者，以確定老年住院患者M(jìn)RP 的普遍流行率和影響因素，從而制定MRP 的預(yù)防策略。